Brian Goldman...Doktorların Gizli Dili...The secret language of doctors

Ward 6 West'in hemşire istasyonunun arkasındaki küçük ve tenha bir odada, sakinler günlük ritüel olan hasta teslimi veya hasta çıkış töreni için toplanır. Bu, planlı testler, müdahaleler ve operasyonlar yapan personel ordusunun, hastaları izlemek ve ani acil durumlara müdahale etmekle görevli, nöbetçi sakinlerden oluşan bir iskelet ekibe dönüştüğü andır. Ayrıca nöbetçi olmayan sakinlerin sonunda eve gidebildiği zamandır. Ancak önce, meslektaşlarına sorumlulukları altındaki her hasta hakkında bilgi vermeleri gerekir.

Buluştukları dikdörtgen oda Bunker olarak adlandırılır. Oda, bilgisayarlar, bir yazıcı ve bir kahve makinesiyle donatılmış dört bölmeden oluşur. Bir tarafta küçük bir kanepe yatak vardır. Duvarların mavi boyası mobilya izleriyle aşınmıştır. Odanın ortasında sandalyelerle çevrili küçük bir konferans masası vardır.

Bunker, asistanların koğuş şefiyle (hastalardan sorumlu uzman veya en kıdemli doktor) bir araya gelip, grafik notları yazdıkları ve hastalar ve diğer katlarda ve diğer hastanelerde çalışan meslektaşları hakkında açıkça konuştukları yerdir. İki grup asistanla (nöbetçiler ve devredenler) dolu olan oda sıcak ve havasızdır.

"22 numaralı oda, B yatağı, 82 yaşında erkek," diyor dahiliyede birinci sınıf asistan olan Rick. "On gün önce kırık pelvisle hastaneye kaldırıldı. Ayrıca orta düzeyde Alzheimer demansı, GERD ve tip 2 diyabet hastası. OT ve PT eve gitmesinin güvenli olmadığını söylüyor. Yerleştirilmeyi bekliyor."

"Kod durumu nedir?" diye soruyor nöbetçi kıdemli asistan Sandi.

"Tam Kodlu" diye cevaplıyor Rick. "DNR'ı almaya çalıştık ama aile bunu düşündüklerini söyledi."

"Bunun üzerinde mi düşünüyorsun?" diye tekrarlıyor Sandi. "Bir Hollywood Kodu yapabilir miyiz?"

"Nöbettesiniz, bu yüzden bu sizin şovunuz," diyor Rick'in ekibindeki kıdemli asistan Raza. "Ancak aile 7/24 orada. Bence bir Slow Code çalıştırırsanız bunu bilirler."

Raza, "Ortopedi üzerine yaptığımız bir konsültasyondan haberdar olabilirsiniz," diyor. "Sağ total kalça protezinden beş gün sonra 88 yaşında bir kadın. Ameliyattan sonra ortopedi asistanı tarafından aşırı su verilmiş ve CHF'ye sokulmuş. Troponininde bir çıkıntı varmış. Ona Lasix verdik ve daha iyi hissediyor. Şu anda durumu stabil."

Sandi, "Bir FOOBA'yı daha kurtardık" diyor.

Raza, "Bu ay üçüncüsü oldu" diyor.

Rick, "Bir sonraki hastamız 24 Numaralı Oda, C Yatağı, 58 yaşında bir kadın," diyor. "Hafta sonu idrar yolu enfeksiyonunun tetiklediği tip 1 diyabet ve DKA ile hastaneye kaldırıldı. Ne yazık ki, sakrumunda bir basınç yarası oluştu. Plastik bu konuda danışmanlık yapıyor."

"Basınç ülseri mi?" diye soruyor Sandi. "58 yaşında bir şeker hastasının poposunda nasıl basınç ülseri olur?"

Raza, "O bir Beemer" diyor.

"Ne kadar büyük?" diye soruyor Sandi.

"Üç klinik ünitesi," diye yanıtlıyor Raza. "Hoyer asansörünü kullanmayı denedik ama onun için uygun değildi."

Sandi, "Korkunç bir tümöre benziyor," diyor.

"Daha da kötüleşiyor," diyor Rick. "Onu tuvalete götürmek için bir bariatrik tuvaletimiz veya tekerlekli sandalyemiz yok. Yatakta bir Code Brown vardı."

"Bunu kim temizleyecek?" diye soruyor Sandi.

Raza, "LPN'ler için Tanrı'ya şükürler olsun," diyor. Odadaki herkes gülüyor.

* * *

Az önce okuduğunuz diyalog, kısa bir tartışmaya ne kadar çok tıbbi terim sıkıştırılabileceğini göstermek için oluşturulmuştur.

82 yaşındaki adamın GERD'si var, yani gastroözofageal reflü hastalığı, daha iyi bilinen adıyla mide ekşimesi. Sakinler onu OT ve PT'ye yönlendirdi - mesleki terapi ve fizyoterapi. Bu, çatlak pelvisi olan bir hastanın kırığın eve gitmesini engelleyip engellemeyeceğini belirlemek için uygulanan standart bir prosedürdür; OT/PT değerlendirmesi ayrıca bir hastanın evde düşme olasılığının olup olmadığını ve hangi önleyici güvenlik önlemlerinin gerekli olabileceğini bulmak için de kullanılır.

Raza'nın ortopedi katındaki 88 yaşındaki hastası, ortopedi asistanı ona çok fazla intravenöz sıvı verdikten sonra CHF'ye (konjestif kalp yetmezliği) girdi. "Troponininde bir artış", kadının troponin adı verilen bir proteinin seviyesinde hafif bir artış olduğu anlamına gelir, bu da hafif bir kalp krizi geçirdiğini gösterir.

58 yaşındaki kadın, diyabetik ketoasidoz anlamına gelen DKA ile hastaneye kaldırıldı. Bu, kan dolaşımındaki hem şekerin hem de asidin tehlikeli seviyelere yükseldiği, yaşamı tehdit eden bir durumdur. "Plastik konsültasyonu", genellikle cilt ülserlerini yöneten uzman olan bir plastik cerrah tarafından görüldüğü anlamına gelir.

Ancak sakinler ayrıca bildiğim hiçbir tıp kitabında bulunmayan bir sürü kelime ve ifade kullandılar, ancak Sığınaktaki herkes tarafından anlaşıldı. Eğer o sohbete katılsaydınız, çok sıkıcı bir Fransız filmine girdiğinizi düşünebilirdiniz. Şimdi, altyazıları sağlayalım—82 yaşındaki adamla başlayalım.

•
“Yerleştirilmeyi bekliyor” ifadesi, devam eden herhangi bir tıbbi sorunu olmadığı ve eğer güvenli bir şekilde eve gidebilseydi, şimdiye kadar onu göndermiş olacağımız anlamına gelir.

•
“Kod durumu nedir?” sorusunun anlamı “Kalbi durursa CPR (kardiyopulmoner resüsitasyon) yapmamız gerekir mi?”

•
“Tam Kodlu. DNR almaya çalıştık ancak aile bunu düşündüklerini söyledi” ifadesi, ailenin kalbi durursa resüsitasyon yaptırmasını istediği anlamına geliyor. Duvardaki el yazısını göremiyorlar—kalbi durursa CPR yapmanın bir anlamı yok—ve Resüsitasyon Yapmayın emrini imzalamaya hazır değiller.

•
"Hollywood Kodu yapabilir miyiz?" ifadesi, eğer kalbi durursa onu kurtarmaya çalışıyormuş gibi görünen ama aslında kurtarmayan bir canlandırma taklidi yapacağımız anlamına geliyor.

Şimdi, asistanın ortopedi katındaki konjestif kalp yetmezliği geçiren hastadan bahsetmek için kullandığı Sandi kısaltmasına bir göz atalım. "Başka bir FOOBA'yı kurtardı" ifadesi, dahiliye ekibinin "ortopedide zar zor hayatta bulunan" başka bir hastayı kurtardığı anlamına gelir. Bu, cerrahi olarak düzeltilmesi gereken şeylere o kadar odaklandıkları için diğer hastalıkların belirtilerini görmezden gelen ortopedi cerrahlarına bir göndermedir. FOOBA, yaygın dile giren ve "tamir edilemeyecek kadar berbat" anlamına gelen askeri bir argo terim olan FUBAR'ın bir oyunudur.

Son olarak, 24 numaralı oda, C yatağında yatan 58 yaşındaki kadından bahsederken sakinlerin kullandığı argo ifadeyi inceleyelim:

•
"58 yaşında bir şeker hastasının poposunda nasıl basınç ülseri olur? - O bir Beemer" kadının kalçasında basınç ülseri olduğu anlamına gelir çünkü vücut kitle indeksi veya BMI'si yüksektir, bu onun morbid obez olduğunu söylemenin nazik bir yoludur. Başka bir deyişle, o kadar iri ki, hareket edemeyecek kadar zayıf olduğu ve hemşirelerin yatakta pozisyonunu değiştiremeyeceği kadar kilolu olduğu için çok uzun süre sırt üstü yattığı için basınç ülseri geliştirdi.

•
"Üç klinik ünitesi" hastanın 600 pound ağırlığında olduğunu söylemenin sinsi bir yoludur. Bir klinik ünitesi 200 pound ağırlığında bir ağırlığı ifade eder.

•
"Korrendoma gibi görünüyor" ifadesi korkunç veya berbat bir durumu ifade eder.

•
“Onu tuvalete götürmek için bariatrik bir tuvaletimiz veya tekerlekli sandalyemiz yok. Yatakta bir Kahverengi Kod vardı” ifadesi, o kadar büyük olduğu anlamına geliyor ki, dışkılaması gerektiğinde, özel kaldırma ekipmanı olmayan birkaç hemşire onu tuvalete veya tuvalete taşımayı veya altına bir lazımlık koymayı bile başaramadı, bu yüzden yatağında dışkıladı.

•
"LPN'ler için Tanrıya şükür" ifadesi lisanslı pratik hemşireleri ifade eder. Dışkı yokuş aşağı akar. Asistanlar, temizlemek zorunda olmadıkları için bir Code Brown'a gülebilirler.

Bu, Doktorların Gizli Dili hakkında kısa bir eğitim ve bu dilin, modern tıp kültüründe doktorların hastalara ve ailelerine nasıl baktığı hakkında ortaya koydukları.

* * *

Academic Medicine dergisinde yayınlanan bir makalede Dr. Carla Boutin-Foster ve meslektaşları, tıbbi kültürü "genellikle tıp mesleğini karakterize eden dil, düşünce süreçleri, iletişim biçimleri, gelenekler ve inançlar" olarak tanımladılar.

Tıp kültürü hakkında yazılanların çoğu, Boutin-Foster'ın "dürüstlük, empati, fedakarlık, onur ve saygı" olarak sıraladığı ideal hekimin niteliklerine odaklanır. Bu nitelikler, tıp profesyonelliğinin temel değerleri olarak kabul edilir. Doktorun beyaz önlüğü, tıp kültürünün güçlü bir simgesidir. Birçok tıp fakültesi, birinci sınıf öğrencilerine beyaz önlük ve genç doktor adaylarına olumlu kültürel değerler öğreten bir ders verilen bir Beyaz Önlük Töreni düzenler.

Ancak tıp kültürünün bir de doktorların tıbbın pek de hoş olmayan yönleriyle nasıl başa çıktıklarını yansıtan bir yanı var; yorgunluktan, uykusuzluktan, Obamacare'e duyulan hayal kırıklıklarına, ayrıca belirli tipteki hastalara, ailelere, meslektaşlarına ve sağlık çalışanlarına duyulan hayal kırıklıklarına kadar her şey.

Bu duyguları yalnızca güvendikleri meslektaşlarıyla paylaşırlar. Sizin, sevdiğiniz birinin veya karnınızdaki kanseri çıkarmak üzere olan kalp cerrahının hakkında gerçekten ne düşündüklerini bilmek için, yatağın başından uzakta gerçekleşen konuşmaları dinlemeniz gerekir.

* * *

Duyduklarınızı anlamak için biraz "tıbbi argo" öğrenmek yardımcı olur. Daha doğru bir terim , Merriam-Webster Sözlüğü tarafından "genellikle az çok gizli bir kelime dağarcığı ve belirli bir gruba özgü bir deyim" olarak tanımlanan argot'tur (telaffuzu "ar-go") . Argot'un amacı, dışarıdan dinleyen kişilerin ne hakkında konuştuğunuzu anlamasını önlemek ve meslektaşlar, takım arkadaşları veya arkadaşlar arasında bir bağ oluşturmaktır.

Argot Fransızca bir kelimedir. Dilbilimci Pierre Guiraud'ya göre, kelimenin bilinen ilk kaydı 1628'de yazılmış bir belgededir; Guiraud, argot kelimesinin o zamanlar bir grup hırsıza verilen bir isim olan les argotiers kelimesinden türediğini yazmıştır. Victor Hugo, 1862 tarihli Sefiller romanında argot'u "sefilliğin dili" olarak tanımlamıştır. Bu kitapta keşfedeceğiniz gibi, bu tanım hastanelerde çalışan asistanların ve bazen diğer sağlık personelinin deneyimleriyle örtüşmektedir.

Argo bazen bir cant veya kriptolekt olarak da adlandırılır. Hırsızlar ve diğer suçlular tarafından kullanılan gizli bir dil olan Hırsızların Cant'ı, on altıncı yüzyılın sonu ve on yedinci yüzyılın başında tiyatro ve broşürlerde popüler hale getirildi. Günümüzde argo, belirli bir meslek, hobi, spor veya çalışma alanında çalışan kişiler tarafından kullanılan gayriresmi ve oldukça uzmanlaşmış isimlendirme ve kelime dağarcığını tanımlamak için kullanılır.

Bir argo yalnızca benzersiz bir kelime dağarcığıyla değil, aynı zamanda kendi dilbilgisi ve sözdizimiyle de gelir. Bir asansörde iki doktorun tıbbi argo konuştuğunu duysaydınız, ne söylediklerini anlamakta zorluk çekebilirdiniz. Ancak muhtemelen İngilizce konuştuklarını anlayabilirdiniz. Tıbbi argo, sadece inisiyeler dışında herkesin anlayamayacağı kod sözcüklerle zenginleştirilmiş İngilizcedir.

* * *

Doktorların gizli diliyle tanışmam, 1980'de tıp fakültesinden yeni mezun olduğumda ve Toronto'daki Çocuk Hastalıkları Hastanesi'nde bir yıllık pediatri ihtisası yaptığımda gerçekleşti. İhtisas öğrencileri, aile hekimliğinden beyin cerrahisine kadar her alanda lisansüstü eğitim alan tıp fakültelerinden yeni mezun kişilerdir. Bir ara, beyin bozuklukları olan çocukları tedavi etmeyi seçmiştim ve kariyer gelişimimin "son" aşamasına geçmeden önce en az üç yıl genel pediatri eğitimi almam gerekiyordu. Ancak, altı ay içinde bu kariyer seçimini tamamen terk ettim, bunun büyük bir kısmı genç bir ihtisas öğrencisi olarak yaşadığım acılar yüzündendi.

Ortalama olarak, haftada yetmiş ila seksen saat çalıştım, hafta içi sabah 8'den akşam 6'ya kadar, ayrıca üç gecede bir gece nöbetteydim. Hafta sonu nöbetteysem, hafta boyunca 110 saate yakın bir süre çalışıyordum. Nöbette olmak, diğer asistanlar evlerine giderken benim hastanede gece kalmam anlamına geliyordu. Bu, hastalarım ve onların hastaları için gece boyunca sorumlu olduğum anlamına geliyordu. Ayrıca, koğuşuma atanan hastaları kabul etmek için gecede dört ila on kez acil servise inmem gerekiyordu.

Nöbetteki geceler yorucu ve amansızdı. Bir hasta bebekten veya çocuktan diğerine koştuğumu, hatta çiş molası için bile çok az zamanımın olduğunu hatırlıyorum. İş yoğunluğuna ek olarak, çok hasta bebekleri ve çocukları tedavi ettiğinizde, yetişkinlere tedavi ettiğinizden daha fazla kaygı hissi yaşarsınız. Bunun büyük bir kısmı, hasta çocukların kaygılı ebeveynlerle birlikte gelmesinden kaynaklanır. Sonra hafta sonları vardı. Her ay bir hafta sonu boyunca nöbetteydim. Bu, cumartesi sabahı karanlıkta ve erken işe gittiğim ve ertesi pazartesi akşamı saat altıya kadar temiz havaya çıkmadığım anlamına geliyordu.

1980'de, Sick Children Hastanesi'ndeki pediatrik kardiyoloji servisi yeni inşa edilen 4A ve 4B koğuşlarına taşındı. Tesadüfen, hastanedeki ilk ihtisas yılıma Temmuz 1980'de başladım ve ilk rotasyonum için 4B'ye atandım. Kıdemli asistanım, pediatri ve halk sağlığı alanında uzman olarak uzun ve seçkin bir kariyere sahip olan Dr. George Rutherford III'tü. Şu anda, Kaliforniya Üniversitesi, San Francisco'da Küresel Sağlık Enstitüsü'nün müdürü ve Önleyici Tıp ve Halk Sağlığı Bölümünün başkanıdır.

Stanford Üniversitesi ve Duke Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde eğitim gören Rutherford, o zamanlar dünyanın en iyi beş çocuk hastanesinden biri olarak bilinen Sick Kids'e, Amerikan eğitimini "uluslararası" deneyimle tamamlamak için gelmişti. Rutherford sadece zeki değildi, aynı zamanda dünyanın ve asistanların yollarında da bilgeydi. Ünlü tenis oyuncusu ve sekiz Grand Slam şampiyonluğu sahibi Jimmy Connors'ın üniversite takım arkadaşı olması, bana bu adama karşı bir erkek hayranlığı yaşattı.

Rutherford, hasta bir bebek veya çocuğu değerlendirmede ustaydı. Dahası, bana Sick Kids'te bir asistan olarak nasıl hayatta kalacağımı öğretmeyi kendine görev edindi. Nöbetçi olduğum ilk gecenin ardından Rutherford koğuşa geldi, bitkin halimi ve gözlerimdeki geyik farı bakışını gördü ve bana doğru ilerledi.

"Peki, Brian," dedi, güven verici bir şekilde elini omzuma koyarak, "dün gece kaç bebekle boks yaptın?" Kutu , tabut anlamında. Kaç hastayı öldürdüğümü bilmek istiyordu! Yarım saniye boyunca yüzünde mükemmel bir ifadesizlik ifadesi tuttu ve sonra geniş bir sırıtmaya dönüştü.

Tıp fakültesini bitirdiğimde, sıradan insanların bilmediği yaklaşık 20.000 teknik terim öğrenmiştim; afazi (dil anlama veya konuşma yetersizliği, felçte görülen temel bir semptom) ile zigoma (elmacık kemiği) arasında her şey. Bir hastaya boks yaptırmak bunların arasında değildi. İlk şokumu atlattıktan sonra çok sevindim. Rutherford'un laf sokmalarını esprili ve karanlık bir şekilde komik bulduğumu itiraf etmeliyim. Nöbetteki ilk gecem oldukça gergindi ve Rutherford'un box (kutu) kelimesini argoda kullanması , bu hissi yaşayan tek kişi olmadığımı gösteriyordu. Dahası, bunu kullanarak beni gizli bir kardeşliğe kabul ediyordu. Bu, çağdaşlarımın çoğu ve bizim izlerimizi takip eden on binlerce genç doktor ve diğer sağlık profesyoneli gibi, daha fazlasını öğrenmek istememe neden oldu.

Tıbbi argoya olan tutkusunu bir üst seviyeye taşıyan bir adam da Kuzey Carolina, Durham'daki Duke Üniversitesi Hastanesi'nde solunum uzmanı ve yoğun bakım doktoru olan Dr. Peter Kussin'dir. Doktor olmadan önce dilbilim ve karşılaştırmalı edebiyat alanında uzmanlaşan bir öğretmen olan Kussin, Duke Üniversitesi'nin tıbbi argo konusunda uzman asistanıdır. Kussin argoyu seviyor olmalı, çünkü onu kullanmak için çok garip bir yer seçmiş. Duke Üniversitesi, Mason-Dixon Hattı'nın oldukça güneyindedir. Argonun sınıf dışı ve çukur kültürünün bir parçası olarak kabul edildiği, düğmeli, zarif bir havaya sahiptir. Bu, New York City'de doğup büyüyen ve 1980'lerde asistanlık eğitimi için Duke'a gelmeden önce tıp fakültesine giden Kussin'i rahatsız edici bir varlık haline getirir.

Kussin, Duke Üniversitesi Hastanesi'ndeki doktorlar dinlenme odasında onu ziyaret ettiğimde, "Argo kullandığımı ve argo meraklısı olduğumu duymuş olmanız muhtemelen %70-%30 oranında bir önermedir," demişti. Bu, yüksek pencereleri ve masaları, bölmeleri ve bir dinlenme salonundan çok bir restorana benzeyen bir kapuçino barıyla dolu, mağara gibi, alışveriş merkezi büyüklüğünde bir odaydı. Her zaman yabancı olan Kussin, Güney'in derinliklerindeki meslektaşlarının giydiği gömlek ve kravatlardan kaçınıyor. Kel, buruşuk saçlı, rahat pantolonlar ve mavi bir ameliyat önlüğü gömleği giymiş olan orta yaşlı dahiliyecinin sesi sıcak, dünyayı bilen ve yaşanmış gibi geliyor.

Kussin, tıbbi argoyu yayma konusundaki ününü not ederek, "Yüzde yetmiş iltifat ve yüzde otuz çılgın adam," dedi. "New Yorklular böyledir; biz böyleyiz. Biz doğrudan insanlarız. 12 milyonluk bir şehirde böyle yaşarsınız, değil mi?"

Soru retorikti. Kussin bana nasıl modern çağın argo ustası olduğunu öğreten kişiydi. İlgi alanı 1980'lerin başında, Kussin'in o zamanlar New York şehrinde Mount Sinai Tıp Fakültesi olarak adlandırılan yerde iç hastalıkları asistanı olduğu dönemde başladı. Hastanenin Yukarı, Aşağı hissi vardı. Dindar Yahudiler tarafından kullanılan bir giriş Beşinci Cadde'deydi; diğeri—Doğu Harlem sakinleri tarafından kullanılan—Madison Caddesi'ndeydi. Tıp öğrencileri ve orada eğitim gören asistanlar hastalar kadar heterojendi. Kussin, tıbbi argonun diğer stajyerler arasında nasıl paylaşıldığını hatırladı.

"Tıp öğrencilerinin vizitlerde konuşmalarına izin verilmiyordu," dedi. "Biz inisiye edilmedik, ancak aramızda jargonu öğrenmek ve sonra onu dinlemek ve sonra özel olarak kendi aramızda kullanmak büyük bir ödüldü."

FLK gibi bir jargon, bir zamanlar "komik görünümlü çocuk" anlamına geliyordu, Trisomy 21 veya Down sendromu gibi genetik veya doğuştan gelen bir anomalinin görünür yüz özellikleriyle doğan bir bebek veya çocuk için kod. Kussin, Mount Sinai Tıp Fakültesi'ndeki pediatri bölüm başkanının, bir çocuğun hastane kayıtlarına FLK harflerini asla yazmaması konusunda uyardığını hatırladığını, çünkü terimin aşağılayıcı ve aşağılayıcı olduğunu söyledi. Kussin'in o dersle ilgili en çok hatırladığı şey, kendisi ve genç meslektaşlarının bunu görmezden gelmeleriydi.

"Kimse buna dikkat etmeyecekti," dedi Kussin. "Notlarımız, teslimlerimiz, iletişimimiz -birbirimizle konuşma şeklimiz- argo ile doluydu. Tamamen politik olarak yanlıştı -kültürel ve sosyoekonomik olarak duyarsızdı- ve güzeldi."

Bunu güzel kılan şey, dedi, argonun bir hasta hakkında çok sayıda açıklayıcı bilgiyi sıkıca bir araya getirebilme biçimiydi. Kussin, "Daha kesin bir şekilde iletişim kurmanın daha önemli olduğu bir dönemdi," dedi. "Devir teslimlerinden bahsettiğimizde, özlü tıbbi argo ile yapılan bir devir teslimden daha iyi bir şey yoktu. Karaciğer sirozu olan obez bir hastaya Sarı Denizaltı demekten daha iyi bir şey yoktur. Çok fazla çalışma gerektirirler ve ekibin birçok şeyin üstesinden gelmesi gerekir. Arkadaşlarınızdan biriyle asansörde durup, 'Evet, bu Sarı Denizaltı'yı aldım,' dediğinizde, kişi otomatik olarak ne hakkında konuştuğunuzu, sorunların ne olduğunu ve bundan dolayı ruh halinizin ne olduğunu bilir."

Rutherford'un bana ve Kussin'in birçok kişiye öğrettiği şey, tıbbın gizli müfredatı olarak adlandırılan bir şeydir. Gizli müfredat ifadesi, Philip Jackson'ın 1968 tarihli Life in Classrooms adlı kitabından gelir . Jackson, ilkokul sınıflarındaki öğrencilerin davranışlarını gözlemledi. Öğrencilerin sınıfta sadece akademik bilgileri değil, işbirliği yapma, hem sınıf arkadaşlarına hem de öğretmenlerine bağlılık gösterme ve nazik olma gibi sosyal kavramları da öğrendiklerini ve işlediklerini ve bu özelliklerin okulu bitirmek için elzem olduğunu buldu.

Daha sonra, 1970'te, o zamanlar Massachusetts, Cambridge'deki Massachusetts Teknoloji Enstitüsü'nde Enstitü İlişkileri dekanı olan Benson Snyder, Gizli Müfredat başlıklı bir kitap yazdı . Snyder, bu kitapta, öğrenci kaygısına yol açan ve öğrencilerin bağımsız düşünme girişimlerini engelleyen karmaşık bir dizi açıklanmamış veya gizli akademik ve sosyal norm ve beklentiyi ayrıntılı olarak ele aldı. Bu maddeleri gizli olarak etiketledi çünkü bunlar ders kılavuzlarında ve ders kitaplarında belirtilmemişti, ancak öğrenciler tarafından bir dersi geçmek ve kampüste başarılı olmak için gerekli oldukları yaygın olarak biliniyordu.

Basitçe söylemek gerekirse, gizli müfredat öğretmenlerin öğrettikleri ile öğrencilerin öğrendikleri arasındaki boşluktur. Bir doktor olmak için eğitim almaya gelince, gizli kalmış çok fazla müfredat olduğu ortaya çıkıyor.

Minnesota, Rochester'daki Mayo Clinic'te Profesyonellik ve Etik Programı direktörü olan Dr. Frederic Hafferty, tıpta gizli müfredatı tanımlayan ilk akademisyen olarak kabul edilir. "Gizli Müfredat, Yapısal Kopukluklar ve Yeni Profesyonellerin Sosyalleşmesi" başlıklı bir kitap bölümünde Hafferty ve ortak yazar Janet Hafler, tıptaki gizli müfredatın "resmi ve gayriresmi eğitim uygulamaları aracılığıyla iletilen ancak açıkça kabul edilmeyen kültürel gelenekleri" ifade ettiğini yazar.

Tıbbi sosyoloji ve davranış bilimleri alanında geçmişi olan bir yabancı olan Hafferty, tüm kariyerini tıp öğrencilerinin ve asistanların nasıl hekim olmayı öğrendiklerini inceleyerek geçirdi. Kariyerine 1980'lerde, tıp fakültelerinin öğrencilere tıp etiğinin yeni ortaya çıkan alanı hakkında eğitim vermeye başladığı dönemde başladı. Bir gün, konuşmacıların kürsüye çıkıp öğrenciler için daha fazla etik eğitimi talep ettiği bir konferansa gitti.

"Sadece seyirciler arasında oturdum ve bunun çılgınlık olduğunu düşündüm," diye hatırlıyor Hafferty. "Onlara on sekiz ders verebilirsiniz ancak tıp eğitimi ortamında bu şeylerin bilmeniz gereken diğer tüm bu şeylerle karşılaştırıldığında aslında o kadar da önemli olmadığını söyleyen başka bir sürü şey oluyor."

Örneğin doktorların sağlık profesyonelleri arasındaki hiyerarşide nerede yer aldığını bilmek gibi.

"Tıp fakültelerinde MD'lerin en iyiler olduğunu ve diğer herkesin aptal olduğunu resmen öğreten bir ders bilmiyorum," diyor Hafferty. "MD'lerin en zekiler olduğunu söyleyen hiçbir ders kataloğuna giremem." Ancak doktorlar öyle olduklarını düşünmeyi öğrenirler.

Ayrıca uzmanlara aile hekimlerinden daha akıllı olduklarını öğreten bir kurs da yok. Dahiliyecileri cerrahların sadece yapıp düşünmediklerini düşünmeleri için eğiten bir seminer de yok, tıpkı cerrahlara dahiliyecilerin tam tersini düşünmelerini öğreten bir kitap da olmadığı gibi.

Doktorların Gizli Dili kitabında öğreneceğiniz gibi , bu durum tıp kültürünün dokusuna işlenmiştir.

Hafferty, birçok doktorun sahip olduğu acımasızca rekabetçi çizgiyi öğrenmek istiyorsanız, o zaman doktorların gizli dilinde ustalaşmanın şart olduğunu söylüyor: "Kimsenin kitaplara koymaya cesaret edemeyeceği her türlü şey var. Kitaplara koyarsanız, öfke olur. Peki, öğrettiğinizi resmen duyuramadığınızda bunu nasıl öğretirsiniz? Yollarından biri de argodur."

Bir tıp kitabı veya bir hastanenin resmi web sitesindeki bir sayfa bana ortopedi servisinin hastaların kalça ve dizlerini değiştirmek için gittiği yer olduğunu söyleyebilir. Ancak bana, bazı asistanların söylediği gibi, ortopedi servisinin bazen "diyabetli hastaların ölmek için gittiği yer" olarak anıldığını söylemez. FOOBA kısaltması temelde aynı şeyi söyler; sadece daha hızlı ve daha verimli.

Bu bilgi bilinmeye değer mi? Hafferty'nin iddia ettiği gibi, FOOBA gibi terimler doğruysa, tıp uygulayıcıları için paha biçilmezdir. Eğer nöbetçi bir dahiliyeci veya asistansanız, FOOBA size ortopedi katından sıkıntıda olan bir hastayı görmek için bir çağrı aldığınızda yürümemenizi, koşmanızı söyler. Ve belki de, bir hasta veya hastanın sevdiği biriyseniz, FOOBA hakkında bilgi sahibi olmak size başka bir hastane bulmanızı söyler.

1998 yılında “Müfredat Reformunun Ötesinde: Tıbbın Gizli Müfredatıyla Yüzleşmek” başlıklı bir makalede Hafferty, gizli müfredatın sınıfta değil, “resmi olarak belirlenmiş öğrenme ortamlarının dışında: asansörde, koridorda, dinlenme salonunda, kafeteryada veya nöbetçi odasında” öğrenciden öğrenciye ve asistandan asistana aktarıldığını yazmıştır.

Sığınak, tıp öğrencilerinin, asistanların ve ilgili doktorlarının hastalarını tartışmak için bir araya geldiği yeri tanımlamanın ilgi çekici bir yoludur. Dr. Abraham Verghese, devrim öncesi Etiyopya'da ve yetersiz finanse edilen bir New York City hastanesinde geçen ve New York Times'ın en çok satan tıp kitabı olan Cutting for Stone adlı romanın yazarı ve tanınmış bir hekimdir. 2008 tarihli New England Journal of Medicine makalesinde, "Kültür Şoku - Hasta İkon Olarak, İkon Hasta Olarak" adlı makalede Verghese, ekip odasından "parlayan monitörlerle dolu rahat bir sığınak" olarak bahsetmiştir. Makalesinde, genç öğrencilerini Sığınağı terk etmeye ve yatağın başında daha fazla zaman geçirmeye teşvik etmiştir.

Sığınak aynı zamanda çok daha karanlık bir anlama da sahiptir. Yirminci yüzyıla ait kültürel bir gönderme olarak bu ifade, Berlin'deki Reich Şansölyeliği yakınlarındaki Üçüncü Reich'ın son karargahı olarak hizmet veren yeraltı hava saldırısı sığınağı Führerbunker'ı anımsatmaktadır. Sığınak ayrıca, Adolf Hitler'i canlandırmasıyla Emmy ödülü kazanan Anthony Hopkins'in başrol oynadığı, Üçüncü Reich'ın son günlerini konu alan 1981 yapımı bir CBS televizyon filminin de adıdır. Bu bağlamda, sığınak kuşatma altındaki bir sığınaktır. Bunker kelimesinin hunker kelimesiyle kafiyeli olması , yani "hunkers down" (aşağıya doğru çömelmek) olması bir tesadüf olabilir veya olmayabilir.

Hastane tıbbı dünyasında Bunker, hekimlerin güç topladığı ve hastalar ve ailelerinin kuşatması altında soluklandığı bir yerdir. Hekimlerin, özellikle genç olanların, savaş halinde olduğunu ima eder. Benzetmeyi genişletmek gerekirse, İkinci Dünya Savaşı sırasında Naziler gizli mesajları şifrelemek ve şifresini çözmek için Enigma makinesini kullanmışlardır. Benzer şekilde, sakinler "mesajlarını" sıradan insanların meraklı kulaklarından uzak tutmak için şifrelerler.

" Sığınak Dr. Peter Kussin, "Bundan nefret ediyorum" diyor. "Ben buna ayrıca 'nükleer santral kontrol odası' diyorum. Bunker, sakinlerin yatak başına gitmekten kaçınmak için geri çekildikleri yerdir. Bana göre, sakinlerin hemşirelerden, hasta temasından ve kötü haber duymaktan kaçınmak için gittikleri yerdir. Bu yüzden bana göre aşağılayıcı bir şey."

Dahiliyede birinci sınıf asistanı, yeni yetişen bir geriatrist ve tıp dünyasında karşılaşabileceğiniz en düşünceli genç beyinlerden biri olan Dr. Nathan Stall, Bunker'ın kapalı kapıları ardında olup bitenler ile personelin hastalar ve aileleriyle etkileşime girdiğinde olanlar arasında büyük bir kopukluk olduğunu söylüyor. "Orada konuşulanların, dilin ve hastaların arkasından yapılan şakaların bir dinamiği var."

Taburcu edilmek —hastaneden taburcu edilmenin aksine— bir hastanın öldüğünü söylemenin rahat ve ters bir yoludur. Stall bunu ilk duyduğu zamanı hatırlıyor. "Saf bir tıp öğrencisiydim," diye hatırlıyor. "Hatta teslim veya sabah raporunun ne olduğunu bile bilmiyordum. Asistan hafifçe kıkırdadı ve 'Biliyor musun, bu gece birini taburcu ettik ve bugün ikisini de eve taburcu edeceğiz,' dedi. Adama döndüm ve 'Ne taburcu edildi?' diye sordum. Ve gökyüzünü işaret etti."

Taburcu olmak ölüm için kullanılan birçok eufemizmden sadece biridir. Cennete taburcu olmak , on yedinci kata (sadece on altı katlı bir hastanenin) yatırılmak ve ayakta tedavi patoloji kliniğine sevk edilmek (patoloji otopsi yapılan yerdir) sadece üç örnektir. Tıbbi personel karanlık konularda şakalar yapmayı sever. Bir doktorun diğerine ölmekte olan bir hastanın "gidiş salonunda" olduğunu söylemesi alışılmadık bir durum değildir. Ayrıca yaygın kısaltmalar üzerine yapılan kelime oyunlarını da severiz. Çoğu sıradan insan ICU'nun yoğun bakım ünitesi anlamına geldiğini bilir. Hastane koridorlarında, koğuşlarda ölen bir hastanın ECU'ya transfer edildiğini duymak alışılmadık bir durum değildir; ECU argoda "ebedi bakım ünitesi" anlamına gelir.

"Bunda karanlık bir şekilde komik bir şey vardı," diyor Stall. "Biliyorsunuz, çok fazla kahkaha var ve hastalar hakkında sıklıkla çok fazla uygunsuz yorum yapılıyor. Dahiliye mesleğinin tamamını kötülemek istemiyorum ama beni takım tıbbı ve dahiliye konusunda gerçekten çok rahatsız eden şeye değiniyor."

Stall genç ve idealist olabilir, ancak aynı zamanda haklıdır. Modern tıp kültüründe hem genç ve yükselen şifacılar hem de akıl hocaları tarafından kullanılan argoda yansıyan karanlık ve oldukça rahatsız edici bir şey vardır. Duygusuz veya ahlaksız insanlardan bahsetmiyoruz. Otuz yılı aşkın süredir tıp pratiği yapmama rağmen, hala doktorların ve diğer sağlık profesyonellerinin gezegendeki en etik temellere sahip insanlar arasında olduğuna ikna oldum.

Yine de, bakım mesleğindeki genç erkekler ve kadınlar neden böyle bir dil icat edip kullansınlar? Bu soruyu Hamilton, Ontario'daki McMaster Üniversitesi'nin ünlü Michael G. DeGroote Tıp Fakültesi'nde lisansüstü eğitim alan olağanüstü bir grup asistana yönelttim. McMaster, gezegendeki en hümanist tıp fakültelerinden biridir. Ve yine de, orada bile, genç doktorlar tıbbi argo öğrenir ve ustalaşırlar.

McMaster'da solunum uzmanı olmak için eğitim alan beşinci sınıf asistanı Dr. Nooreen Popat, CBC Radio One'da sunduğum White Coat, Black Art programında bana, doktorların tıbbi argo kullandıklarını kabul etmelerini sağlamanın "suçlu bir sırrı itiraf etmek gibi" olduğunu söyledi. "Hepimiz bunların aşina olduğumuz terimler olduğunu kabul ediyoruz. Hiçbirimiz bunların hepsinin uygun olduğunu düşünmüyoruz, ancak hepsini kullanıyoruz."

McMaster Üniversitesi'nde aile hekimliği ihtisasını tamamlamak üzereyken kendisiyle Beyaz Önlük, Siyah Sanat adlı programda konuştuğum Clarissa Burke , "Bu terimleri meslektaşlarımız arasında kullandığımızda, bir vaka hakkında nasıl hissettiğimizi gerçekten ifade etmenin bir yolu oluyor. Meslektaşlarınızdan hemen hemen anında bir sempati duyarsınız çünkü hepimiz daha önce bu durumlarla karşılaştık. Meslektaşlarımızla birlikteyken, ne hissettiklerini anında anlarız. Bu tür terimleri kullanmakla ilgili anında bir yoldaşlık duygusu oluşur çünkü hepimiz o kişinin ne ifade ettiğini anlarız." diyor.

Yoldaşlık, doktorların tıbbi argo öğrenmesinin kesinlikle bir nedenidir; her gün çalıştığımız insan trajedilerini paylaşmamıza ve işlememize yardımcı olur. Örneğin, cerrahların hastanın karnını açıp, kanserle dolu olduğunu görüp hemen kapattıkları bir operasyonu ifade etmek için kullandıkları "peek-and-shriek" ifadesini ele alalım . Argo tekerleme, koridorda cerrahi bekleme alanına doğru uzun ve yalnız yürüyüşleri için onları güçlendirmeye yardımcı olur; burada, umut verici bir şey duymak için toplanan sevdiklerine olabilecek en kötü haberi verirler.

Sakinler ayrıca, lisansüstü stajyerler olarak karşılaştıkları acımasız saatler hakkında akranlarına şikayette bulunmak için argo kullanırlar. Geçmişte, bazı uzmanlık alanlarındaki (örneğin, beyin cerrahisi) sakinlerin haftada 100 saate kadar ve üst üste otuz altı saate kadar çalışmaları bekleniyordu. Uykusuz sakinler tarafından yapılan tıbbi hatalar hakkındaki endişeler, sakinlerin çalışma programlarında kesintilere yol açtı. Yetkililer, sakinlere daha fazla uyku süresi verme sürecine "görev saati" adını veriyorlar; bu jargon, sakinleri anında alaycı bir argo terimi icat etmeye teşvik etti.

"Bulundukları şey çok klasikti: DOMA—'izin günü, kıçım,'" diyor Kussin. "Aslında izin günü olmayan izin günleri oluyor çünkü hastaneden öğlene kadar çıkamıyorlar ve ertesi gün geri dönmeleri gerekiyor, bu yüzden beş saat izinleri oluyor."

Bazen argonun amacı, meslektaşlarına bir hasta hakkında dostça bir uyarıda bulunmaktır. Bir cerrahi asistanı bana, HIV'li bir hastayı ameliyat ederken, ameliyathanedeki herkese virüse maruz kalmamak için uygun önlemleri alabilmeleri için önceden haber vermenin nazik bir davranış olduğunu söyledi; bu, sersemlemiş ama hala uyanık olabilecek bir hastanın kolayca duyabileceği bir mesafede olabilir. "Ameliyathaneye girip yıkandıktan sonra, 'çift eldiven' veya 'çak beşlik ' diyerek içeri girerim, " diyor asistan.

İki çift eldiven giymek, cerrahların HIV'li hastalara ameliyat yaparken kazara maruz kalmayı önlemek için aldıkları bir önlemdir. "High five", hi-V'deki gibi HIV'i temsil eden akıllıca bir argodur.

Peter Kussin tıbbi jargonu başka bir sebepten ötürü sever: kelimelere ve harflere olan sevgisini klinik tıp dünyasına taşır. Örneğin, Yellow Submarine "çok zengin ve dilsel"dir, diyor Kussin büyük bir sırıtışla. "Suyun altında ve bir nevi batıyor. Ayrıca The Beatles'ın şarkısına bir gönderme. Zekâ içeriyor."

Ancak zaman değişti. Listelediğim nazik nedenler, tıbbi argonun günümüzde neden geliştiğini açıklamıyor. Diğer, daha uğursuz faktörler rol oynuyor. Günümüz argolarının çoğu, sağlık çalışanlarının gizlemediği bir küçümsemeyle karşıladığı giderek artan sayıdaki hastaya yöneliktir: yaşlılar, özellikle de bunama hastaları; CPR yapmanın boşuna olduğunu düşündüğümüzde Reanimasyon Yapmayın formunu imzalamayı reddedenler; morbid obez olanlar; akıl sağlığı ve madde bağımlılığı sorunları olanlar; kendi sağlıkları veya sevdiklerinin sağlığı konusunda aşırı kaygı duyanlar; ve toplumun ekonomik ve sosyal kenarlarından gelenler. Doktorlar, bu hasta tiplerinin her biri için aşağılayıcı argo terimler icat ettiler. Yaşlı hastalara FTD denir; bu, "ölme başarısızlığı" anlamına gelir. Obez hastalara balina denir. Sınırda kişilik bozukluğu olan kişilere yutkunanlar denir çünkü bazen mutfak gereçleri ve çivi gibi nesneleri yutarlar. Başka bakım alabilecekleri bir yer olmadığı için sık sık acil servise gelen kişilere sık uçan yolcu denir.

The Secret Language of Doctors kitabında okuyacağınız argo, hasta ve sıkıntılı hastaları kötü niyetli stereotiplere indirgiyor. Bu hastaların sayısının artmasına rağmen, Kuzey Amerika'daki en iyi tıp fakülteleri, doktorların onlara karşı duyduğu tam bir aşağılama duygusunu ortaya koyan argo kullanarak bu tür hastaları tanımlayan sınıf sınıf doktor yetiştirmeye devam ediyor.

Bu hastaları pek sevmiyoruz ve birbirimizi daha da az seviyoruz. Bunker'da kusulan zehrin çoğu meslektaşlarımız için saklanıyor. Sağlık profesyonellerinden oluşan bir ekip olmamız gerekiyor, ancak çılgınca rekabetçi ve hatta bazen acımasız rakipler gibi davranıyoruz.

"Tıp eğitimi oldukça rekabetçidir ve tarihsel olarak bireysel mükemmelliğe odaklanmıştır ve mutlaka ekip oluşturmaya odaklanmamıştır. Birçok doktor için her insanın kendi başına çalıştığı bir iş yeri olmuştur," diyor Kuzey Carolina, Durham'daki Duke Üniversitesi Tıp Merkezi'nin anesteziyoloji bölümünde anesteziyoloji ve kritik bakım tıbbı profesörü olan Dr. Katherine Grichnik. Duke Tıp Fakültesi'nde sürekli tıp eğitimi için yardımcı dekan olarak Grichnik, doktorlar arasında profesyonelliğin evriminde bir düşünce lideridir.

"Hepimiz A tipi kişilikleriz," diyor. "Hayatımız boyunca gideceğimiz yere ulaşmak için mücadele ettik. Her zaman bir sınavdan diğerine, bir başarıdan diğerine geçtik. Sonra, aniden başardığınız veya başardığınızı düşündüğünüz yerdesiniz. Bir işte, bir uzmanlık alanında veya bir uygulamada olduğunuzda, başarmaya nasıl devam edersiniz? Eh, artık sınav puanlarına bağlı değil. Daha çok kendimi nasıl daha iyi hale getirebilirim? Bu, farklı doktorlar tarafından farklı şekilde tanımlanabilir. Neyse ki çoğu kişi için temel sorun, hasta bakımını iyileştirmeye devam etmek ve akranlarından daha iyi sonuçlar elde etmek için çabalamakla ilgilidir.

"Elbette, politik ve ücretlendirme faktörleri de devreye girebilir. Açıkça, kendini geliştirmenin uygun yolları vardır. Ve uygunsuz yollar da vardır."

Grichnik meslektaşlarına şüphe duyma ayrıcalığını tanıyor. Oturduğum yerden hastane koridorlarında sessiz bir öfke devam ediyor, doktorların işleri, hastaları ve birbirleri hakkında hissettikleri giderek artan bir hayal kırıklığı. Duyma eşiğinin hemen altında, alçak perdeden bir uğultu—meslektaşlarımı rahatsız etmeye ve tedirgin etmeye yetiyor, nedenini bilmeseler bile. Ve tıp fakültelerinin ve asistanlık programlarının genç doktorlara tıbbi argonun profesyonel olmadığını ve ortadan kaldırılması gerektiğini öğretmek için gösterdiği tüm çabalara rağmen doktorların gizli dili gelişiyor. Suçluluk duygusu veren bir zevk gibi yaşamaya devam ediyor.

Siz veya sevdiğiniz biri hastaneye girdiyse veya girmek üzereyse, Doktorların Gizli Dili perdeyi aralayarak tıbbın en karanlık modern sırlarından bazılarını ortaya çıkarır. Fazla kilolu annenizin ortopedi cerrahı obez hastalara saygı duyuyor mu? Kalp uzmanınız pratisyen hekiminize saygı duyuyor mu yoksa onun yetersiz olduğunu mu düşünüyor? Babanız yaşamasına mı yoksa ölmesine mi yardımcı olmak için bir eğitim hastanesine mi naklediliyor? Bu kitap size bu ve kelimelerle ifade etmekten çekindiğiniz (birine sormaktan bile çekindiğiniz) diğer önemli sorular hakkında içgörüler sunacak; hem sizin hem de size bakan doktorların ve diğer sağlık çalışanlarının refahı için önemli olan içgörüler.

* * *

Tıbbi sosyolog Fred Hafferty'nin istediği tek şey, doktorların ve diğer sağlık çalışanlarının gardlarını indirdiklerinde ne söylediklerini ilk ağızdan duymaktır. Hafferty, "Gizli müfredat hakkında konuşulan bir odada olmak istiyorum," diyor, "kimsenin beni tanımadığı bir odada."

Son otuz yıldır o odadayım. George Rutherford, asistan olduğumda beni tıbbi argo ile tanıştırdı. 60.000'den fazla hastayı tedavi etmiş bir kariyer acil servis doktoru olarak, asistanlar, öğrenciler ve güvendiğim meslektaşlarım tarafından söylenen şifreli sözcükleri duydum ve bu sözcüklerin söylendiği tutumları deneyimledim. Ve şimdi tıp kültürü hakkında öğrendiklerimi size açıklıyorum.

Doktorların Gizli Dili, tıbbi argo için bir şehir sözlüğü değildir . İnternette bu tür birçok gayriresmî terim koleksiyonu bulunabilir. Böyle bir sözlük sunmak, tüm doktorların her zaman argo konuştuğunu ima etmektir. Bu tür terimleri asla kullanmayan birçok meslektaşımla tanıştım. Daha da önemlisi, bana göre, sorun argo değil, tıbbi kültürü neyin rahatsız ettiği ve neyin düzeltilmesi gerektiği hakkında çok şey ortaya koyan sembolik dildir.

Birçok hastanenin tipik veya özellikle tıbbi kültürün kritik yönleri hakkında açıklayıcı olan argoyu seçtim. Misyonum, modern sağlık bakımına ilişkin en içteki düşüncelerimizi, tutumlarımızı ve duygularımızı daha iyi anlamanız için sizi Bunker'ın içine götürmek.

Her bölüm sizi hastanenin farklı bir bölümüne götürüyor: Acil Servis'ten Doğumhane ve Doğum katına ve psikiyatri servisinden yoğun bakım ünitesine. Hatta bu tür yerlerdeki tıbbi kültürü öğrenmek için hapishaneleri ve cezaevlerini bile ziyaret ettim.

Kitabı araştırırken yüzlerce doktor, asistan, hemşire, sağlık görevlisi ve öğrenciyle görüştüm. Bazı durumlarda kimliklerini korudum. Hikayelerini bu kitapta anlatmama izin verdikleri için hepsine minnettarım.

Dahiliye, yoğun bakım, cerrahi, doğum ve jinekoloji, anesteziyoloji, hemşirelik ve paramedikal alanlarında tanınmış uzmanlarla röportajlar yaptım. Ayrıca tıbbi etik ve tıbbi profesyonellik alanında önde gelen düşünürlerden bazılarıyla da röportajlar yaptım ve tıbbi jargon hakkında ne düşündüklerini ve bunu nasıl ortadan kaldırmayı önerdiklerini öğrendim. Ve dünyanın en iyi ve en parlak tıp sosyologlarından bazılarının uzmanlığından yararlandım; özellikle de gizli müfredatı ortaya çıkaranların.

White Coat, Black Art için yaptığım röportajlardan geliyor . Şovda yayınlanan röportajlardan alınan alıntılar bu şekilde kabul ediliyor. Kitapta kullanılan ancak programda yayınlanmayan röportajların bölümleri kabul edilmiyor. Bazı durumlarda, başlangıçta kitap için kaynak materyal olarak planlanan röportajları gerçekleştirdim ve daha sonra bu röportajların bölümlerini şovda kullandım. Tekrar ediyorum, bu gibi durumlarda, White Coat, Black Art röportajın orijinal kaynağı olarak kabul edilmiyor.

Hasta gizliliğini korumak için, tanımlayıcı ayrıntılar sınırlandırılmış veya değiştirilmiştir. Bazı durumlarda, hasta hikayeleri kompozittir. İlk kitabım— The Night Shift: Real Life in the Heart of the ER —yirmi beş yıldan fazla süredir çalıştığım Toronto'daki Mount Sinai Hastanesi'nin acil servisinde tipik bir gece vardiyasını tasvir ediyordu. The Secret Language of Doctors, Mount Sinai Hastanesi'nde olup bitenlerle ilgili değil, Kuzey Amerika'daki hastanelerde olup bitenlerle ilgilidir.

Bu kitabı okuyan biri olarak, doktorunuzun sizdeki sorunlar, kişiliğiniz ve hatta hastaneden canlı çıkma şansınız hakkında gerçekten ne düşündüğünü öğrenebilirsiniz. The Secret Language of Doctors, aynı zamanda, hastalık ve yaralanmalarla boğuşan hastaları kurtarmak için çalışırken kişisel ve mesleki engellerle ve şeytanlarla savaşan doktorların sıra dışı hikayeleriyle dolu bir kitaptır. Hikayelerin çoğu sizi güldürecek. Bazıları ağlatacak. Diğerleri sizi kızdıracak. Nasıl hissederseniz hissedin, bir dahaki sefere kendinizi bir grup doktorla bir hastane asansöründe bulduğunuzda, kulaklarınız dikilmiş olacak.

Ama önce sizleri Harvard mezunu doktorla tanıştırayım; bu doktorun yazdığı devasa roman, nesiller boyu genç doktorlara tıp jargonunu tanıtmış ve bu jargonu konuşmanın havalı olmasını sağlamıştır.

2. Argo ustası

Modern tıbbi argo söz konusu olduğunda, Before Shem ve After Shem vardır. Shem, psikiyatrist ve gişe rekorları kıran roman The House of God'ın yazarı Dr. Stephen Bergman'ın takma adı olan Samuel Shem'i ifade eder . Bu roman milyonlarca okuyucuyu ve nesiller boyu doktorları o zamanlar ve şimdi asistanların ve stajyerlerin ortak dili olan argo ile tanıştırmıştır. Bergman'a Slangmeister diyorum çünkü 1978'de hicivli romanıyla sahneye çıkana kadar tıbbi argo hakkında çok az şey yayınlanmıştı.

Tanrı Evi, halka hastane hayatının karanlık yüzünün ilk içeriden bakışını sunarak, o zamanlar tıp stajyerlerine uygulanan tacizi, tacizi ve psikolojik hasarı ortaya koydu ve halkı ve nesiller boyu doktorları (özellikle genç olanları) sarsıcı derecede yeni bir tıbbi argo ile tanıştırdı. Bergman bunu yaparken modern tıp kültürünü temellerinden sarstı.

The House of God'dan çıkan en önemli argo şüphesiz GOMER terimidir; "acil servisten çık" ifadesinin kısaltmasıdır. Bergman kitabında GOMER'i "karmaşık ama ilham vermeyen ve tedavi edilemez rahatsızlıklarla" sık sık hastaneye kaldırılan bir hasta olarak tanımlıyor. The House of God'ın yayınlanmasından bu yana mezun olan ve GOMER'i bu bağlamda duymamış bir doktor olması pek olası değildir.

Ve bunun nereden geldiği çok daha fazlası var. Turf , romanda sıkça geçen bir fiildir; bir hastayı farklı bir departmana veya ekibe sevk etmek için herhangi bir bahane bulmaya atıfta bulunur. Bir hastayı cilalamak , çimlendirmeye çalışmadan önce susuzluk gibi tıbbi sorunları çözmek anlamına gelir. Bounced, çimlendirilmiş bir hastanın ilk başta onu çimlendiren departmana veya ekibe geri gönderilmesi için kullanılan argo bir kelimedir. Turf ve bounce , Kuzey Amerika'daki hastanelerde her gün kullanılır; çalıştığım hastanedeki asistanların bunları her zaman kullandığını duyuyorum.

Bergman bu terimleri tanıtmakla kalmadı, aynı zamanda modern tıbbi argo terimlerin tedarikçisi ve katalizörü olarak da hareket etti. Nesiller boyu doktorlar Bergman'ın çalışmalarından etkilendi ve bilgilendirildi - bazıları enfekte olduklarını söyleyebilir. Kitabının yayınlanmasından bu yana icat edilen terimlerin çoğunun kökleri orijinal argo terimlerine dayanır.

Bergman'ı Ekim 2012'de Boston'ın on bir kilometre batısındaki on üç köyün pitoresk bir patchwork'ü olan Newton, Massachusetts'teki evinde ziyaret etmem, argo tarihinin arkeolojik bir kazısına çıkmak gibiydi. Bergman ve ortağı Janet Surrey, eski bir taş çitle çevrili ve önünde daha da eski, boğumlu bir ağaç bulunan dağınık bir tuğla binada yaşıyorlar. Arka kapıdan devasa beyaz bir mutfağa girdim ve Bergman'ı büyük dikdörtgen bir masanın yanında durmuş, bir greyfurtu iştahla soyup yerken buldum.

Bergman elimi güçlü bir şekilde sıktı. Tanıtım fotoğraflarından biraz daha yaşlı görünüyordu; sanki hayatının yedinci on yılının sonuna yaklaşırken zayıflamış gibiydi. Kot pantolon ve kömür grisi, yuvarlak yakalı bir tişörtle rahat görünüyordu. Üst kısmındaki saçlarının neredeyse tamamını kaybetmişti. Yanlarda uzun saçları ve düzgünce kesilmiş bir sakalı vardı; ikisi de neredeyse beyazdı. Bergman'ın ifadesi nazik ve huzurluydu. Kendi teninin içinde rahat görünüyordu.

"İyi bir ajansın var mı!" diye bağırdı Bergman, el sıkıştığımız anda. Yıllar boyunca berbat ajanları olduğunu söyledi. Kanıt olarak, çok sayıda yayıncının Richard Marek/Putnam yayınlamadan önce Tanrı Evi'ni reddettiğini söyledi . Belirsiz bir başlangıca rağmen, kitap o zamandan beri sürekli olarak basıldı.

Tanrı Evi'ni ilk kez tıp fakültesinin son yılında, 1979'da , yayımlanmasından sadece bir yıl sonra duydum . Kıdemli asistanım George Rutherford III, Sick Children Hastanesi'nin kardiyoloji katındaki ilk nöbet gecemde kaç hastayı "kutuladığımı" sorduğunda yıl 1980'di, Tanrı Evi'nin yayımlanmasından sadece iki yıl sonraydı. Rutherford kitabın adını söyledi ve bu da onu okumamı istememe neden oldu. Bu arada, giderek daha fazla asistan arkadaşım kitabı okuyor ve alıntılar yapmaya başlıyordu.

Greyfurtunu bitirdikten sonra, Yahudi olarak doğmuş ama şimdi Budist olan Bergman beni arka kapıdan bahçeye ve arkada eski iki katlı bir araba evine giden bir yola götürdü. Beni dar bir ahşap merdivenden büyük bir çatı katına çıkardı, orada ofisi vardı. Büyük dikdörtgen bir masaya oturdu; arkasında raflar kitaplarla doluydu.

Perdenin ardındaki meşhur adamla tanışıyormuşum gibi hissettim. Büyücü'nün huzurundaydım: Tıbbi Sözcüklerin Büyük ve Kudretli Doktoru. Ona birçok şey sordum ama en çok bilmek istediğim, Tanrı Evi'nde kullandığı canlı argoyu nereden edindiğiydi . Tıp fakültesinde ve stajyerlikte ona kaç kelime öğretildi? Sonuçta, nesiller boyu stajyer ve asistanlar Tanrı Evi'ni okuyup, turfing ve bouncing gibi argoyu Bergman'dan öğrendiyse, Bergman da hastane koğuşlarında duyduğu argoyu büyük ölçüde aynı şekilde ödünç almış olmalı. Bergman'ın cevabı şaşırtıcıydı.

"Aslında bunların hiçbiri tıp öğrencisiyken bana öğretilmedi sanırım," dedi. Ancak 1973-74'te Boston'daki Beth Israel Hastanesi'nde stajına başladığında "GOMER kullanılıyordu. Bunu ben icat etmedim. Dişi olan GOMERE'yi (okunuşu "go-mare") ben icat ettim. Ya romandaki diğerlerinin çoğunu ben yazarken icat ettim ya da bazı adamlarla şakalaşarak yaptım. Şimdi hangisinin hangisi olduğunu hatırlayamıyorum ama buff and turf , sanırım bu bir tür grup halinde evrimleşti. Zıplamayı düşündüğümden eminim . Mesele şu ki, bu dile sahip olmak bir şey. Bunu kodladım. Daha da ileri götürdüm."

* * *

Bergman yeni ortaya çıkan gizli bir dili alıp onu her zamankinden daha derin ve daha geniş hale getirdi. The House of God'a kadar, tıbbi argo veya geldiği tıp kültürü hakkında neredeyse hiçbir şey yayınlanmamıştı.

American Speech dergisinde yayınlanan Philip C. Kolin'in bir makalesiydi. Kolin, Amerikalı yazar, şair ve şu anda Sanat ve Edebiyat Fakültesi'nde Üniversite Seçkin Profesörü ve Hattiesburg'daki Güney Mississippi Üniversitesi'nde İngilizce profesörüdür. "Hemşireliğin Dili" başlıklı bir makalede Kolin, televizyonda yayınlanan Medical Center , Marcus Welby, MD ve M*A*S*H gibi tıbbi dramaların giderek artan sayısının "izleyici kitlesi tarafından heyecanla karşılandığını" belirtti. Tıp dünyasına yabancı olan Kolin, dilde son derece uzmanlaşmış bilgilerin etkili bir şekilde iletilmesinden daha fazlası olduğunu fark eden ilk kişi oldu. Hemşirelerin hastalarla konuşurken onurlu bir dil kullandığını ancak meslektaşlar arası sohbetlerde daha az dikkatli olduklarını belirtti. Kolin, hastane önlüğünün bazen "maymun ceketi" olarak adlandırıldığını ve "avize sendromunun" bir stetoskopun cilt üzerindeki soğukluğundan irkilen bir hastanın tavana doğru sıçrama eğilimini ifade ettiğini yazdı.

Eğitim sırasında bu ifadenin bir varyasyonunu duyduğumu hatırlıyorum. Buna "avize işareti" diyorduk. Birden fazla uzman veya asistan jinekolog bana bir doktorun bir kadına pelvik inflamatuar hastalığı (PID) teşhisi koyabileceğini, kadının serviksinin dokunmaya karşı hassas ve dolayısıyla iltihaplı olduğunu göstererek öğretmişti. Açıkladığı gibi, bir serviksin hassas olup olmadığını belirlemenin yolu, yağlanmış bir eldiven giymek ve kadının serviksini bir yandan diğer yana sallamaktır. Bu bulgunun resmi adı servikal hareket hassasiyetidir. Argo ifade o zamanlar beni ürpertmişti ve hala da ürpertiyor.

Kolin'in makalesinde, alkol bağımlılığı olan hastalara alkiler deniyordu. Uyuşturucu bağımlılığı olanlar ise reklam olarak etiketleniyordu. Hemşireler, manik depresyon (şimdi bipolar duygudurum bozukluğu olarak adlandırılıyor) hastalarına manikler ve şizofreni hastalarına da şiz diyorlardı. Genellikle, psikiyatrik bozukluklar nedeniyle ajite olan hastaları duvarlardan sekerek giden hastalar olarak tanımlıyorlardı; bu tür hastalar, ajitasyonu geçene kadar sessiz bir odaya veya QR'ye yerleştiriliyordu. Bu tür argo terimler bana, o zamanlar psikiyatri dışı sağlık çalışanlarının, tıpkı bizim bugün olduğumuz gibi, duygusal olarak rahatsız hastalar tarafından şaşkınlığa uğratıldığını ve tehdit edildiğini söylüyor. Değişen tek şey, bu tür terimleri kullanmanın artık politik olarak doğru kabul edilmemesi.

Kolin ayrıca o zamanlar elektrik şoku tedavisi (EST) olarak adlandırılan şey için bir takma ad buldu. Şöyle yazdı: "Doktorları sıklıkla olduğu gibi bir EST 'elektrik şoku tedavisi' istediğinde, hemşirelik personeli bir hastaya elektrik vereceklerini söylüyor." Günümüzde EST, elektrokonvülsif terapi (ECT) olarak bilinmektedir. Terapötik fayda için anestezi altındaki bir hastada nöbet başlatan bir psikiyatrik tedavidir. Bazıları tarafından tartışmalı olarak görülse de ECT, antidepresanlara ve diğer terapilere yanıt vermeyen şiddetli depresyonun yanı sıra mani ve katatoni için geçerli bir tedavi olarak kabul edilmektedir.

zap etmek için argo olarak kullanılmasıyla ilgili beni şaşırtan şey, daha geniş kültürel bağlamıdır. Ken Kesey'in One Flew Over the Cuckoo's Nest adlı romanı —Oregon'daki bir psikiyatri hastanesinde geçen ve ECT alan hastaların grafiksel olarak rahatsız edici tasvirlerini içeren—o zamana kadar on bir yıldır ortalıktaydı ve hatta bir Broadway oyununa uyarlanmıştı. Kolin'in makalesinin yayınlanmasından sadece iki yıl sonra, romanın Akademi Ödülü kazanan bir film versiyonu yayınlandı.

American Speech dergisinde yayınlandı , kamuya scrub nurse ve scrub room gibi ifadeler sundu . Ancak Barkley ayrıca bazı özellikle hoş olmayan terimleri de yakaladı. Barkley, "Erkeklerin egemen olduğu bir mesleğe giren bir kadın hekim," diye yazdı, "bir tavuk-hekimdir ve birçok zihinde böyle bir şey yapmak şizofreni teriminden türetilen [ Şizofren ] , günlük dilde kullanılan deli kelimesiyle hemen hemen aynı anlama gelir."

Dorothy House, 1938 tarihli "Hospital Lingo" adlı makalesinde, yine American Speech'te yayımlanan tıp stajyerleri arasında bir hiyerarşi tanımlayan ilk kişilerden biriydi. Her ikisi de bir hastanede okuyan tıp fakültesi mezunu olmalarına rağmen, asistanların deneyim nedeniyle stajyerlerden daha üst sırada yer aldığını yazmıştı. Genellikle stajyerler ev adamı olarak bilinirdi. En yeni stajyerin "rutin laboratuvar testlerine atanabileceğini ve yavru veya genç olarak adlandırılabileceğini" yazmıştı. Bugün, biz onlara scut köpekleri diyoruz - scut işi, asistanların kendilerinden aşağıda gördükleri bitmek bilmeyen evrak işleri ve diğer görevlere atıfta bulunuyor.

House, kritik derecede hasta ve ölüme yakın olan hastaların DL veya tehlike listesi adı verilen bir şeyde olduğunu yazmıştı. DL'nin, işleri gizli tutmayı veya bir beyzbol takımının engelliler listesine atıfta bulunmayı ifade ettiğini duydum, ancak tıbbi çevrelerde DL'nin bu şekilde kullanıldığını hiç duymadım.

Peter Hukill ve James Jackson, 1961 tarihli bir makalede argo, argo veya deyim olarak adlandırdıkları "kapsamlı, gayriresmi bir dil" hakkında yazdılar. Çoğu teknikti. Elektrokardiyogram, EKG veya EKG olarak kısaltıldı, intravenöz, IV olarak kısaltıldı ve morfin sülfat, MS olarak kısaltıldı. Akciğerci, amfizem veya tüberküloz gibi kronik akciğer hastalığı olan bir hastaydı ve felççi , felç geçiren bir hastaydı. Hukill ve James, terminal kelimesinin ölüme yaklaşan bir hastayı tanımlamak için kullanıldığını, ancak günümüzde sıradan insanların ne anlama geldiğini bildiği için modası geçmiş olduğunu yazdı. Ancak jargon terimi olan pre-terminal -pre-terminal kanser gibi- hala yaygın olarak kullanılmaktadır.

Hukill ve James iki tane aşağılayıcı argo örneği gösterdi. Sol alanda, sağlık profesyonelleri tarafından hala kullanılan bir ifade olan, yönünü kaybetmiş veya gerçeklikle bağını kaybetmiş bir hasta için argo vardı. Listedeki en şaşırtıcı argo parçası , yazarların "sürekli olarak birden fazla semptomdan şikayet eden, bunların çoğu ya hayali ya da psişik kökenli olan; şikayetleri hastalığıyla orantısız olan bir hasta" olarak tanımladığı crock'tur. Tıp öğrencisi olduğumdan beri hastaların crocks olarak tanımlandığını duyuyorum.

Ancak bunlar sporadik örneklerdi. Bergman'ın romanında ve Kolin'in akademik yazılarında yansıtılan tıbbi argonun yaygınlaşması için, modern tıp kültüründe bazı toptan değişimlerin gerçekleşmesi gerekiyordu.

İkinci Dünya Savaşı'ndan sonraki dönem sağlık hizmetlerine inanılmaz dönüşümler getirdi. Cerrahlar ilk başarılı kalp, akciğer ve karaciğer nakillerini gerçekleştirdiler. Kızamık ve kızamıkçık aşıları geliştirildi. Doğum kontrol hapları ve rahim içi araç cinsel özgürlük dönemini başlattı. 1964'te ABD Cerrah Genel Sekreteri sigara içmeyi ilk olarak akciğer kanseri, amfizem ve kalp hastalığıyla ilişkilendirdi.

Ancak yeni tıbbi keşiflerin yarattığı hayranlık ve hayret duygusunun ortasında, tıp kültürünün hemen altında büyüyen bir kuşkuculuk filizleniyordu. Bulantı önleyici ve yatıştırıcı bir ilaç olan Talidomid, 1950'lerin sonlarında uyku hapı olarak piyasaya sürüldü; doktorlar sabah bulantıları için hamile kadınlara reçete etmeye başladılar. İlaç, çok sayıda felaketle sonuçlanan doğum kusuru raporunun ardından piyasadan çekildi. Talidomid mağdurlarının savunucuları, ilacın dünya çapında 10.000'den fazla bebeği etkilediğini söylüyor. Kanada, talidomid'i eczane raflarından kaldıran dünyadaki son ülke olma gibi şüpheli bir ayrıcalığa sahip.

İlaç Amerika Birleşik Devletleri'nde kullanım için hiçbir zaman onaylanmadı. Ancak, yirmi altı bilinen Amerikalı talidomid kurbanı var. Gıda ve İlaç Dairesi, talidomid'i Amerikan eczane raflarından uzak tuttuğu için övülse de, diğer ülkelerdeki deneyim daha katı düzenleyici standartlara yol açtı. Bu bölümün kalıcı mirası, farmasötik ilaçların ve diğer "modern tıbbın harikalarının" büyük zararlar verme kapasitesini vurgulamasıydı; bu, sonraki on yıllarda tekrar tekrar tekrarlanacak bir dersti.

1960'lar ve 70'ler sağlık sistemine de çalkantılı değişiklikler getirdi. Kanada 1966'da evrensel sağlık hizmetini başlattı ve sağlık hizmeti 60'larda Amerika Birleşik Devletleri'nde en hızlı büyüyen sektör haline geldi. Doktorlar kendilerini çoğunlukla hastalarının sağlıklarını iyileştiren ve koruyan kişiler olarak görmekten, muayenehanelerini bir işletme gibi yönetmeye geçtiler. Göreceğiniz gibi, bu gelişmeler 1980'lerde tıbbi argoyu geliştiren koşullardan bazılarını hayata geçirdi.

60'larda Amerika Birleşik Devletleri, sivil haklar hareketi, Vietnam Savaşı, Başkan John F. Kennedy, kardeşi Robert F. Kennedy ve sivil haklar lideri Dr. Martin Luther King'in suikastları ve Başkan Richard Nixon'ın 1974'te istifa etmesine yol açan Watergate skandalı gibi şiddetli bir siyasi dönem yaşadı. Bergman, o dönemde reşit olan öğrenci neslinin bir üyesiydi. Protestoların adaletsizliği düzeltme gücü olduğuna inanıyorlardı. Protestoları Vietnam Savaşı'nın sona ermesine ve sivil haklar yasalarının oluşturulmasına yardımcı oldu.

Temmuz 1973'te, o zamanlar Harvard Tıp Fakültesi'nden yeni mezun olan 29 yaşındaki Stephen Bergman, Boston'daki o zamanki adıyla Beth Israel Hastanesi'nde stajına başladı. Beş yıl sonra, Samuel Shem takma adıyla yazan Bergman, Beth Israel'deki deneyimini The House of God'ın temeli olarak kullandı.

Kitap gişe rekorları kırdı. The House of God iki milyondan fazla kopya sattı ve otuz dilde yayınlandı. Ünlü İngiliz tıp dergisi The Lancet, The House of God'ı yirminci yüzyılın en önemli iki Amerikan tıp romanından biri olarak adlandırdı .

Roman, Dr. Roy Basch'ın, Beth Israel Hastanesi'nin (bugün Beth Israel Deaconess Medical Center olarak bilinir) yerini tutan House of God'daki staj yılını konu alıyor. Bergman gibi Basch da ilk gününde üzerine yığılan sorumluluklara ve uzun saatlere tamamen hazırlıksız bir şekilde gelir. The Fat Man adında akıllı bir kıdemli asistan, bir anti-kahraman, onunla arkadaş olur.

Şişman Adam, Basch'a hastalarını hayatta tutmayı ve stajda hayatta kalmayı, hastane ve genel olarak sistem tarafından belirlenen sözde iyi hasta bakımı kurallarına kasıtlı olarak uymayarak öğretir. Bunun yerine ona kitap boyunca ortaya çıkan on üç yıkıcı yasayı izlemesini öğretir. Benim favorim 3 Numaralı Yasadır: "Kalp durması durumunda, ilk prosedür kendi nabzınızı ölçmektir." Kalp durması , kalp durması için kullanılan tıbbi bir tabirdir; hastanın klinik olarak öldüğü ve acilen canlandırma önlemlerine ihtiyacı olduğu anlamına gelir; kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR), solunum tüpü takılması, kalbe defibrilasyon veya şok verilmesi ve kalp ritmini normalleştirmek ve kan basıncını yükseltmek için ilaçlar verilmesi.

Günümüzde buna kod diyoruz - kalp durması için neredeyse evrensel bir tanımlama olan Mavi Kod'un kısaltması. Nöbetçi asistanlar tutuklama çağrı cihazları taşıyor; bir hasta kalp durması halinde bulunduğunda, bir sağlık çalışanı veya yoldan geçen biri büyük kırmızı bir düğmeye basıyor (hastanın yatağının yakınındaki duvarda ve hasta banyolarında bulunur) ve bu düğme otomatik olarak kalp durması ekibini çağırıyor. Nöbetçi asistanlar ne yapıyorlarsa bırakıp hastanın yatağının yanına koşuyorlar. (Yarım kilometre boyunca geniş Sunnybrook Sağlık Bilimleri Merkezi kompleksinde koştuğumu, altıncı kata çıkan bir merdiveni tırmandığımı ve nefes nefese yatağın başına vardığımı hatırlıyorum - sadece hastanın kendisinin hemşire çağrı düğmesi olduğunu düşünerek tutuklama düğmesine bastığını bulmak için!)

Bergman'ın kitabını 1980 civarında okuduğumda, birçok kalp durmasına katılmış ve bazen hastanın yatağının başına o kadar paniklemiş bir şekilde ulaşmıştım ki, hangi ilaçları sipariş edeceğimi ve kalbe şok verirken hangi voltajı kullanacağımı hatırlamıyordum. Şişman Adam'ın tavsiyesini dinledim ve sıklıkla parmağım kendi nabzımın üzerindeyken hastanın yatağının başına koştum.

Bergman'ın kitabındaki mürekkep kurur kurumaz, Kuzey Amerika'daki asistanlar ve stajyerler kendi yasalarını icat etmeye başladılar. O sıralarda, bir asistanın bana komplocu bir gülümsemeyle, Şişman Adam'ın yasalarından birinin pediatri için oldukça şok edici bir uyarlamasını anlattığını hatırlıyorum: "Bir Down'ı öldüremezsin," demişti. Bu, Tanrı Evi'nin Birinci Yasası'ndan doğrudan çalınmıştı : "GOMER'ler ölmez." Trizomi 21 olarak da bilinen Down sendromu, 21. kromozomun üçüncü bir kopyasının tamamının veya bir kısmının varlığından kaynaklanır. İlk tanımlayanlardan biri olan İngiliz doktor John Langdon Down'ın adını taşıyan Down sendromu, belirgin yüz özellikleriyle tanınır. Kısa boy ve azalmış bilişsel yeteneklerle ilişkilidir. Ayrıca görme ve işitme bozukluklarına, doğuştan kalp hastalığına, az çalışan tiroid bezine ve bazı kanser türlerine neden olabilir. GOMER'ler gibi, Down sendromlu bazı çocuklar birçok tıbbi sorun yaşar ve sık sık hastaneye yatırılmaları gerekir.

Sakinin söylediği şey, doktor ne yaparsa yapsın, bu çocukların hastalanmaya devam ettiği ancak hayatta kalmaya devam ettiği ve sonra tekrar hastalandığıydı. Bunu, Down sendromlu çocukların dayanıklılığına yönelik gönülsüz bir hayranlık ifadesi olarak algıladım.

Bu korkunç ifadeyi bugün benim gibi siz de şok edici bulabilirsiniz. Adil olmak gerekirse, asistanın bunu 1980'de kullandığını hatırlamanız gerekir. Doktorun çok uzun zaman önce söylenen bu sözleri bir kitapta tekrar duyduğunda irkileceğini düşünüyorum. Ama konu bu değil. Asistan, sanki beni tıbbi yaşamın gerçekleriyle tanıştıran Şişman Adam'ı taklit ediyormuş gibi, kelimeleri söylerken gülümsedi. Ve Down sendromlu çocuklardan bu şekilde bahsedildiğini duyduğumda ne kadar şaşırmış ve rahatsız olmuş olsam da, ne kadar iğrenç olsa da, bu şakaya dahil edildiğim için mutlu olduğumu itiraf etmeliyim.

* * *

O çocuk asistanıyla yaptığım sohbete benzer sohbetler o zamandan beri Kuzey Amerika'da ve dünyanın dört bir yanında hastane asansörlerinde, sığınaklarda, nöbet odalarında ve hemşire istasyonlarında yaşandı. Şişman Adamlar ve hatta belki de Şişman Kadınlar, Stephen Bergman'ın Tanrı Evi'nde ortaya koyduğu kuralları ve argo sözcükleri tekrar ediyorlardı ve kendilerine ait birçok şey uyduruyorlardı. Newsweek , 1999'da Tanrı Evi'ni "doktor olma konusunda okunması gereken roman " olarak listeledi .

Tanrı Evi birkaç nedenden ötürü çok etkili olmuştur. Bergman'ın harika bir kitap yazdığı gerçeğini göz ardı edemeyiz. Dil konusunda bir kulağı ve doktorların konuşma biçimini yazma yeteneği vardı ve hala var. Bergman'ın o dönemdeki modern tıp kültürüne ilişkin görüşleri—stajyer ve asistanların zorbalığa uğraması ve bunama hastası zayıf yaşlılara sunulan tıbbi bakımın boşunalığı dahil—gerçek veya en azından makul geliyordu. Stajyer ve asistanlar kendilerini Roy Basch veya Şişman Adam olarak görebiliyorlardı.

Bergman kitabını yazmadan on yıllar önce, stajyerler ve asistanlar acımasız programlarla, uyku yoksunluğuyla ve duygusal tacizle mücadele ediyordu. The House of God'ı özel kılan şey, Bergman'ın sistemin hasta olduğunu ve stajyerler ile asistanların ona karşı çıkmasının sorun olmadığını kesin bir şekilde söyleyen ilk kişi olmasıydı.

Bergman, Basch ve stajyer arkadaşlarının umutsuzluk dolu kurgusal hastaneleriyle başa çıkmalarına yardımcı olan gizli bir dil icat etti. Bunu yaparken, o gizli dilin gerçek dünyadaki hastanelerdeki günlük konuşmalarda kullanımını doğruladı. Gizli bir el sıkışmada olduğu gibi, Bergman stajyerleri ve asistanları özel bir kulübe katılmaya davet etti. Ve katıldılar.

The House of God'ın yayınlanmasının üzerinden otuz beş yıldan fazla zaman geçti . The Secret Language of Doctors'ı araştırırken düzinelerce asistan, görevli hekim ve cerrah, hemşire ve sağlık görevlisiyle görüştüm. Bugün bile Stephen Bergman tarafından kodlanan argo, hepsi tarafından kullanılıyor veya en azından biliniyor.

"Her tıp öğrencisi bunu okumalı," diyor Vancouver'daki St. Paul Hastanesi'nde dokuz yıllık acil tıp uzmanı olan Dr. Todd Raine. "Tıbbın ne olması gerektiğine dair bir örnek olarak değil, yine de hala çok doğru olduğunu düşündüğüm yönleri var. Bunlardan bazıları -örneğin 'İnsan olarak mümkün olduğunca az şey yap'- günümüzde çok doğru, [bu zamanlarda] yapmak zorunda olmadığımız birçok şeyi denetliyoruz. Çoğumuz kuralları, en azından ne olduklarını bilerek, sayılarla olmasa bile, alıntılayabiliriz."

Dr. Christian Jones, 2007'den 2012'ye kadar Kansas City, Kansas'taki Kansas Üniversitesi Tıp Merkezi'nde genel cerrahi ihtisası yaptı ve son yılında baş ihtisas yaptı. Kimse Tanrı'nın Evi'nin bir ders kitabı veya gerçek olduğunu iddia etmiyor, ancak eğlenceli ve özellikle ihtisas sırasında göreceğiniz bıkkınlık hakkında size çok şey öğretiyor," dedi Jones. "Bu, birçok insanın kabul ettiği bir şey olmasa da, kesinlikle var. Ve ben kişisel olarak, ihtisasınıza başladığınızda şok olmaktansa, bir kitaptan ilk karşılaşmayı elde etmekte bir sorun görmüyorum."

Modern sağlık hizmetlerinin durumu hakkında bilgi veren şey, tıp meraklılarının gizli dili benimsemekle kalmayıp onu ne kadar da güzelleştirdikleridir. Dr. Christopher Kinsella, scrubsisreal.com adresinde blog yazan, St. Louis, Missouri'deki Saint Louis Üniversitesi Hastanesi'nde genel cerrahi asistanıdır. Çalıştığı yerde hastaları farklı bir departmana veya takıma göndermiyorlar; lateral pas yapıyorlar . Bilmeyenler için, lateral , lateral pas anlamına gelir; bu terim Amerikan ve Kanada futbolu ile ragbi oyunlarında kullanılır. Top taşıyıcısı (genellikle ama her zaman değil) topu öne değil, yanındaki veya arkasındaki bir takım arkadaşına atar.

"Diyelim ki ilgilendiğim ve artık benim için ilgi çekici olmayan bir hasta var," diyor Kinsella. "Ameliyata ihtiyaçları yok ama hasta. Hastanın hastanede olması gerekiyor, birisi tarafından bakılması gerekiyor ama bir cerrah tarafından bakılması gerekmiyor. Bu yüzden başka bir koğuşa nakletmeyi deneyebiliriz."

Futbolda olduğu gibi, bir hasta lateral'i, tedaviye yanıt vermeyen bir hastaya yardım etmek için aklına gelen her şeyi yapmış bir doktor tarafından denenebilir. Bazen, zor bir hastayı doktorun listesinden çıkarmak için yapılır. Kinsella, "Bu topla koşmayı bıraktım," diyor. "Bunu başka birine göndermem gerek. Artık topla koşabilirler."

Veritabanları tıbbi argoyu oluşturan argo sözcükler ve ifadelerle doludur. Robert Coombs, Sangeeta Chopra, Debra Schenk ve Elaine Yutan tarafından 1993'te Social Science & Medicine dergisinde yayınlanan bir makalede, "sosyolinguistik yaklaşım" olarak tanımlanan bir yaklaşım kullanılmış ve tıbbi personel ve hastane hayatıyla ilgili yayınlardan derlenen 300'den fazla argo terimden oluşan etkileyici bir liste oluşturulmuştur. Ne yazık ki yazarlar tarafından ortaya çıkarılan en büyük argo gövdesi, özellikle zor olarak kabul edilen hastalar için son derece aşağılayıcı açıklamalardan oluşmaktadır.

Makalede kurbağa "sorunlu ve talepkar bir hasta" olarak tanımlanıyor. Geveze "aşırı konuşan hasta". Trol "boyun ağrısı olan; yaşlı, güçsüz ve bazen idrarını tutamayan hasta". La Dame aux Camélias'taki Alexandre Dumas kahramanının sevgilisinin kollarında tüberkülozdan dramatik bir şekilde ölmesinden esinlenerek adını alan Camille "kronik olarak ölmek üzere olan ve bunu çok sesli bir şekilde dile getiren hasta".

Sağlık profesyonelleri kısaltmalar icat etmeyi severler: Tip 2 diyabet şu şekilde kısaltılır: DM2, konjestif kalp yetmezliği CHF'ye, gastroözofageal reflü hastalığı GERD'ye ve benzeri. Coombs ve ortak yazarları, kısaltmalar yaratma konusundaki eğlenceli arzunun argoya taşındığını keşfettiler. Makalede COP "huysuz yaşlı hasta"nın kısaltması, HOWDY "hipertansif obez beyaz diyabetli yahoo"nun kısaltması ve DIAL "herhangi bir dilde aptal"ın kısaltması olarak tanımlanıyor. Coombs ve meslektaşları 1993'te "Sınıfta öğretilmeyen veya ders kitaplarında kaydedilmeyen gayri resmi tıbbi dil, klinik ortamlarda daha az dinamik değildir" diye yazmışlardı.

Temmuz 2011'de, kendisini "hemşireler için önde gelen yaşam tarzı dergisi" olarak tanıtan Scrubs , hemşirelerin kullandığı En İyi 47 argo terimi ve terimlerin önerilen kullanımlarını yayınladı. Listenin başında: "pain in the ass"ın kısaltması olan PITA. Listenin ikinci sırasında "broke all to shit"in kısaltması olan BATS var.

Bütün bu tıbbi jargon, Tanrı Evi'nin bunları kabul edilebilir, hatta arzu edilir kılması nedeniyle var.

Duke Üniversitesi Hastanesi Tıp Merkezi'nden Dr. Katherine Grichnik de dahil olmak üzere tıbbi argo eleştirmenleri bile Stephen Bergman'ın oynadığı öncü rolü kabul ediyor. Grichnik, " Tanrı'nın Evi, biraz tıbbi kültür ortaya koyan esprili, ilginç, şaşırtıcı bir kitaptı" diyor. "Ancak aynı zamanda, açıkça yanlış olan birkaç klişeyi yaydığını düşünüyorum. Tıp öğrencileri bunu okuduklarında, aniden ölçü ayarlanıyor. Tıp böyledir. Hepimizin böyle davranması ve hareket etmesi gerekir ve bu doğru değil."

* * *

Bergman neden gizli bir dil icat etti ve yaydı? "Çaresizliğin mükemmel fırtınasındaydık," dedi. "Çaresizler argo icat ediyor çünkü başka ne yapacaksın? Biraz gülmek ve bunun üstesinden gelmek zorundasın." Bu kulağa doğru geliyor—özellikle Victor Hugo'nun argoyu "sefilliğin dili" olarak tanımlamasına geri dönerseniz.

Bergman'ın Beth Israel Hastanesi'ndeki stajı, düşük ücretli bir kölelik biçimine dönüşmüştü. Haftada 100 saat çalışıyordu ve her iki gecede bir nöbet tutuyordu, bu da iş dışında bir hayatı olmadığı anlamına geliyordu. "Hasta yükü çok fazlaydı. Yaptığımız her şeyle inanılmaz derecede yalnızdık. Ve saatler korkunç olduğu için cehennem gibi yorgunduk."

Ama hikayenin tamamı bu olamaz. Sonuçta, bugün asistanların çalışma saatleri o kadar acımasız değil, ancak tıbbi jargon yaşamaya devam ediyor.

Belki de terazinin kefesini değiştiren kıdemli hekimlerin psikolojik taciziydi - Bergman'ın Beth Israel'de deneyimlediğini söylediği bir şey. Bergman bunu, görevli hekimlerin stajyerler ve asistanlar üzerinde egemenlik kurduğu hastane tıbbının katı hiyerarşik yapısına bağladı. Bergman, "Tüm tıp öğrencileri, asistanlar ve diğer alt kademedekiler gibi ben de birçok kez aşağılandım," dedi.

Ancak The House of God'ın Roy Basch'ının aksine, Bergman'ın kendisine hastanede kendisi gibi sakinlerin—hastalarından bahsetmiyorum bile—insanlık dışı muamele gördüğü bir hastanede hayatta kalmayı öğretecek kimsesi yoktu. "Kimsemiz yoktu," dedi Bergman. "Gerçekten Şişman Adam diye bir şey yoktu. Bir adamımız olduğunu ben uydurdum."

Bergman, bir adamdan çok uzakta, altında görev yaptığı baş asistanın bir dalkavuk olduğunu hatırladı. "Baş asistan tam bir pislikti. Aklında tek bir şey vardı, o da baş asistanı, diğer öğretim görevlilerini ve kıdemli personeli yabancılaştıracak hiçbir şey yapmamak, böylece Beth Israel Hastanesi'nde bir iş bulup Sudbury'deki [Boston yakınlarındaki lüks bir yerleşim yeri] at çiftliğini satın almak."

Tanrı'nın Evi'nde bulunan argo , tıbbi terminolojiye biraz espri katmayı kabul edilebilir hale getirerek onay getirdi. Dahası, Kussin, Bergman'ın kitabının, Duke'taki tutucu meslektaşlarının evrensel hoşnutsuzluğuna maruz kalmadan, 1980'lerde kendisi bir argo ustası olmak için ihtiyaç duyduğu kapağı sağladığını söyledi. Kussin, "Benim dönemimdeki tüm insanlar argo kullandığı ve argo konuştuğu için, benim çok da anormal olmadığımı bilmek güzel," dedi.

Bununla birlikte, çok az kişi Kussin kadar onu canlı tutmaya çalışmıştır. Dahiliyeci, doktorların birbirleriyle gayriresmi olarak konuşmak için kullandıkları dil hakkında konuşmalar yaparak Amerika Birleşik Devletleri'ni baştan başa dolaşmıştır. Bergman dahiliye ihtisasını tamamlamış ve psikiyatrist olmasaydı, Kussin modern argo ustası olarak onun rakibi olurdu.

Kussin gibi ben de günümüzde argo kullanımının, uzun zaman önce edebiyat ve şiirin yerini neredeyse tamamen bilime vermiş olan tıp dünyasına biraz nükte ve kelime oyunu katma özlemi olarak görüyorum; bu durum tıp dünyasına büyük zarar veriyor.

* * *

Tanrı Evi'nin yasaları Bergman'ın akıl hocalarının ve benim öğrettiğim yerleşik tıp kültürüne aykırıydı. Bergman'ın (takma adı Shem'di) 2012'de The Atlantic'te yayınlanan bir makalesine göre , kitabı tıp kurumunu ayağa kaldırdı. Bergman, "İftiraya uğradım ve sevilmedim," diye yazmıştı. "Kitap tıp fakültesi dekanları tarafından sansürlendi ve sık sık okullarında konuşmama izin vermediler. Ancak bunların hiçbiri beni gerçekten rahatsız etmedi. Yaptığım tek şeyin tıp eğitimi hakkında gerçeği söylemek olduğu anlayışından emindim."

Bergman, stajyer olarak Harvard'ın ünlü eğitim hastanelerinden birinde iç hastalıkları kültürünü özümsedi ve bunu kitabında ele aldı. Ancak o sadece oradan geçiyordu. Stajının ardından Bergman, Massachusetts, Belmont'taki McLean Hastanesi'nde psikiyatri ihtisası yaptı. 2005'te tıp fakültesinden emekli olup tam zamanlı yazarlığa başlayana kadar Bergman, bağımlılık bozukluğu olan hastalara ilgi duyan psikiyatri alanında özel bir muayenehane açtı ve Harvard Tıp Fakültesi'nde psikiyatri profesörüydü.

The House of God'da tasvir ettiği tıp dünyasının bazı kesimlerinden gelen derin aşağılanma hissini kişisel olarak hiç deneyimlemediğini söylüyor . Bana, "Yaptığım şeyin gerçek ve ustaca olduğunu biliyorsam, korku veya aşağılanmadan fazla rahatsız olmuyorum," dedi.

Ancak Harvard'ın kadrosuna psikiyatrist olarak katıldıktan sonra tam da böyle bir deneyim yaşadığını söylüyor. Bergman, yıllar önce, üçüncü sınıf öğrencilerinin ders salonlarından hastane koğuşlarında çalışmaya uyum sağlarken yaşadıkları zor deneyimler hakkında küçük gruplar halinde konuşabilmeleri gereken bir ders verdiğini söyledi. Bergman, "Dersin ilk yılını gözden geçirmek için yapılan bir grup toplantısında, öğrencilerin gerçekten ihtiyaç duydukları şeyin stresli ve vahşi deneyimleri hakkında güvenli bir şekilde konuşmak olduğunu söyledim," diye hatırlıyor. "O noktada, ünlü bir cerrah sözümü kesti ve meslektaşlarımın önünde şöyle dedi: 'Bunu neye dönüştürmek istiyorsunuz - bir yıllık psikiyatri seansı mı?'"

Bu söz Bergman'ı konuşamaz hale getirdi. The House of God'da Potts adlı bir karakter depresyona girer ve intihar eder ve ikinci bir karakter psikotik bir kriz geçirir - bu, Bergman'ın Beth Israel'deki stajyer arkadaşlarından birinin başına gelen bir şeydir. Her ikisi de 1970'lerde stajyerlere ve asistanlara verilen psikolojik zararın sonuçlarıydı. Bergman, konuyu meslektaşlarıyla gündeme getirdiği için bir kez daha alay konusu olduğunu hissetti. "Harvard Tıp Fakültesi'nde öğretmenlikle olan ilişkimi sonlandırdım," diyor.

Bergman'ın, slang ustasının, kitabının yayınlanmasından bu yana geçen yıllarda tıbbi argonun neden geliştiğini düşündüğünü bilmek istedim. "Argo, onu paylaşan herkes arasında çok iyi bir bağ kurar," dedi. "Argoyu icat ederler, bazen hastalardan uzaklaşmak için, bazen sadece eğlenmek için, bazen gerginliği kırmak için, bazen aynı sayfada olmak için ve bazen de bağ kurmak için."

Ancak bu, hastalar için hem aşağılayıcı hem de sarsıcı olabilen bir bağ ve dildir. Ve ortadan kalkmayacak. Bergman'ın adını taşıyan bir binası olmayabilir, ancak tıbbi argo mirası ve modern tıp kültüründe tuğla ve harçtan çok daha kalıcı bir etkisi vardır.

3. Kod Kahverengi ve Diğer Vücut Sıvıları

Birçok insana neden doktor olmadıklarını sorun, kan görmeye dayanamadıklarını söyleyeceklerdir. Kimi kandırmaya çalışıyorlar? Dışkı, kusmuk veya en sağlam asistanı bile bayıltabilecek kadar kötü kokulu irin deneyin. Peki ya bir hastanın deliklerinden çıkan kurtçuklar? Şimdi ne demek istediğimi anladınız.

Sağlık mesleklerinin hepsinin ihtişamlı olduğunu mu düşünüyorsunuz? Çoğu zaman sadece düpedüz kanlı oluyorlar.

Eğitimimizin başlarında meslektaşlarım ve ben, bir atık havuzunun meşhur derin ucuna atılıyoruz. Bir şekilde size ofiste sıradan bir gün gibi görünmesini sağlarken, kendi kusma isteğimizi yenmeyi öğrenmeliyiz.

Kendi rahatsızlık ve hatta iğrenme duygumuzla başa çıkmanın yollarından biri, bol miktarda tıbbi argo ile karıştırılmış hikayeler alışverişinde bulunmaktır. En evrensel örnek Code Brown'dur.

Daha önce, tıbbi bir ekibin (bazen kod ekibi olarak da adlandırılır) hastanın yatağının başına koşup hemen canlandırma çalışmalarına başlamasını gerektiren, kalp durması için kullanılan çok yaygın bir tanımlama olan Kod Mavi terimini tanımlamıştım. Kod Mavi, bir hastane interkomunda bir hastanın kalp durması geçirdiğini ve yardıma ihtiyacı olduğunu duyurmanın tarafsız bir yolu olarak geliştirilen tıbbi argoya bir örnektir; ziyaretçileri ve diğer hastaları korkutmadan. ER ve Grey's Anatomy gibi TV şovları , hikayelerini olabildiğince gerçekçi hale getirmek için istekli olduklarından, bu terimi benimsediler. Ve bu gerçekleştiğinde, Kod Mavi kamusal dile girdi ve argo olmaktan çıktı.

Hastanemde, Pembe Kod, yeni doğmuş bir bebeğin acil resüsitasyona ihtiyacı olduğu anlamına gelir. Kırmızı Kod, hastanenin bir yerinde duman tespit edildiği anlamına gelir. Beyaz Kod, bir hastanın kayıp olduğu anlamına gelir. Renk kodlamasında uluslararası bir sözleşme yoktur. Farklı ülkeler, farklı tıbbi acil durumları ifade etmek için farklı renkler kullanır.

Bazı hastanelerde, Code Brown çevresel bir acil durumu veya tehlikeli maddeler içeren bir durumu ifade eder. Ancak aynı zamanda neredeyse evrensel olarak bir hasta dışkısı acil durumu için argo olarak da bilinir.

İrlanda'daki Limerick Üniversitesi'nde doktor olmak için okula geri dönen kayıtlı hemşire Dr. Erin Sullivan, "Bu mükemmel bir varsayılan etiket," diyor. "[Hemşirelik devir tesliminde] rapor verirken, etrafta aile üyeleri varsa veya insanlar girip çıkıyorsa, hastanın bütün gece boyunca sıçtığını söylemezsiniz, bunun ne olduğunu bilseniz bile. Bunun bir Code Brown olduğunu söylerseniz, diğer kulaklar duyacak olursa belki biraz daha profesyonel duyulur."

Bir doktor olarak, Code Brown ile olan ilişkim genellikle koku yoluyla olur. Bir koğuşa adım attığımda, kahvaltıdan hemen sonra bir köpek kulübesi gibi burun deliklerime çarpar. Ağızdan nefes almaya geçerim ve ters yöne doğru giderim - arada sırada burun deliklerimi test ederim - ta ki koku kabul edilebilir bir seviyeye inene kadar. Ancak Code Brown'u yayan hastaya bakan hemşireyseniz, olay yerinden uzaklaşmak değil, doğrudan kokulu merkez üssüne doğru koşmak sizin mesleki yükümlülüğünüz olabilir.

Code Browns'u görüyorum ama çocuklarımın kirli bezlerini değiştirmek dışında, hiç temizlemek zorunda kalmadım. Ama hemşireler bunu yapıyor ve bu yüzden Code Brown hastalarını iğrenç ve mide bulandırıcı ayrıntılarla hatırlıyorlar. Bir hemşire bana tüm vardiya boyunca sürekli kendini kirleten bir hastadan bahsetti. Hemşire, "Yaklaşık 180 kiloydu," diye hatırlıyor. "Hiçbir şekilde hareket edemiyordu, hatta bir yandan diğer yana bile. Sadece sürekli ishali vardı. Durmak bilmiyordu. Geceleri, bölümde sadece bir hemşire daha oluyordu, bu yüzden tüm on iki saatlik vardiya boyunca onu olabildiğince çevirmeye çalışmak, çarşafı çıkarmak, yeni bir çarşaf koymak, onu diğer tarafına çevirmek, eski çarşafı çıkarmak, yenisini çekmek benim görevimdi. Sonra süreç tekrar başlıyordu." Hemşire bu deneyimi "çok fazla terleyerek ve küfür ederek" atlattığını hatırlıyor.

Doktorlar bağırsak kontrolünün kaybına fekal inkontinans adını verirler. 1995 yılında Journal of the American Medical Association'da yayınlanan bir çalışma , fekal inkontinansın yaygınlığını %2 ila %3 olarak belirlemiştir. Fekal inkontinansın birçok nedeni vardır. Bazı insanlar bununla doğar. Crohn gibi bağırsak hastalıkları, anal cerrahi ve hatta hemoroid gibi önemsiz anal rahatsızlıklar bile buna neden olabilir. Genç ve sağlıklı kadınlarda inkontinansın en yaygın nedeni olan vajinal doğum, anal sfinktere veya onu kontrol eden sinire zarar verebilir. Diyabet, felç ve hatta fıtık gibi tıbbi durumlar sfinkterin sinir kaynağına zarar verebilir.

Code Brown hikayelerine ilham veren hastaların büyük çoğunluğu yaşlıdır ve bu durum kadınlarda erkeklerden daha yaygındır. Yaşlı hastalarda genellikle sigmoid volvulus adı verilen bir rahatsızlık vardır. Bu rahatsızlık, sigmoid kolon adı verilen büyük bağırsağın alt kısmının tıkanmasıyla oluşan bir bağırsak rahatsızlığıdır. Sigmoid kolonun tıkanıklığını açmanın yolu, anüsten sigmoidoskop adı verilen kısa bir endoskop yerleştirmektir; endoskop yerleştirildikten sonra doktor, yaklaşık bir bahçe hortumu çapında uzun bir plastik rektal tüpü endoskoptan geçirerek tıkanıklığa ulaşana kadar bağırsağa yerleştirir. Tüp, sıkışmış dışkı ve gazın dışarı atıldığı kanal haline gelir.

Bu prosedür yeterince invazivdir ve çoğu hemşirenin bunu yapmasına izin verilmez. Eğer tüpü takan doktorsanız, düşünceli bir akıl hocasının size öğreteceği en önemli şey, anüsten dışarı çıkan tüpün ucundan olabildiğince uzakta durmanızdır; böylece dışkı ve gazla dolu bağırsak aniden dekomprese edildiğinde ortaya çıkan neredeyse kaçınılmaz karmaşadan kaçınabilirsiniz.

Dahiliye asistanı Dr. Nathan Stall, tehlikenin ne olduğunu biliyor. İlk kez bir tüp takmaya çalıştığında, daha kıdemli bir asistan izliyordu. Stall, "Çaylak hatası, rektal tüpü torbaya bağlamamaktır," diyor. "Kıdemli asistan beni uyarmak için elini kaldırdı ama çok geçti. Bir 'ping' sesi gibi bir şey oldu ve tabure odanın diğer ucuna fırlayıp perdeye çarptı. Kıdemli asistan, odanın diğer ucuna uçan bu yüksek hızdaki taburenin kendisine çarpmaması için aslında yolundan sıçramak zorunda kaldı. Bizim için çok komikti ama biraz profesyonelliği korumaya çalışmalısınız. Bir daha bunu yapmak zorunda kalırsam, torbayı rektal tüpe bağlamayı asla unutmayacağım."

Genç öğrencilerine bilgi verecek kadar nazik olan bir akıl hocası, Toronto'daki St. Michael's Hastanesi'nde deneyimli bir kolorektal cerrah olan Dr. Marcus Burnstein'dır. "Tıp fakültesinde veya genel cerrahi ihtisasında eski bir şaka, acil serviste sigmoid volvulusu olan ve bu prosedüre ihtiyacı olan bir hasta bulduğunuzda, üçüncü sınıf tıp öğrencisini aşağı indirip bunu yapmasını sağlamak ve yeterince hızlı bir şekilde yoldan çekilip çekilemeyeceğini görmek için mükemmel bir fırsattır," diyor Burnstein.

"Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) Kahverengi Kod olduğunda herkes içeri girer, önlük giyer ve maske takardı," diyor Not Nurse Ratched adıyla blog yazan Amerikalı acil servis hemşiresi Megen Duffy. Bu, Guguk Kuşu filmindeki soğuk ve kalpsiz hemşireye bir gönderme .

Duffy, kardiyak yoğun bakım ünitesine kaldırılan bir hastada özellikle korkunç bir Code Brown vakası hatırlıyor. Hastanın hastane süper mikrobu olan ve ölümcül salgınlarla ilişkilendirilen Clostridium difficile'i (biz buna C. dif f diyoruz ) vardı. Bu, şiddetli, kötü kokulu ishale neden olan, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir bağırsak enfeksiyonudur. Duffy, "Bütün geceyi önlük ve eldiven giyerek geçirdim, içeri girip dışkısını temizledim, ellerini sabun ve suyla yıkadım çünkü C. diff'i öldüren tek şey bu , ayrıca antibiyotikleri ve beslenme ürünlerini astım ve Foley [kateteri] etrafını temizledim," diye hatırlıyor. "Bütün bunları yapıp önlüğümü çıkardığımda ve diğer hastamla ilgilendiğimde, tekrar içeri girme zamanı gelmişti. Sanırım o izolasyon önlüklerinden elli tane giydim. Korkunçtu."

Bazı sakinler için, Code Brown'un genellikle hemşirelerin sorunu olması, onlara schadenfreude için bir çıkış yolu sağlıyor - başkalarının sıkıntılarını görmenin verdiği keyif. "Kendilerine zor zamanlar yaşatan veya muhtemelen uğraşmaları gerekmeyen şeyler için onları çağıran hemşirenin gidip temizlemek zorunda kalmasıyla sakinlerin kıkırdadığını gördüm," diyor Duffy.

Paramedikler de Code Brown acil durumlarıyla başa çıkma konusunda paylarına düşeni alırlar. Toronto'daki Acil Tıbbi Hizmetler'de dokuz yıllık deneyimli paramedik olan Morgan Jones Phillips, 2008'de Toronto'daki SummerWorks Tiyatro Festivali'nde, paramedik kariyerinden esinlenerek yazdığı bir dizi hikayeden oluşan ilk solo oyunu The Emergency Monologues ile NOW Seyirci Seçimi Ödülü'nü kazandı.

Phillips, "Bu biraz acımasızca ama şehir merkezindeki kulübe giden gösterişli insanlara olduğunda her zaman biraz tatmin edici oluyor," diyor. "Hepsi süper güzel ve gösterişli giyinmiş. Erkekler göğüslerini tıraş etmiş ve hepsi de süper seks yapmaya hazır. Ama sonra bacaklarından aşağı kaka akıyor. Bir kadın naylon giyerken kaka yaptığında ortaya çıkan özel bir dehşet var."

Ambulansın arkasında bir Code Brown vakası yaşandığında dehşet daha da büyük oluyor. "Araba kullanırken, özellikle mide gribiyle veya ishal veya katranlı dışkıyla [ayrıca kalın, sümüklü, şekilsiz bir bağırsak hareketi olan ve siyah, katranlı kıvamı gastrointestinal kanamadan kaynaklanan melena olarak da bilinir] gelen hastaların başına çok sık gelir. İshal olmak üzere olduklarını düşünürsek veya tekrar olacağını söylerlerse, ışıkları açarız ve olabildiğince hızlı bir şekilde hastaneye ulaşmaya çalışırız."

Code Brown hastalarını olabildiğince çabuk hastaneye ulaştırmaya çalışan sağlık görevlilerini hiç suçlamıyorum. Hasta ambulansın arkasında dışkılarsa, temizlemek sağlık görevlilerinin görevidir.

* * *

Eğer bir Code Brown deneyimine katlanmak zorundaysanız, bunun en azından bir telafisi vardır: meslektaşlarınıza anlatacak iyi bir hikayeniz olur.

Marc Burnstein, Code Brown hikayeleri anlatmanın meslektaşların bağ kurmasının bir yolu olduğunu söylüyor. "Bu o karanlık mizah," diyor. "Birbirimize hikayeler anlatırsak ve buna biraz gülersek, belki de tatsızlığın bir kısmını ortadan kaldırır."

Kendisini "iyi yaşama hemşire rehberi" olarak tanıtan Scrubsmag.com'da Code Brown hikayeleriyle dolu sayfalarca yazı var. İşte Amy Mickschl adlı kayıtlı bir hemşirenin 2012'de yazdığı bir yazı; neredeyse sürekli olarak gevşek dışkı üreten bir hastayı hatırlıyor: "Bir gece kirli yatağını değiştiriyordum ve yeni bir külot giymeye hazırlanıyordum... öksürdü ve ishalini yatağa, duvara ve bana sıçrattı. Tanrıya şükür yüzüme çarpmadı!"

Mickschl, kokuyla başa çıkmak için evde uygulanabilecek yöntemleri anlatmaya devam ediyor: tarçın aromalı Altoids emmek, burnun altına bir miktar Vicks VapoRub sürmek, hatta içine biraz diş macunu sıkılmış iki cerrahi maske takmak; yani, yoğun kokuyu giderecek her şeyi yapmak.

Ertesi sabah meslektaşlarımla o Code Brown hakkında konuşmak tamamen farklı bir tür kodla ilgiliydi: gündüz vardiyasındaki meslektaşlarıma önlerinde hangi görevlerin olduğunu haber vermek. Mickschl, "Hemşireler bir önceki gece hangi hastayla çalıştığımı biliyorlardı," diye yazıyor, "bu yüzden, elbette, bir sonraki şey, herkesin o gün o hastayı kimin alması gerektiği konusunda tartışması. O gün o hastayı kimse istemez. Sanki, aman Tanrım, o hastayı almamak için her şeyi yapardın."

Bir an için, Mickschl'in ishal hastası kadına bakan gündüz vardiyasındaki hemşireden nasıl soğuk bir karşılama göreceğini hayal edin; Mickschl ona haber vermeseydi.

Amy Mickschl gibi hemşireler ve Morgan Phillips gibi sağlık görevlileri için bu paylaşılan hikayeler, çoğumuzun kaçınmak isteyeceği bir temizlik işini yapmak zorunda kalmanın verdiği güçsüzlüğü anlatıyor.

Ama bu bile değişiyor . 2009'da nursingtimes.net'te yayınlanan bir makalenin kışkırtıcı başlığında "Öğrenci Hemşireler Yıkanmak İçin Fazla mı Şık?" diye soruldu. Yazar Gabriel Fleming, bir hemşirelik öğrencisinin bir hemşireye şunları söylediğini aktardı: "Bana öğrenmeme yardımcı olmayacak şeyler yapmam isteniyor - kaka temizlemek, kan silmek, hastalara çay ve tost vermek. Öğrenmek için daha fazla odaklanmam gerektiğini fark ettim ve artık bu tür şeyler yapmıyorum."

Laura Servage bu tutumun daha büyük bir olgunun parçası olduğuna inanıyor. Servage, Alberta Üniversitesi'nde eğitim politikası çalışmaları, öğrenme, eğitim ve yükseköğrenimin toplum üzerindeki etkisi üzerine odaklanan bir doktora adayıdır. My So-Called Career başlıklı bir blog yazmaktadır . Mart 2010 tarihli "Yatak Lazımlıkları Hakkında Her Şey: Belgeler Çalışmayı Nasıl Katmanlaştırır" başlıklı bir yazıda Servage, hemşireler daha yüksek öğrenime ve daha yüksek mesleki belgelere (blogunda belgelendirme olarak adlandırdığı bir şey) özlem duydukça, bazılarının (Gabriel Fleming'in makalesindeki hemşirelik öğrencisi gibi) çalışmalarının anlamı hakkında farklı düşünebileceğini ikna edici bir şekilde savundu.

"Bu anlamsız bir soru değil," diye yazdı Servage. "Burada düşündüğüm şey, hem profesyonelleşme hem de birçok durumda sendikalaşma yoluyla yerleşmiş, tanınmayan bir kast sistemine benzer bir şey. Temel olarak, işi ne kadar ayrıntılı bir şekilde tanımlayabilirsek - pozisyonları adlandırabilir ve gerçekleştirilecek ve gerçekleştirilmeyecek görevlerin doğasına sınırlar koyabilirsek - 'iyi işi' 'o kadar iyi olmayan işten' ayırma fırsatı o kadar artar."

Günümüzde, hemşirelerin birkaç farklı kastı (Servage'in de belirttiği gibi) vardır. ABD veya Kanada'da kayıtlı bir hemşire (RN), ulusal bir lisans sınavını geçmiş, yüksek öğretim kurumunda hemşirelik programından mezun olan kişidir. RN'den bir seviye aşağıda, her iki ülkede de mesleki veya teknik bir okulda veya bir toplum kolejinde eğitim almış hemşireler için kullanılan terim olan lisanslı pratik hemşire (LPN) bulunur. LPN'ler, hastalara doktorların ve kayıtlı hemşirelerin yönetimi altında bakarlar. Hayati belirtileri alır, enjeksiyonları hazırlar ve uygular, hastaların rahat olmasını sağlar ve banyo, giyinme ve kişisel hijyen konusunda yardımcı olurlar.

RN'den bir seviye yukarıda olan hemşire pratisyeni (NP)'dir. Bu, lisansüstü derecesini (yüksek lisans veya doktora) tamamlamış ileri düzeyde uygulamalı kayıtlı bir hemşiredir. RN'ler ve LPN'lerin aksine, NP'lerin belirli türde teşhisler koymalarına, testler istemelerine ve tedaviye başlamalarına izin veren gelişmiş bir uygulama kapsamı vardır. Hekimlerden bağımsız bir uygulama kapsamına sahip oldukları için, NP'lerin hastaları kendi başlarına görmelerine ve tedavi etmelerine izin verilir.

Bu kesinlikle, bu üç tip hemşireden hangisinin yatak lazımlıklarını değiştirme görevine sahip olduğunu merak ettiriyor. Servage, bunların hiçbirinin, hatta LPN'lerin bile. "Artık yatak lazımlıklarını temizlemek lisanslı pratik hemşirenin işi değil."

Sistemin işi yapmak için tamamen yeni bir sağlık çalışanı türü yarattığı ortaya çıktı: hemşire yardımcısı. Hemşire yardımcıları, fiziksel, zihinsel ve bilişsel engelli hastalara günlük yaşam aktivitelerini içeren sağlık bakım ihtiyaçları konusunda yardımcı olur. Servage, "Ağır kaldırma işlerini yaparlar ve lazımlıkları değiştirirler" diyor.

Peki ya hemşireler? "Hemşirelikle birlikte gelen daha entelektüel işi yapmak istiyorlar" diyor.

Bu düşünce sadece bireysel hemşirelerin zihninde gerçekleşmiyor; Servage bunun profesyonel ve sendika seviyelerinde de gerçekleştiğini savunuyor. "Meslekler farklı statüye sahipse, işinizin lazımlık boşaltma işi olmaması için her türlü teşvik vardır." Servage bu işi kimin yapacağı ve bunu yapmak için ne kadar iyi eğitilecekleri konusunda endişeli. "Duvara çarpmadan önce kaç meslek katmanımız olabilir? Lazımlıkları kim temizliyor? Sağlık hizmetlerinde çalışmak için mesleki kursları kim alıyor?"

Bu boş bir endişe değil. 2011 yılında Kanada'da, Nova Scotia'daki Cape Breton Bölge Sağlık Otoritesi'nde C. difficile salgını yaşandı ; kırk bir vakanın otuz ikisi hastane kaynaklıydı. Salgının bir nedeni de lazımlıkların uygunsuz şekilde temizlenmesiydi: hastane personeli lazımlıkları ayrı yardımcı odalarda temizlemek yerine hasta banyolarında temizliyordu.

Code Browns'u temizlemekte hiçbir tereddüt göstermeyen profesyonellerden biri de Britanya Kolombiyası'nda lisanslı pratik hemşire olan Nicole Donaldson. Birlikte çalıştığı kayıtlı hemşirelerin aynı şekilde hissetmemesinden nefret ettiğini söylüyor. Donaldson, "Kanser hastası bir kadın vardı ve kolostomisini değiştirmeye çalışan hemşire kusuyordu," diye hatırlıyor. "Zavallı kadın, hemşirenin koku hakkında teatral bir yaygara koparması nedeniyle kontrolsüz bir şekilde hıçkırarak ağlıyordu. O kadına gerçekten üzüldüm ve sanırım o günden sonra kendi kendime hep 'Eğer sen yapamıyorsan, bunu yapabilecek birini işe al,' diye düşündüm."

Şimdiye kadar, Code Brown'lara tanıklık eden doktorlar ve onları temizleyen hemşireler, hemşire yardımcıları ve sağlık görevlileri tarafından anlatılan Code Brown hikayelerini anlattım. Eksik olan şey, Code Brown'dan en çok etkilenen kişinin bakış açısı: hasta. Nicole Donaldson'ın Code Brown'ın ortasında hastayı düşünmesi bile olağanüstü. Code Brown hikayelerinde dikkat çekici olan şey, genellikle hastanın bakış açısını görmezden gelmeleridir. Sanki hastaları kontrolsüz bir şekilde kaka yaptıkları için suçluyoruz - sanki bunu önlemek için neredeyse hiçbir şey yapmıyorlarmış gibi.

Birkaç yıl önce utanç verici bir dışkı tutamama olayı yaşayan sağlık politikası uzmanı Sholom Glouberman'a sorun. Cerrahı kalın bağırsağından kanserli olmayan bir polip çıkardıktan sonra, ameliyat sonrası bir enfeksiyon Glouberman'ın hayatına neredeyse mal oluyordu. Sonuç olarak, sağlık hizmetlerinin tüm yönlerine hastanın bakış açısını getirmeye adanmış ulusal bir örgütün kurucu ortağı oldu.

Glouberman bana kendi bakış açısından bir Code Brown hikayesi anlattı. Glouberman, tanı çalışmasının bir parçası olarak, radyologların tümörler gibi anormallikleri tespit etmek için kullandığı boya olan kontrast enjeksiyonu aldığı karın BT taramasından geçirildi. Glouberman, taramadan kaynaklanan radyasyon riski hakkında bilgilendirildiğini söylüyor. Ayrıca boyanın olası yan etkileri hakkında da ayrıntılı olarak bilgilendirildiğini söylüyor - bir istisna hariç.

Glouberman, "Bana altıma sıçabileceğimi söylemediler," diyor. "Öncelikle, aniden kendinizi kontrol edemediğinizi hissetmek çok şok edici. Kendinizi berbat hissediyorsunuz ve biraz ihlal edilmiş ve biraz utanmış hissediyorsunuz ve biraz da dayatıyormuş gibi hissediyorsunuz. Ve her yere sıçtıktan sonra, gelip sanki hiçbir şey olmamış gibi temizliyorlar."

Açıkçası, deneyim aşağılayıcıydı. Dışkı tutamama olasılığı da dahil olmak üzere tüm riskleri önceden açıklamak Tıp 101 olmalı. Ancak sağlık profesyonelleri, inkontinansı sanki hiçbir şey değilmiş gibi temizlemenin, Glouberman gibi hastalara karşı nazik olmaya çalışmamızın bir yolu olduğunu ve bunu büyük bir mesele haline getirmediğimizi iddia edebilirler. Bunun hakkında konuşmak, buna dikkat çekebilir ve bu da hastaların aşağılanma duygularını iki katına çıkarabilir.

Öte yandan, bağırsak kontrolünün kaybının bir hasta için ne kadar utanç verici olduğunu takdir etmemiz gerekir. Bu kontrol, kişisel özerkliğin temel bir özelliğidir. Bunu kaybetmek gülünecek bir şey değildir.

Olaylara hastanın bakış açısından bakmayı öğrenen bir diğer adam da kolorektal cerrah Marc Burnstein. Her zaman böyle olmadığını söylüyor: "Umarım gençken küstah değildim." Burnstein günümüzde Code Brown hikayeleri hakkında ne düşünüyor? "Umarım gülme, onu yaratan zavallı hastadan oldukça uzakta gerçekleşiyor, çünkü onlar utanıyor," diyor. "Bu, acı dolu bir deneyimin parçası olabilir." Bu hastaların çoğunun "daha yaşlı, daha güçsüz ve bazen tamamen kendilerinde olmadığını" söylüyor. Çok üzücü bir durum.

Code Brown, Burnstein için artık eğlenceli değil çünkü başka bir sebepten ötürü: nadiren, hatta hiç, kendi kendine olmuyor. Yıllar boyunca, birçok hastanın kusmaya neden olduğunu gördüm. Bazen, dikkat çekmek için kasıtlı bir taktik olarak acil servis bekleme odasının köşesinde dışkılayan hastalar gördüm. Ancak hiçbir hastanın dışkı tutamama sorunu olduğunu iddia ettiğini görmedim. Bunun asla olmadığını söylemeye hazır değilim, ancak tıbbi literatürde hiçbir yerde bulamadım.

Dışkı tutamama sorunu olan hasta, serebral palsi hastasının anlaşılmaz konuşma istemesinden daha fazla bunu istemez. Modern tıp kültüründe artık her ikisine de gülmek hoş karşılanmamalı.

* * *

Dışkı ile uğraşmaktan duyulan iğrenmenin üstesinden gelmek var. Sonra dışkının çıktığı vücut kısmıyla uğraşmaktan duyulan rahatsızlığın üstesinden gelmek var. Er ya da geç, tüm doktorlar rektal muayene yapmayı öğrenmek zorunda. Birçok ürolog (prostatın büyümesini ve prostat kanserini düşündüren bir nodülü kontrol edenler) tarafından kullanılan argo terim parmak sallamadır . Burstein kariyeri boyunca binlerce rektal muayene yaptı. Öğretmeninin bu fırsatı ayarlamak için yaptığı şeyden dolayı ilk muayeneyi hala hatırlıyor.

"Bugün bir tıp öğrencisine tanıtmanın bir yolu olarak kabul edilebileceğini düşünmüyorum," diyor Burnstein. "Ancak 1977'de tıp öğrencisiyken, birkaç öğrenci ve bir cerrahla bir klinikteydim. Şikayeti fıtık olan genç bir adamı değerlendiriyorduk."

Kasık fıtığı (bazen yırtılma olarak da adlandırılır), bağırsakların bir kısmının kasık kanalından dışarı çıkmasıyla veya çıkmamasıyla karın boşluğu duvarının dışarı çıkması sonucu kasıkta fark edilir bir şişliktir. Rektal muayene fiziksel muayenenin önemli bir parçası olarak kabul edilse de, genç adamın durumunda muhtemelen o kadar da önemli değildi. Yine de, Burnstein, grubundaki her öğrencinin ona rektal muayene yaptığını hatırlıyor.

Burnstein, "Eğitim amaçlı olarak genç bir hastaya birkaç kez dijital rektal muayene yapılmasının, fıtığınızı tedavi edecek olan adam tarafından verilmesinin, gerçekten özgür iradeye ve bilgilendirilmiş onama dayalı bir durum olmadığını düşündüm" diyor.

Bir hastanın öğrenciler tarafından tekrar tekrar rektal muayeneye tabi tutulması fikri yeni değildir. Hatta bunu tanımlamak için bir argo bile vardır: BOHICA, "eğil, işte yine geliyor" ifadesinin kısaltmasıdır. Wikipedia'ya göre BOHICA, Vietnam Savaşı sırasında düzenli olarak kullanılmaya başlanan bir askeri kısaltmadır. Genellikle sodomize edilmeye bir gönderme olarak anlaşılan bu ifade, görünüşe göre "olumsuz bir durumun tekrarlanmak üzere olduğunu ve kabul etmenin en akıllıca hareket tarzı olduğunu" ifade ediyordu.

Bu askeri jargonun tıp dünyasına girmesi şaşırtıcı değil. Adının anılmasını istemeyen ve Pasifik Kuzeybatısı'nda özel muayenehanede çalışan bir cerrah bana, ABD Gaziler İdaresi'ndeyken (VA), "üroloji kliniğine giden gaziler genellikle stajyer öğrenciler için kobay olarak kullanılırdı. BOHICA, prostat kliniği için kullanılan bir tabirdi. Bir hastanın prostatı büyükse, cerrah, 'Gel ve bunu hisset' derdi. Genellikle farklı kişiler tarafından üç, dört veya beş rektal muayene yapılan bir hasta olurdu. Gaziler bununla dalga geçiyorlardı. 'BOHICA'm için buradayım' diyorlardı. 'Klinik' gibi bir şeydi çünkü bunu kendileri bulmuşlardı."

Cerrah, hem çoklu muayene uygulamasının hem de takma adın bugün de devam ettiğini söylüyor. Ürolog olan ve asistanların genel üroloji eğitimi aldığı yeri “asistan BOHICA kliniği” olarak tanımlayan arkadaşlarının olduğunu söylüyor.

Bu, çocukça olduğu kadar utanç verici de.

* * *

Sağlık profesyonellerinin uğraşması gereken en iğrenç üç vücut sıvısı dışkı, kusmuk ve irindir. Üçünden, beni en çok rahatsız eden şeyin görüntü değil, bir apseden sızan irin kokusu olduğunu söyleyebilirim.

Marc Burstein, "İrin, kakadan çok daha kötüdür," diye katılıyor. "Daha kötü kokar ve kolayca yıkanıp gitmez."

Burnstein, boşaltması gereken en kötü apselerin, anüsün hemen içinden başlayıp kalçaya yayılan iskiorektal apseler olarak bilindiğini söylüyor. Burnstein, "Tanrı bizi korusun, Kuzey Amerika'da çok sayıda büyük kalçamız var," diyor. "Ve büyük miktarda irin toplayabiliyorsunuz. Şahsen, kusmadım ama odaya geri dönmeden önce bir iki dakika dışarı çıkıp biraz temiz hava almak zorunda kaldım. Bu durumlarda karşılaşabileceğiniz kokudan gözleri sulanan başkalarını da gördüm."

Lisanslı pratik hemşire Nicole Donaldson, herhangi bir vücut sıvısının görünümünden veya kokusundan etkilenmemeyi öğrendi. Donaldson, sekiz yıl boyunca Victoria'daki Vancouver Adası Bölgesel Islah Merkezi'nde hemşire olarak çalıştı. Orada çalışanlar hala ona Wilkinson Road Hapishanesi diyorlar. Hapishanede çalışırken, Donaldson'ın hatırladığına göre, amiri kendisinden tesise transfer edilen bir mahkumu görmesini istemişti.

"Bu adamın üzerinde çok tüylü bacakları olan bir şort vardı. İşte buradayım, dikişleri çekmeye çalışıyorum. Bir dikişi çektim ve sonra bir tane daha. Üçüncüyü çektiğimde, biraz irin çıktı ve çok heyecanlandım. Ve dedi ki, 'Ah, bekle. İrini sana göstereyim, hemşire.'

"Sol elini uyluğunun altına, sağ elini de uyluğunun iç kısmına koydu ve itti. Orada olduğunu bile bilmediğim deliklerden iltihap aktı. Her dikişten iltihap aktı. Muhtemelen tek bir itmeyle bir fincan kadar iltihap geldi. Hapishane gardiyanları septik olduğunu biliyorlardı, bu yüzden onu bize getirdiler. Onu doğrudan hastaneye, intravenöz antibiyotik için taburcu ettik."

Paramedik Morgan Jones Phillips için kusmasına neden olan şey irin değil, kusmuktur. Kusmak ve kusmanın ötesinde , tek başına kusma için tıbbi argo bulmak zordur. İshal ile birlikte kusma için de argo kelimeler vardır. Birleşik Krallık'ta, DNV "ishal ve kusma" anlamına gelir ve OBE "her iki ucu açık" anlamına gelir. Phillips'in ambulansın arkasında kusan bir hasta için argo bir kelimesi yoktur. Ancak destansı bir hikayesi vardır.

Phillips, "Hastayı sedyeye koyduk ve hastaneye götürdük," diye hatırlıyor. Deneyimli bir sağlık görevlisi olan Phillips, ambulansın arkasında hastayla birlikteydi. Adamı kendi kusmuğunda boğulmaması için yan tarafına yatırdı. Sedyeyi ve ambulansın zeminini adamın kusmuğundan korumak ise bambaşka bir zorluktu. "Ayağa kalkmıştım ve sırtım ona dönüktü. Normalde, biri kustuğunda, bunun geldiğini duyarsınız."

Bu olduğunda, Phillips bir kusmuk torbasına uzanıp onu bir hastanın ağzının önüne koymada Wyatt Earp'ün Vahşi Batı'da silahla olduğu kadar yeteneklidir. Bu sefer, Phillip'in hastası baygındı. Bu, öğürme sesi çıkarmadığı veya ne olacağına dair hiçbir belirti vermediği anlamına geliyordu.

Phillips, "Aşağı baktım ve kusuyordu," diyor. "Ve hemen yanındaydım, sıçrıyordu ve bacaklarımdaydı. Daha önce hiç böyle bir kusma görmemiştim. Yerde çoktan büyük bir yığın oluşmuştu. Poşeti ağzının altına koydum ve daha önce hiç başıma gelmemiş olan bir şekilde poşeti doldurdu. Poşet doluydu ve bu yüzden poşeti çöpe attım. İkinci bir poşetim yoktu. Genellikle iki tane taşırım, bu yüzden önceki bir çağrıda birini kullanmış olmalıyım ve cebime ikincisini koymayı unutmuşum. Bu yüzden başka bir poşet almak için rafa ulaşmak için üzerinden tırmanmam gerekiyor."

Bu arada hasta ambulansın zeminine kusmaya devam ediyordu.

"Muhtemelen sekiz inç yüksekliğindeydi ve bir piramit gibi yayılmıştı ve berbat kokuyordu. Kusacağımdan korktum. Kusmaya başladım."

Phillips, direksiyonda olan ortağının ışıkları ve sirenleri açmasını sağladı - sağlık görevlileri bunlara kiraz der - ve mümkün olduğunca çabuk hastaneye gitti. Ortağı, ambulansın arkasında boğularak ölen bir çocuk varmış gibi olabildiğince hızlı sürdü. Ne yazık ki, o kadar hızlı sürdü ki, düzgün kusmuk yığını ambulansın zeminine yayılmaya başladı.

“Hastaneye vardığımızda, büyük bir rampaya çıktık ve sonra frene bastı,” diye hatırlıyor Phillips. “Bu kusmuk tsunamisi ambulansın arkasından uçarak geldi. Yedi yaşında bir kız çocuğunun fare görmesi gibi bankın üzerine atladım. Ondan sonra saatlerce hizmet dışı kaldık çünkü kusmuk her yerdeydi. Duvarlardaydı, yerdeydi. Temizlemek sonsuza kadar sürdü.”

Böyle bir hikaye varken, birinin sağlık görevlisi olmayı istemesi şaşırtıcı.

* * *

Alt bağırsaklarda hikayelerin payını çeken bir durum var. Code Brown'dan farklı olarak, hikaye anlatımında çok az kısıtlama var ve kurbanlarına karşı daha da az empati var.

Durumu tuhaf bir örtmeceyle, rektumun sosyal yaralanmaları olarak etiketliyoruz . Amerikalı bir kolorektal cerrah olan Dr. Norman Sohn, bu terimi ilk kez 1977'de American Journal of Surgery'de yayınlanan bir makalede ortaya attı . Makalede, sıkılmış bir yumruğun sokulmasıyla oluşan rektum ve sigmoid kolon yaralanmaları olan on bir hasta bildirildi - erkeklerle seks yapan erkekler tarafından fisting olarak bilinen bir uygulama. Çalışmadaki hastaların altısının rektumunda kesikler oluştu ve dördünde ameliyathanede onarılması gereken perforasyonlar vardı. Birinin anal sfinkteri yırtıldı ve inkontinansla sonuçlandı.

Rektumun sosyal yaralanmaları, her yerde konuşulabildiği için hoş bir tıbbi argo örneğidir. Kelimeler zararsızdır; yalnızca bilenler gerçek anlamlarını kavrar. "Bu ifadeyi seviyorum ve keşke bunun için kredi alabilseydim," diyor Massachusetts, Burlington'daki Lahey Kliniği'nde Sohn gibi kolorektal cerrahi eğitimi almış olan Marcus Burnstein.

İnsanların anüsten rektuma bir şey sokmasının genel nedeni otoerotizmdir; anüs ve rektumu cinsel tatmin organları olarak kullanmak. Burnstein, "Genellikle birileri bunları kendi başına yapıyor," diyor. "Grup seks ve uyuşturucu etkinliğinin bir parçası olan ve birinin kendisine yapmayacağı bir şeyi başkasına yaptığı hastalar da oldu. Bunlar tedavisi zor yaralanmalar olma eğilimindedir."

Sağlık uygulayıcıları arasındaki sohbet kaçınılmaz olarak toplumsal yaralanma meraklılarının hangi nesneleri yerleştirdiğine dönüyor.

Burnstein, "Acil servise ara sıra golf topu, roll-on [deodorant] veya kabak sokmuş kişiler geliyor" diyor.

Cutting Remarks: Insights and Recollections of a Surgeon kitabının yazarı Dr. Sid Schwab, "Kesinlikle çok sayıda garip nesneyi ortadan kaldırdım," diyor . Kitap, 1970'lerde San Francisco'da aldığı eğitimle ilgili; burada sosyal yaralanmaları olan çok sayıda hasta gördü.

"Bir adam bana mum yerleştirmişti," diye hatırlıyor Schwab. "En az bir ayak uzunluğunda ve belki üç inç çapındaydı ve sert bir mumdu. Hiçbir şekilde kavrayamadım çünkü onu tutmaya çalıştığınız herhangi bir şey için çeneleri o kadar geniş açmanız gerekirdi ki kapatmaya çalıştığınızda bir şekilde kayıp giderdi. O kadar uzundu ki, karnından hissettiğimde, aslında kaburgalarının üzerindeydi. Bu yüzden gerçekten aşağı doğru bastıramadım."

Birkaç denemeye rağmen mumu geri alamayan Schwab o kadar çaresiz kaldı ki önerilerde bulunmaya başladı. "Sadece mumu nasıl kavrayacaklarına dair fikirleriyle gelen bir sürü insan vardı - ortopedik kelepçeler, üzerinden kateterler geçirmeye ve balonu şişirmeye ve geri çekmeye çalışıyorlardı. Hiçbiri işe yaramadı."

Sonunda Schwab, en başından beri kaçınmaya çalıştığı şeyi yaptı: Adamı ameliyata aldı ve genel anestezi altında nesneyi çıkardı. "Karnında küçük bir kesi yapmam gerekiyordu ve sonra parmaklarımla içeri girip onu bir şekilde sabitleyebiliyor ve aşağı doğru itebiliyor ve sonra tutup dışarı çekebiliyordum."

Cerrahlar arasında, neyin yerleştirildiği ve nasıl çıkarıldığı konusunda kimin daha ayrıntılı hikayeye sahip olduğu konusunda belli bir rekabet vardır.

"Benim en kötü deneyimim, rektumda büyük bir bilardo topuyla acil servise gelen bir adamdı," diye hatırlıyor Dr. Marcus Burnstein. "Bilardo topunu kavramak çok zordur. Ona sakinleştirici verdik ve acil serviste çıkaramadık, bu yüzden onu ameliyathaneye götürmek ve pelvik taban kaslarını ve sfinkteri gevşetmek için genel anestezi vermek zorunda kaldık."

İki asistan bilardo topunu çıkarmaya çalıştı - biri karına bastırırken diğeri doğum yapan hamile kadınlarda genellikle kullanılan forseps kullanarak topu rektumun içinden tutmaya çalıştı. Çabaları boşunaydı. Top rektumun üst kısmında sıkışmış halde kaldı.

"Tam topu indirmeye başladığımız sırada hasta öksürdü," diye hatırlıyor cerrah titreyerek. "Forseps, bilardo topu, biraz kan, biraz gaz ve biraz dışkı kucağıma düştü. Topu çıkardık ama dağınık bir deneyimdi."

Bu, Burnstein'ın uzun kariyerindeki en canlı deneyimi, ancak asistanlığı ve cerrah olarak kariyeri boyunca gördüğü en kötü yaralanma değil.

"Şimdiye kadar gördüğüm en ciddi hasar floresan ampulden kaynaklandı," diyor. "Uzun bir ampuldü, tavandakilerden biri gibiydi. Çok narinler. Bu yüzden doğal olarak içinde kırıldı ve rektumunu yırttı, çok fazla kanama ve delinmeye neden oldu."

Hastayı düzeltmek için gereken cerrahi emek göz korkutucuydu. "Rektumun bir bölümünü çıkarmak zorunda kaldık," diyor, "ve kolostomi yapmak zorunda kaldık. Sonraki altı ila on iki ay boyunca cam parçalarıyla uğraşarak ve kolostomiyi tersine çevirerek birden fazla ameliyat geçirdi. Bir kabustu."

Bu yeterince kötüydü ama dahası da vardı. Yerleştirilen yabancı cisimlerin çoğu yalnızca hasta için risk oluşturur. Floresan ampullerde durum böyle değildi. "Cerrahi ekip için çok tehlikeliydi. Çok keskin cam parçaları karnında, kan damarlarının ve üreterlerin yakınındaydı. Bir felaketti. Mümkün olduğunca çok cam temizlemek zorundaydık."

Burnstein bana hikayelerini hayranlık verici bir ölçülülükle anlattı. Yine de, genç doktorları Code Browns hakkında hikayeler yaymamaları ve özellikle de onlara gülmemeleri konusunda uyaran cerrah, rektumun kendi kendine verdiği yaralar için bunu yapmaya çok daha az meyilli hissediyor.

Burnstein, "OR zamanı bu kadar değerli olmasaydı bu kadar sinirlenmezdim," diyor. "Bu insanların yardıma ihtiyacı var. Kimin yardıma ihtiyacı olduğunu derecelendirmemeliyim, ancak ameliyathaneler rektumdaki yabancı bir cismin çıkarılmasıyla meşgul olduğunda, bu biraz can sıkıcı oluyor."

Daha da kötüsü, bu hastaların çoğu tekrarlayan müşteriler. Burnstein bu hastaları psikiyatristlere yönlendiriyor, ancak bu gelecekteki atakları önlemeye pek yardımcı olmuyor. "Benim deneyimime göre, psikiyatristler bu belirli sorunla pek ilgilenmiyor. Sanırım söylemem gereken şey, psikiyatristlerin yardımcı olmaması değil, bu hastalara yardım etmenin çok zor olduğudur."

Ve yardım için bir enstrüman alma zamanı geldiğinde, tüm doktorlar gibi Burnstein'ın da bir geçiş hakkı yok. Burnstein için bu, ofiste geçen sıradan bir gün.

4. Dramatik Durum

Ben bir adrenalin bağımlısıyım. Acil serviste çalışan çoğu doktor ve hemşire gibi, hastaları saniyeler kala ölümün kıyısından geri çekmenin heyecanıyla besleniyorum. Çalıştığım yere gerçek bir yaşam-ölüm draması getiren hastalara özlem duyuyorum.

41 yaşında bir kadın gibi hastalar, bir gece ambulansla geldi. İki sağlık görevlisi onu kayan kapılardan içeri, şaşkın bir triyaj hemşiresinin yanından geçirdi ve doğrudan canlandırma odasına yöneldi. Andrea o kadar kötü durumdaydı ki sağlık görevlileri triyaj hemşiresinin onu hangi odaya götüreceklerini söylemesini beklemeyeceklerdi. Sedye ve sağlık görevlilerinin keskin bir köşeden canlandırma bölmesine aceleyle girerken bulanık bir şekilde gördüm ve onları takip etmeye karar verdim.

"Doğum sonrası üç günlük vajinal doğum ve PPH ile 41 yaşında G1P0," diye bağırdı sağlık görevlilerinden biri, kendisi ve partneri Andrea'yı sedyeye aktarırken. "Palpasyonla BP 70, nabız 120 ve incecik."

Andrea ilk çocuğunu, bir kızını, üç gün önce doğurmuştu. Hastaneden taburcu olduktan sonra durumu iyiydi. Bebek kız, Andrea'nın göğsüne yapışmıştı ve her üç saatte bir açlıkla emiyor. Acil servise gelmesinden yaklaşık bir saat önce bir beslenme sırasında Andrea aniden mide bulantısı hissetti ve terlemeye başladı. Alt gövdesinin etrafında sıcak ve rahatlatıcı bir his fark etti. Andrea bir an için sıcak bir küvette rahatlıyormuş gibi hissetti. Sonra aşağı baktı -sol göğsünü emen bebeğin ötesine- ve kalçalarının etrafındaki çarşafların taze kanla ıslandığını fark etti.

Kan kaybı Andrea'nın ciddi bir şoka girmesine neden olmuştu. 70 olan BP'si (kan basıncı) tehlikeli derecede düşüktü. 120 olan nabız, doğanın düşük kan basıncını telafi etmek için kalbin daha hızlı çalışmasını sağlama yoluydu. İnce veya zayıf bir nabız, Andrea'nın kalbinin savaşı kaybettiği anlamına geliyordu. Andrea'nın ciddi bir şokta olduğunu görebiliyordum; doğum sonrası kanamadan dolayı kan kaybından ölüyordu.

İlk üç aylık düşükten kaynaklanan kanamanın aksine, doğum sonrası kanamalar (PPH) çok büyük olabilir. Gelişmiş ülkelerde anne ölümlerinin en yaygın nedenidir. Andrea'nın kan hacminin üçte birinden fazlasını kaybettiğini tahmin ediyorum. Bu, acil tıpta, nedeni bulmanın (ölümcül derecede zayıf rahim kası, rahim içinde hala plasenta parçaları veya düzgün pıhtılaşmayan kan) resüsitasyonun ABC'leri olan hava yolu, solunum ve dolaşıma göre ikinci planda kaldığı durumlardan biridir.

"Hadi, rebreather olmadan %100 oksijene başlayalım," dedim hemşirelere. "İki büyük çaplı IV - biri normal tuzlu su, diğeri laktatlı ringer - ikisi de sonuna kadar açık. Sekiz ünite kan için tip ve çaprazlama. Bir oksitosin damlası başlatalım. Ona dört tablet traneksamik asit verelim. Ve OBGYN asistanını hemen arayalım."

Oksitosin rahmin kasılmasını sağlardı. Bu kanamayı durdurabilirdi. Traneksamik asit kanın pıhtılaşmasını sağlayarak kanamayı durdurmaya yardımcı olurdu. "Tip ve çaprazlama", kan nakli yapılmadan önce yapılması gereken önemli bir kan testidir. Hastanın kan grubunu belirler ve uyumluluk açısından potansiyel donör kanıyla karşılaştırır. Bu adım olmadan hasta kan nakli reaksiyonundan ölebilirdi. Sorun şu ki, düzgün bir tip ve çaprazlama yapmak en az kırk beş dakika sürüyor. Andrea'nın kan nakli olmadan bu kadar uzun süre yaşayamayacağını düşündüm. Zaten şokta olan Andrea'nın ince kanı artık kalbini, beynini ve diğer hayati organlarını düzgün bir şekilde besleyemiyordu. Hızlı bir şekilde harekete geçilmezse Andrea hayati organları iflas ettiği için geri dönüşü olmayan bir şoka girecekti.

"Kan bankasını arayıp onlara tip-spesifik kan istatistiğine ihtiyacımız olduğunu söyle," dedim hemşirelerden birine. Acil bir durumda, tipi belirlenmiş ve hasta için uygun olan ancak çapraz eşleşmesi yapılmamış kanı naklederiz. Tip-spesifik çapraz eşleşmemiş kan genellikle talepten itibaren beş dakika içinde hazır olur. Transfüzyon reaksiyonu riski olsa da, risk hayat kurtarıcı faydaya değer. Tip-spesifik kan nakledildiğinde, kan nakledilirken çapraz eşleşme yapılır; bu şekilde, olası bir transfüzyon reaksiyonu keşfedilirse transfüzyon hemen durdurulabilir.

Hemşireler ve ben Andrea'yı kurtarmak için çalışırken, hastamla konuşmadan beş dakika geçtiğini aniden fark ettim. Hala solgundu ama daha uyanıktı. Kaşları çatılmıştı ve ter içindeydi. Kadın doğum ve jinekolojideki kıdemli asistan, Andrea'yı bilgilendirdiğimde odaya hızla girdi.

"Andrea, şoktasın ama bunu kanla tedavi ediyoruz," dedim ona. "Jinek uzmanı burada. Sana birkaç soru soracak ve seni muayene edecek. Kanamanın nereden geldiğini bulmaya ve durdurmaya çalışacak. Sana detayları anlatmasına izin vereceğim."

İşte o zaman Andrea'nın gözleri benimkilerle buluştu ve soluk eli uzanıp sol kolumu mengene gibi kavradı.

"Ölmeyeceğim değil mi?"

"Benim nöbetimde olmaz," dedim.

Kadın doğum uzmanı sözümü tuttu ve sadece Andrea'nın hayatını değil, rahmini de kurtardı.

Andrea gibi birini kurtarmaya yardım ettiğinizde hissettiğiniz coşku seksten çok daha iyidir. Hızlı bir teşhis koyup bir hastayı kurtarmaya giden hızlı yola sokmanın verdiği coşku beni günlerce hoş düşüncelerle doldurabilir. Andrea gibi birinin hikayesini her anlattığımda biraz heyecanlanırım. Bu, otuz yıl görevde kaldıktan sonra bile uzun gece vardiyalarını atlatmayı mümkün kılan türden bir dramdır.

* * *

Ne yazık ki, acil servisleri çok sık dolduran başka bir tür dram daha var - ölmekte olan hastalardan değil, kendilerinin ölmekte olduğuna ikna olmuş olanlardan. Onlar, dünyanın Andreas'ının tam zıttıdır - davranışlarında sinir bozucu derecede aşırı kaygılı ve hastalık ve yaralanmada yetersizdirler.

Bu tür hastalar için zengin, küçümseyici bir argo terimi bolluğumuz var.

Güney Amerika Birleşik Devletleri'nde şehir merkezinde çalışan ve Hood Nurse takma adıyla blog yazan yirmili yaşlarının başındaki bir hemşire, bu tür hastaların status dramaticus adlı eğlenceli bir isimle anılan bir rahatsızlıktan muzdarip olduğunu söylüyor . Hood Nurse, "Hastaneye gelip yere düşmeye başlayan hastalara atıfta bulunuyor" diyor. "Bizim için tam bir gösteri sergiliyorlar."

Status dramaticus, standart tedaviye yanıt vermeyen uzun süreli ve şiddetli bir astım krizi olan status asthmaticus teriminden esinlenerek tamamen uydurulmuş bir argodur . Status asthmaticus, acil müdahale gerektiren, yaşamı tehdit eden bir durumdur. Bu tür hastaları entübe etmek ve ventilatörlere bağlamak zorunda kaldım.

Georgia'daki küçük bir hastanede acil servis doktoru olan Dr. Jonathan Davis, hem kendisinin hem de birlikte çalıştığı hemşirelerin argo versiyonunu kullandığını söylüyor. "Bazı açılardan kulağa yeterince tıbbi geliyor, eğer birileri duysa, o kişinin deli olduğunu ima ediyormuşsunuz gibi gelmezdi. Birçok kelime gibi, bizim için bu sadece hepimizin sinirli olduğu bir durumdan mizah çıkarmanın bir yolu."

Status asthmaticus'un aksine, status dramaticus tamamen performanstır ve hiçbir şekilde hayati bir tehdit oluşturmaz. Buna %2 gerçek semptom ve %98 abartı deyin. Gerçekten hayati tehlike arz eden hastalıkları olan hastaların sağlık uzmanlarını bunun böyle olduğuna ikna etmek zorunda olmaması beni uzun zamandır etkilemiştir. Semptomlarının ve fiziksel belirtilerinin kendi adlarına konuşmasına izin verirler.

"Deneyimime göre en çok gürültü yapan kişi genellikle en az hasta olan kişidir," diyor uzun yıllardır birlikte çalıştığım bir triyaj hemşiresi. "Endişelenmeniz gerekenler köşedeki sessiz kişilerdir."

Buna karşılık, dramatize durumlu hastalar şüpheci doktorları ve hemşireleri ciddi şekilde hasta olduklarına ve acil tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyduklarına ikna etmek için büyük çaba harcarlar. Size ne kadar hasta olduklarını anlatmak için çok zaman harcarlar, sunumlarına duygusal kaldıraç eklemek için sözlü ton ve vurgu kullanırlar.

Acil bir tıbbi durum olduğuna inandıkları için acil servise giderler. Ve dış dünya ile acil servis arasındaki bağlantı noktası, hemşirelerin tırnak etleri çıkmış hastalardan kalp krizi geçirme riski yakın olanlara kadar herkesi hızla değerlendirme gibi hiç de kıskanılacak olmayan bir işi olan triyaj masasıdır. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, triyaj hemşireleri semptomlarını büyüten hastaları tanımada çok iyi olurlar. Kariyerini değiştirerek hekim olmadan önce triyaj masasında birçok vardiya geçiren deneyimli bir acil servis hemşiresi olan Dr. Erin Sullivan, şu anda Saskatchewan'da aile hekimliği alanında ihtisas yapmaktadır. Bu hastalardan ölmekte olan kuğular olarak bahseder : "Ölmekte olan kuğular, bekleme odasında triyaj hemşiresiyle duygusal anlar yaşayanlardır."

olan Ölmekte Olan Kuğu , bir kuğunun hayatındaki son anları tasvir eder. Bir hastayı ölmekte olan bir kuğu olarak tanımlamak, hem hastanın semptomlarının büyüklüğüne hem de bunların önemine karşı tam bir inanmazlık anlamına gelir. Sullivan, ölmekte olan kuğuların genellikle koyu renkli gözlük takmak ve semptomları hakkında inlemek veya bağırmak gibi gösterişli hareketler kullandığını söylüyor. Sahne adları gibi, ölmekte olan kuğu hastaları da seyirciden nasıl tepki alacaklarını biliyorlar. Sullivan, "Rollerini nasıl oynayacaklarını biliyorlar," diyor, "kendilerini kavrayarak, çöp torbalarına kuru kusarak ve bunun gibi şeyler yaparak."

Ölmekte Olan Kuğu rolü, ünlü prima balerin Anna Pavlova için yaratıldı. Triyaj hemşireleri ölmekte olan kuğu terimini yalnızca kadın hastalar için kullanırlar. Erkekler için başka bir isimleri vardır. "XY kromozomuna" sahip oldukları söylenir. Sullivan, "Aynı anda böbrek taşıyla bir erkek ve bir kadın acil servise gelir," diyor. "Aynı boyutta böbrek taşları vardır, ancak yalnızca adamı duyarsınız. Adam inliyor, yatak çerçevesini sallıyor ve çağrı zilini çekiyordur. Kadın ise sessizce orada yatmaktadır. Bir hemşire adama ne olduğunu soracak ve biri, 'XY kromozomuna sahip' diye cevap verecektir. Ve herkes güler."

Bu hikaye çoğu acil serviste kahkahalara yol açardı. Böbrek taşı ağrısından ağlayan korkak adam cinsiyet stereotipi birçok sağlık uzmanı tarafından kabul edilebilir olarak kabul edilir - erkekler bunu kabullenmeyi başaramadıklarında onlara küçümsemeyle yaklaşma eğilimi göz önüne alındığında, bu pek de şaşırtıcı değildir.

Sizi şaşırtabilecek şey, sedyenin benim tarafımda oturan bazı insanların aynı küçümsemeyi belirli etnik grupların üyelerine gösterme eğilimidir. Büyük bir Hispanik nüfusuna sahip olan Amerika Birleşik Devletleri'nin bazı bölgelerinde (şu anda ülkenin en büyük etnik veya ırksal azınlığı) bazı doktorların ve hemşirelerin, acıdan yüksek sesle acı çeken Hispanik kökenli hastalardan, argo bir terim olan status Hispanicus ile bahsetmesi alışılmadık bir durum değildir .

Urban Dictionary, Hispanicus statüsünü "büyük bir Hispanik ailenin, küçük bir yaralanma geçiren aile üyelerine destek olmak için hastanede bir araya gelmesi ve desteği göstermek için uzun süreli bir panik atağı geçirmesi" olarak tanımlıyor .

Başka bir argo terim olan ay-tach (telaffuzu “eye-tack”), İspanyol hastaların acı çektiklerinde çıkardıkları seslerle dalga geçiyor. “Acıyı ifade ederken, İngilizce konuşanların söyleyebileceği ow veya oh yerine ay diyorlar ,” diye açıklıyor bir asistan.

Uzman, Hispanik hastaların ay-ay-ay'ı staccato tarzında tekrar tekrar söyleme eğiliminde olduklarını söylüyor - ay-tach (bazen Tachy-ay olarak da adlandırılır ) için ilham kaynağı budur. Ay-tach, hızlı ateşli, yaşamı tehdit eden bir kalp ritmi bozukluğu olan ventriküler taşikardinin kısaltması olan tıbbi V-tach teriminden gelir.

Las Vegas'ta bir hastane uzmanı (hastanelerde hastalara bakan bir doktor) ve kendi videolarını ZDoggMD olarak yazan, üreten ve başrolünde oynayan tanınmış bir tıbbi hicivci olan Dr. Zubin Damania bu tür terimler kullanmıyor. Ancak, büyük bir Hispanik nüfusun yaşadığı Kaliforniya'daki Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde asistanken bunları duyduğunu hatırlıyor. "Ah evet, varlar," diyor Damania. "Genç doktorlar, asistanlar ve stajyerler arasında çok yaygın. İlginç çünkü ilk içgüdünüz bunun ırkçı bir lakap olduğunu düşünmek."

Damania, ay-tach'ın "hafif obez, orta yaşlı bir Latin'i tanımlamanın bir yolu olduğunu ve belirli olmayan bir ağrısı olduğunu söylüyor - safra kesesi veya işlevsel [tanınmış bir hastalıktan kaynaklanmayan] karın ağrısı, ne olduğunu anlamadığımız bir ağrı veya sırt ağrısı. Ayrıca doğum yapan hamile kadınlarda da görülür."

Duke Üniversitesi Hastanesi solunum uzmanı Dr. Peter Kussin, 1980'lerde New York City'deki Mount Sinai Tıp Fakültesi'nde (bugün Mount Sinai'deki Icahn Tıp Fakültesi olarak bilinir) öğrenciyken benzer terminolojiyi hatırlıyor. Kussin, "O zamanlar Mount Sinai'de dört veya sekiz hastanın kaldığı odalar olduğunu anlatarak hala kurtulabiliyorum," diye hatırlıyor. "Kadınlar tuvaletine girdiğinizde bir köşede Tachy-ay, diğer köşede Brady-ay olurdu." Bradikardi veya anormal derecede yavaş kalp ritmine dayanan Brady-ay , aynı zamanda İspanyol bir hastanın İspanyolca ay kelimesini tekrar tekrar inlemesini, ancak Tachy-ay'deki hastadan çok daha yavaş bir hızda inlemesini ifade eden bir argo terimdir .

Kussin, "Argo kullanımımızda oldukça özgürdük; kabul edilebilir olanın sınırlarında bile," diyor. "Ve sonra ortadan kayboldu."

Kussin, 1980'lerin sonlarında eyalet düzenleyicilerinin ve Amerikan Tıp Kolejleri Birliği gibi meslek örgütlerinin, argo kullanımının profesyonellik ve şefkatten yoksun olduğu gerekçesiyle eğitim programlarında yasaklanmasını önerdiğini söylüyor.

"Bugün böyle konuşmanın mümkün olduğunu düşünmüyorum," diyor Kussin. "Irk konusunda uzak durmanız gerektiğini düşünüyorum. Etnik köken konusunda uzak durmanız gerekiyor. Cinsiyet konusunda uzak durmanız gerekiyor."

Damania, Hispanicus statüsünün kaybolmaya başladığını ancak hala ara sıra, çoğunlukla acil servisteki doktorlardan ve hemşirelerden ay-tach sesi duyduğunu söylüyor.

* * *

Doktorlar, hissettikleri acının onları acı çektirdiğini gösteren hastalardan daha çok stoacı hastaları severler. Gerçek bir nedenden dolayı acı çekmek, meslektaşlarımın çoğu için buz kesmez.

Georgia Acil Servis doktoru Dr. Jonathan Davis, "Birinin semptomlarını abarttığını söylediğimizde, bu tamamen bizim kişisel yargımızdır," diyor. "Elbette, acı öznel bir şey olduğundan, birinin ayağını çarpması, aort yırtığı olan biri kadar kötü hissedebilir."

Derinlerde, dramatik statüdeki hastalar muhtemelen ölmediklerini biliyorlardır. Sadece bunu neredeyse hiç kabul etmiyorlar. Belki de—sadece belki—ciddi bir tıbbi rahatsızlıkları olduğuna dair o şüphe ürpertisini bırakıyorlar. Modern tıbbın, hastaların alınlarında "Belirti Abartıcı" gibi bir şey yazan bir tabelayla acil servise gelmelerini sağlayacak bir mucizesi için dua etmeye devam ediyorum. Hala bekliyorum.

Hood Nurse, benim gibi, triyaj hemşirelerinin status dramaticus hastasının ciddi bir rahatsızlığı olması durumunda tetikte olmaları gerektiğini söylüyor. "Bence bazı insanlar gerçekten çok daha büyük bir şeyin olduğunu düşünüyor," diyor şehir merkezindeki hemşire ve blog yazarı. "Sadece çok korkmuş ve stresli oluyorlar, ancak çoğu zaman insanların sadece saçmaladığını düşünüyorum."

Dramatik statünün bir performans olduğu fikrini güçlendiren bu hastalar, bekleme odasındaki diğer hastalar, aile üyeleri ve yoldan geçenlerden oluşan canlı, tutsak bir izleyici kitlesi önünde performanslarını yükseltirler.

Hood Nurse, "Bekleme odası dolu olduğunda bu durum daha sık yaşanıyor" diyor. "Duvardaki yazıyı görüyorlar ve [bir doktora] biraz daha hızlı ulaşmak istiyorlar."

Hood Nurse, triyaj masasındaki tüneğinden, sürekli dramatik durumlu hastalar gördüğünü söylüyor. Yirmili yaşlarında genç bir kadın olan ve Wanda diyeceğim birinin, karın ağrısı şikayetiyle hastaneye geldiğini söylüyor. Hood Nurse, "Triyajını yaptırdıktan sonra bile hâlâ ayağa kalkıp yuvarlanmaya çalışıyordu," diyor. "Yanıma gelen ziyaretçiler ve temizlik personeli, bu kadının yerden kalkmadığını söylüyor. Oturmayı veya herhangi bir şekilde işbirliği yapmayı reddetti."

Hood Nurse, Wanda'yı görmezden gelmediğini söylüyor. Aslında, nöbetçi doktoru bulmak için triyaj masasından ayrıldı ve beklerken kendisini daha rahat ettirmek için bir ağrı kesici enjeksiyonu sipariş etti. Ancak bu Wanda'yı tatmin etmedi. "Tam anlamıyla küçük triyaj masamızın penceresine geldi. Neden beklemesi gerektiğini soruyordu ve ben de ona burada çok hasta olan ve gerçekten uzun süredir bekleyen çok sayıda insanımız olduğunu anlatıyordum - sekiz saat gibi."

Wanda bu açıklamayı hiç kabul etmedi. Devam eden bekleyişten bıkmış bir şekilde tedirgin oldu. "Üç yaşında bir çocuk gibi tam anlamıyla bir öfke nöbeti geçiriyordu. Tam ve mutlak bir çöküştü."

Triage hemşireleri sabırlı olmaktan başka bir şey değildir. Kimin şimdi içeri gireceğini ve kimin bekleyebileceğini görmek için düzinelerce hastayı değerlendirirler, sürgülü kapılardan geçmeden önce saatlerce beklemek zorunda kalanları takip ederler, ailelerini yatıştırmaktan bahsetmiyorum bile. Hood Nurse, Wanda ve karın ağrısı gibi birçok hasta görmüştür; hemen tedavi edilmeyi talep eden hastalar. Hemşire, kendisine tükürüldüğünü ve sözlü tacize maruz kaldığını söylüyor.

dramaticus etiketini kazandıran muhteşem bir performans yaşandı .

"Kendini çok nazikçe yere bıraktı ve bayılmış gibi yaptı," diye hatırlıyor Hood Nurse. "Sorumlu hemşiremin amonyak kapsülleriyle [kokulu tuzlar] dışarı çıkmasını ve aniden 'canlanmasını' sağlamak zorunda kaldım."

Bu kesinlikle bekleme odasının dikkatini çekti; her göz Wanda'ya kilitlenmişti, herkes bundan sonra ne olacağını merak ediyordu. Yere düşüşünü izleyen birçok kişinin şaşkınlığına rağmen, Hood Nurse, Wanda'ya kokulu tuzlar verildikten sonra onu görmezden geldi. Taktik işe yaradı. Hood Nurse, "Bu maskaralıklarının işe yaramayacağını anladı," diyor. "Ayağa kalktı, bir köşeye oturdu, yaklaşık bir saat mesajlaştı ve sonra telefonunu fişten çekip eve gitti."

Hood Nurse mütevazı davranıyor. Wanda gibi bir hastanın dramatik bir statüde olduğunu fark etmek deneyim gerektirir ve yardım etmek için hastaya doğru koşan yoldan geçenleri savuşturmak cesaret gerektirir.

"Tüm bu senaryo tüm bu ziyaretçilerin önünde oynanıyor," diye hatırlıyor Hood Nurse. "Gerçekten tatlı bir adam vardı. Sonunda acıdan bayıldığını düşündü. Onu yerden kaldırmak için yardım teklif etti. Ona iyi olacağına dair güvence vermem gerekti. Tamamen afallamıştı—sadece birinin bunu yapmasına şaşırmıştı."

Gerçek bir bayılma atağı (Wanda'nın yaşadığı türden değil) klinik terim olarak senkop olarak bilinir, hastanın kendiliğinden iyileştiği ve tedavi gerektirmeyen kısa bir bilinç kaybıdır. Bayılmalar, vazovagal senkop adı verilen iyi huylu bir bilinç kaybından kardiyak senkop adı verilen yaşamı tehdit eden bir forma kadar değişir. İkincisini yaşayan hastalar genellikle bayıldığında yüz üstü düşer ve düştüklerinde genellikle burunlarını veya yüzlerindeki diğer kemikleri kırarlar. Hood Nurse için Wanda'nın yüzünü dikkatlice yere kayarak koruması, bunun sahte olduğunun bir göstergesiydi.

Ve sahte bayılma, Hood Nurse'ün tanık olduğu tek sözde ciddi durum değildir. Ayrıca hastalarda, kendisi ve hemşire meslektaşlarının kendiliğinden felç adını verdiği bir durum geliştiğini de görmüştür.

"Dürüst olmak gerekirse, artık o kadar da dikkat çekici değil çünkü vardiya başına bir tane alıyoruz," diyor Hood Nurse. "Yürüyemiyormuş gibi davranıyorlar. Ya da felçle ilgili olmayan bir şikayetle geliyorlar ve yine de tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyuyorlar. Genel bir güçsüzlükle gelebilirler. Belki de kusuyorlardır. Bunun fiziksel bir nedeni olmamasına rağmen hareket edemiyormuş gibi davranıyorlar.

"Bu genellikle aileleri eşlik ettiğinde olur. Hiçbir şey yapamayacak kadar zayıfmış gibi davranırlar. Tuvalete gitmek isterler ama ayağa kalkmayı reddederler. Sizi lazımlığın üzerine kaldırmaya zorlarlar."

Bayılmış gibi davranan biri gibi, kendiliğinden felcin ayırt edici özelliği performansın ne kadar çabuk bittiğidir. Triyaj hemşiresi, "Doktor içeri girip onlara hiçbir sorunları olmadığını ve eve gideceklerini söyler," diyor. "Gerçekten ayağa kalkıp acil servisten dışarı çıkarlar."

Acil servis doktorları ve hemşireleri için talihsizlik, çok az sayıda ölmekte olan kuğu veya status dramaticus veya spontan felçli hasta ayağa kalkıp bekleme odasından dışarı çıkabiliyor. Çoğu sürgülü kapılardan geçebiliyor.

Acil servislerde çok sayıda kaygılı hasta yaşıyor. Anksiyete ve Depresyon Derneği'ne göre, 40 milyon Amerikalı kaygı bozukluğu yaşıyor; 18 yaş ve üzeri her beş Amerikalıdan biri. Kaygı bozukluğu olan hastaların kaygılı olmayanlara göre tıbbi yardım alma olasılığı üç ila beş kat daha fazla. Hepsi bir arada, ABD'ye yılda 42 milyar dolardan fazla maliyeti var. Stresle ilgili hastalıklar ve kaybedilen üretkenlik de eklendiğinde maliyet yılda yaklaşık 300 milyar dolara çıkıyor. Kaygı sorunu ayrıca Lorazepam ve Alprazolam gibi anksiyolitiklerin (kaygı giderici ilaçlar) yüksek tüketim oranlarına da yansıyor.

Hatta sağlıklarıyla ilgili güvence arayışıyla tekrar tekrar acil servise gelen insanları etkileyen şey için gerçek bir klinik terim bile var: buna sağlık kaygısı deniyor. Çoğu insan kendi sağlıkları veya sevdiklerinin sağlığı konusunda anlık gerginlikler yaşarken, sağlık kaygısı hastalık ve ölümle ilgili daha yaygın bir korku halidir ve o kadar meşgul edici hale gelir ki çalışma ve hayattan zevk alma yeteneğini etkiler. Bir rapora göre, nüfusun yüzde 30'a kadarı sağlıklarıyla ilgili aralıklı korkular yaşıyor; yüzde 3 ila 10'u önemli sağlık kaygısı çekiyor.

Sağlık kaygısı nöbetinin tetikleyicileri arasında, atlayan kalp atışı, baş ağrısı, mide bulantısı dalgası veya karın ağrısı nöbeti gibi günlük semptomlar bulunur. Birçok acil serviste olduğu gibi, çalıştığım acil serviste de hızlı değerlendirme bölgesi veya RAZ adı verilen bir alan vardır. RAZ'ın arkasındaki övgüye değer fikir, bir uzmana sevk veya hastanede kalma gerektirmeden değerlendirebileceğimiz, tedavi edebileceğimiz ve eve gönderebileceğimiz hastaları belirlemektir. Olumlu tarafı, RAZ konsepti, gördüğümüz hastaların büyük bir bölümünü çok zamanında görme yeteneğimizi önemli ölçüde iyileştirdi.

Fark ettiğim bir diğer şey de triyaj hemşirelerinin sağlık kaygısı olan hastaların çoğunu RAZ'a koyma konusunda olağanüstü bir yeteneğe sahip olmalarıydı. Bu da meslektaşlarımdan birinin RAZ'ın aslında "hızlı kaygı bölgesi" anlamına geldiğini söylemesine neden oldu. RAZ'da sağlık kaygısı olan bir veya iki hasta görmeden hiçbir vardiya geçmiyor. Sorun şu ki, bu hastalar sağlık kaygısından şikayet ederek gelmiyor. Göğüs ağrısı, nefes darlığı, baş dönmesi, kalp çarpıntısı, karın ağrısı ve bazen mide bulantısı şikayetiyle geliyorlar. Hastalıklarının gerçek kökenine dair en önemli ipucu genç ve sağlıklı olmaları. Bu oldukça belirsiz gözlemin devamı pek de uzun değil.

bu sorunla ilk kez geliyorum " diye cevap verir.

Sağlık kaygısı olan hastaların, kendilerine bunu söylediğinizde gücendiklerini görüyorum. En büyük kozlarını oynamada çok yetenekliler: Hayati tehlike arz eden bir hastalığa sahip oldukları konusunda haklı olabilirler. Onlarla ilk kez tanışıyorsam, gerçekten hasta olup olmadıklarını veya bir davranış kalıbına mı kapıldıklarına dair hiçbir fikrim yok. Bu yüzden, tanıdığım çoğu meslektaşım gibi, onların sözlerine güveniyorum ve hastanın sadece kaygılı olduğunu bilseydim aklımın ucundan bile geçirmeyeceğim baş, göğüs ve karın BT taramaları gibi testler istiyorum.

Büyük bir ironi olarak, bu tür hastaların çoğu BT taramasından geçiyor ve bunu yapmanın taramanın gerektirdiği radyasyonun neden olduğu kanser riskini artırdığından tamamen habersiz. JAMA Internal Medicine'de yayınlanan 2013 tarihli bir çalışma , BT taramasından geçen hastaların çoğunun tarama sırasında verilen radyasyon miktarını hafife aldığını buldu. Ankete katılan ve BT taraması yaptıranların üçte biri, testin vücutlarını radyasyona maruz bıraktığını bile bilmiyordu. Yirmi kişiden sadece biri, taramanın kanser olma şanslarını artıracağına inanıyordu.

Ulusal Kanser Enstitüsü araştırmacılarının 2007 tarihli bir çalışması, o yıl ABD'de yapılan 72 milyon BT taramasının 29.000 gelecekteki kansere yol açacağını tahmin etti. Yine de, 2013 çalışmasında ankete katılanların çoğu, testten sonra ne zaman yemek yiyebilecekleri ve hastane otopark masraflarının geri ödenip ödenmeyeceği konusunda daha fazla endişeliydi.

Öte yandan, RAZ'da yaşayan endişeli insanların çoğu için, BT taramasından alınan radyasyon dozu gayet yerindedir: endişelenilecek bir şey daha.

* * *

Kaygılı hastaların özel olarak bahsedilmeyi hak eden bir alt kümesi var. Havadan serbestçe yüzen kaygıyı ortaya çıkaran status dramaticus hastalarının aksine, bahsettiğim hastaların gerçek bir tıbbi rahatsızlığı var; sadece bu konuda diğerlerinden daha kaygılılar.

İşte kariyerim boyunca o kadar çok gördüğüm bir senaryoyu temsil eden bir hastayla yaşadığım uydurma bir karşılaşma ki, onları sayamıyorum bile. Iris diyeceğim bir hasta acil servise nefes darlığıyla geliyor. Iris'in astımı var, nefes alma zorluğunun sık görülen bir nedeni. Acil servis kariyerim boyunca muhtemelen yaklaşık 2.500 astım hastası gördüm. Astım hakkında neredeyse diğer tüm rahatsızlıklar kadar çok makale okudum ve sürekli eğitim seminerlerine katıldım. Güncel yönergeleri okudum ve astımlı hastaları tedavi etme konusunda oldukça rahatım.

Ancak Iris farklıdır. Öncelikle, Iris hamiledir. Astım hamile kadınlarda genel nüfustan daha yaygın değildir. Astımlı tüm hastalar gibi, bu rahatsızlığa sahip hamile kadınlar da solunum yetmezliği geliştirebilir ve hatta bundan ölebilir. Sonuç olarak, hasta hamile olsun ya da olmasın, bir astım krizini tedavi etmeniz gerekir.

Iris'i muayene ettiğimde, göğsünden gelen yüksek hırıltıları duyabiliyorum. Dakikada otuz nefes alıp veriyor. İlk endişem, tedavi edilmezse, nefes almak için bu kadar çok çalışmaktan yorulup solunum yetmezliğine girmesi.

Gebelikte şiddetli astımın tedavisi, gebe olmayan hastaların tedavisiyle neredeyse aynıdır. Hava yollarını açan Salbutamol gibi inhale beta adrenerjik bronkodilatörler ile birlikte, astım atağının bir parçası olan hava yollarındaki iltihabı azaltmak için Prednizon gibi inhale ve oral kortikosteroidler reçete ediyoruz.

herhangi bir ilaç alma konusunda endişeyle felç olmuş durumda . Her fırsatta benim sözümden şüphe ediyor.

"Bebeğe zarar vermek istemiyorum" diyor Iris.

"Nefes alamıyorsanız bu bebeğe de zarar verir."

"Ne öneriyorsun?"

"Size steroidlerin yanı sıra inhaler bronkodilatörler de vermek istiyorum" diye cevap veriyorum.

"Gebelikte steroidler güvenli midir?" diye soruyor.

"Evet öyle. Bunları hamile kadınlara her zaman veriyoruz."

"Ama Prednisone'un Seviye C riski var," diyor Iris. Gözlerindeki bakış ve sesindeki ton, bundan sonra söylediğim her şeyi bir tutam tuzla alacağını söylüyor.

Biraz geriye gidelim. ABD Gıda ve İlaç Dairesi, hamile kadınlar için reçeteli ilaçları bebeğe zarar verme riskine göre altı kategoriden birine koyar. Kategori A ilaçları, "yeterli ve iyi kontrollü çalışmalara" dayanarak bebek için herhangi bir risk göstermemiştir. Kategori B, hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda hiçbir risk bulunmamış ancak insanlar üzerinde yeterli ve iyi kontrollü çalışma bulunmayan ilaçları içerir. Kategori C ilaçları, hayvan çalışmalarında fetüs üzerinde olumsuz bir etki göstermiştir ancak insanlar üzerinde yeterli ve iyi kontrollü çalışma yoktur. FDA'ya göre, Kategori C ilaçlarının potansiyel faydaları "olası risklere rağmen hamile kadınlarda kullanılmasını haklı çıkarabilir."

Kategori D, insan fetüsü için risk kanıtı bulunan ilaçları içerir, "ancak potansiyel faydaları, potansiyel risklere rağmen hamile kadınlarda ilacın kullanımını haklı çıkarabilir." Son kategori olan Kategori X, FDA'nın fetüse zarar verme riski açıkça görülen ve "potansiyel faydalarından açıkça daha ağır basan" ilaçlar için belirlediği tanımdır.

Prednizon resmi olarak bir FDA risk kategorisine atanmamıştır. Ancak, Prednizon'un bir yan ürünü olan Prednizolon, bazı hayvan çalışmalarından elde edilen çelişkili zarar kanıtları nedeniyle Kategori C olarak belirlenmiştir. Bunu bir teknik ayrıntı olarak görüyorum. Uzun yıllar acil tıp alanında çalışırken, ihtiyacı olan hamile kadınlardan Prednizonu hiç esirgemedim ve astım uzmanları da dahil olmak üzere hiçbir meslektaşımın bunu yaptığını görmedim.

Iris'in bana söylemediği şey, Prednisone'un C Kategorisi bir ilaç olduğunu bilmesi çünkü bunu internette aramış olması. Dr. Google yine saldırdı!

Hastaların kendi hastalıklarını yönetmek için İnternet'i kullanmalarına büyük bir inancım var. Hastalar, zaten cevabını bildikleri bir soruyu sorduklarında rahatsız oluyorum çünkü araştırmışlar. Iris, doktor-hasta ilişkisini kendi yaptığı açıkça yanlış bir test üzerine kurmuş. Bana Iris'in sadece hamile olmadığını ve astım hastası olmadığını, aynı zamanda sağlık kaygısı yaşadığını gösteren test bu.

Sağlık kaygısıyla ilgili bir diğer şey de doktorlar için sıklıkla karar felcine yol açmasıdır. Hamile bir kadın, derin bir nefes aldığında kötüleşen göğüs ağrısıyla acil servise gelir. Ağrı, gergin bir sırt kası veya morarmış bir kaburgadan kaynaklanıyor olabilir. Muhtemelen gizemli bir şekilde gelip giden o açıklanamayan ağrılardan biridir.

Ne yazık ki, hamile kadınlar akciğerlerinde pulmoner emboli (PE) veya kan pıhtısı olma olasılığı da yüksektir - bu da potansiyel olarak ölümcül bir durumdur. Başka kanıtlanmış bir neden olmadığında, genellikle kadının göğsünün BT taramasını isteyerek PE olasılığını dışlamak zorunda kalıyorum. BT taraması genellikle bir pıhtıyı dışlamanın en doğru ve en güvenli yoludur. Ve sorun burada başlıyor.

Hamile kadınlara göğüs BT taramasının doğmamış çocuklarında kansere neden olma ihtimalinin düşük olduğunu anlatmaya çalışarak acil serviste geçirdiğim saat sayısını hesaplamaya başlayamam bile - çok az veya hiç işe yaramadı. Bu yüzden bölmelerinde oturuyorlar - kan pıhtısı oluşmasından ve BT çektirmekten korkarak eve gitmekten korkuyorlar. Kaygıdan kaynaklanan çaresizlik hissi o kadar güçlü ki bazı hastalarım bu kararı saatlerce düşünüyor.

Kaygılı hastalar söz konusu olduğunda, biraz karakter zaafım olduğunu itiraf etmeliyim. Aşırı kaygılı hastalar tarafından yakından sorgulandığımda savunmaya geçme eğilimindeyim. Aşırı kaygılı hastaları çok zorlayıcı bulan tek kişinin ben olmam beni çok şaşırtırdı.

Sakin hasta için Dr. Google, sağlık profesyonelleriyle yapıcı etkileşimi teşvik eden yararlı bilgilerin kaynağıdır. Sağlık kaygısı olanlar için, korku ve şüphenin bir kolaylaştırıcısı ve büyütücüsüdür.

Bu şekilde hisseden tek sağlık uzmanı ben değilim. Hood Nurse, kendisinin ve meslektaşlarının sıklıkla Dr. Google ve Dr. WebMD lakaplı hastalarla görüştüğünü söylüyor. Hood Nurse, "Genellikle ikinci görüş biziz," diyor. "Ama değer görmüyoruz."

Acil servise gelen ve "cinsel yolla bulaşan bir hastalığın tüm klasik semptomlarını gösteren" bir kadını hatırlıyor. "Semptomlarını Google'da arayarak rahim ağzı kanseri olduğuna karar vermişti." Hood Nurse, kadına kanser olma ihtimalinin düşük olduğuna dair güvence vermeye çalıştığını söylüyor. "Bazı durumlarda, insanlar bunu duyduklarında rahatlıyorlar," diyor. "Ancak birçok durumda, biz hemşirelerin aptal olduğunu düşünüyorlar çünkü onlar daha iyi biliyor veya akıllı telefonları daha iyi biliyor."

Acil servise diyabetik acil durum nedeniyle getirilen bir kızın babasının doktorla insülin dozu hakkında tartıştığını duyduğunu hatırlıyor. İnternet'ten edindiği bilgilerle donanmış olarak geldiğini söylüyor. "Bu kesinlikle sıfır tıbbi eğitim almış biri," diye hatırlıyor Hood Nurse. "Babanın yapmamızı önerdiği şeyler muhtemelen onu öldürürdü."

Hood Nurse, deneyimlerine göre, sağlık kaygısı olan hastaların Dr. Google becerilerini doktorlar üzerinde değil hemşireler üzerinde denemeye daha yatkın olduğunu söylüyor. Bu da hastayı Dr. Google'ın yanlış teşhis veya yanlış tedavi koyduğuna ikna etmenin acil servis doktorlarına kalması anlamına geliyor.

"Doktor onları ikna etmekle ilgileniyorsa, ikna edebilir," diyor. "İnsanlar genç hemşirelerin söylediği şeylerin çoğunu, özellikle de kadınsa, reddediyorlar. Doktorlarımızın çoğu erkek. Bazen insanlar bunu bir erkekten duyduğunda, bir şekilde daha fazla güvenilirlik kazanıyor. Sanırım bunu fark etmiyorlar, ancak bir şekilde daha fazla otoriteyle duyuyorlar ve sorun yaşamıyorlar."

* * *

Kanada Psikoloji Derneği'nin bir bilgi notuna göre, bazı insanlar sağlık kaygısına yatkın olarak doğarlar. Çocukluk dönemindeki yüksek aile stresi, sağlık ve hastalık konusunda aşırı korkulara yol açabilir. Bazı çocuklar ebeveynlerinin örneğini izleyerek kaygılı olmayı öğrenirler. Çocukluk döneminde yakın bir akrabanın hastalığı ve ölümü, bir kişinin büyüdüğünde sağlık kaygısı yaşamasına neden olabilir.

Sağlık kaygısı sorunu, diğer kaygı bozukluklarının hızla artan seviyelerine karşı da oynanıyor. Kuzey Amerika'nın bugünlerde neden bu kadar kaygılı olduğu önemli bir tartışma konusu. 2011 tarihli Nerve kitabının yazarı Taylor Clark: Basınç Altında Denge, Stres Altında Huzur ve Korku ve Soğukkanlılığın Cesur Yeni Bilimi , bunun 2008 durgunluğunun ardından gelen istikrarsız ekonomik toparlanma veya belirsiz bir iş piyasası olmadığını söylüyor. 2011'deki bir blog yazısında Clark, bana çok mantıklı gelen üç faktörden bahsediyor.

Birincisi, Clark'ın Bowling Alone adını verdiği şey. etki, adını yazar ve siyaset bilimci Robert D. Putnam'ın Bowling Alone: The Collapse and Revival of American Community adlı kitabından almıştır . Clark, Kuzey Amerikalıların ailelerinden uzağa taşınma eğiliminde olduklarını ve kaygıyı hafifletmeye yardımcı olan istikrarlı bir duygusal destek kaynağını kaybettiklerini söylüyor: "Bu soruna katkıda bulunan bir diğer faktör de—özellikle gençler arasında—topluluk için mesajlaşmaya ve sosyal medyaya giderek daha fazla güvenmemizdir; birçok psikolog bunun gerçek insan etkileşiminin yerini tutmadığını söylüyor."

Clark'ın belirttiği ikinci faktör bilgi aşırı yüküdür. Clark, halkın daha önce hiç olmadığı kadar çok habere maruz kaldığını söylüyor; bazı nörobilimcilerin insan beyninin özümseyebileceğinden daha fazla. Ve Clark, bu bilgilerin çoğunun doğası gereği alarmist olduğunu söylüyor; özellikle de yeni enfeksiyonlardan cep telefonlarına ve wi-fi ağlarına atfedilen kanser risklerine kadar uzanan sağlık korkuları.

Clark'a göre üçüncü neden, gerginlik ve üzüntü gibi olumsuz duygularla başa çıkmak için, onları kendimize deneyimletmek yerine, onları uzaklaştırmaya çalışarak davranma alışkanlığımız.

Sonuncusu, acil serviste çalıştığım hemen her vardiyada gördüğüm şeyle örtüşüyor. Hasta olmaktan korktuklarını kabul etmek yerine, korkuyu savuşturmak için hekime bakarak sihirli bir şekilde hastalık korkusunu ortadan kaldıran hastalar görüyorum. Doktor için bu genellikle en kötü senaryoyu ortadan kaldıran bir tanı testi yapmak anlamına gelir. Ancak hastaları en kötü tanıyı arayarak şımartmak, ilk başta endişelenmekte haklı olduklarına dair inançlarını güçlendirir.

Korkuyla başa çıkmanın sağlıksız yolu, onun karşısında çaresiz kalmaktır. Tıpta buna "başa çıkamama" diyoruz. Argo terim, meşru tıbbi terminolojide esprili bir oyun olan discopia'dır . Ön eki dys– "kötü, ağrılı veya düzensiz" anlamına gelir. Dispne, nefes alma zorluğu anlamına gelir. Disfaji, yutma zorluğu anlamına gelir. Ve dyscopia , başa çıkma zorluğu anlamına gelen uydurulmuş bir terimdir.

Aile hekimliğinde eski hemşire ve yeni başlayan asistan Dr. Erin Sullivan, aynı şeyi ifade etmek için kan dolaşımında düşük seviyede başa çıkma becerileri anlamına gelen anlamsız bir argo olan hipokopeni terimini kullanıyor . Sullivan, "Tıbbi sunumlarına o kadar da ciddi gözükmeyebilirsiniz, ancak onlar hastanede oldukları gerçeğiyle başa çıkamıyorlar," diyor.

Sullivan'ın açıklaması bana, bazen diskopi teriminin bir dizi kan testi ve diğer invaziv prosedürlerle baş edemeyen hastalar için kullanıldığını hatırlattı. Genellikle, terim hastanın bakıcısı olmuş ve işi giderek daha zor bulan bir aile üyesi için saklanır.

Bir triyaj hemşiresi bana bir gece genç bir kadının kronik kalp yetmezliği olan annesini getirdiğini söyledi. Kadın hemşireye annesini hastanede bıraktığını çünkü artık ona bakamayacağını söyledi. Annesinin su tutmadığından emin olmak için her gün tartmak gibi günlük hemşirelik görevlerini artık yapamayacağını söyledi; bu, kalp yetmezliğinin kötüleştiğinin bir işaretiydi. Hemşire ayrıca kızının annesinin hastaneye yatırılmayacağı söylendiğinde nasıl tepki verdiğini de hatırlıyor.

"Bana o kadar kızdı ki, sanki kararı ben veriyormuşum gibi," diye hatırlıyor hemşire. "Ona sistemimizin çalışma şeklinin bu olmadığını sürekli olarak açıklamak zorunda kaldım."

Diskopinin diğer nedeni kaygıdır. Eğer kaygılı acil servis hastalarının bizi çileden çıkardığını düşünüyorsanız, bebek ve küçük çocukların kaygılı ebeveynlerini deneyin. İsimlerinin kullanılmasını istemeyen (ve kendileri de anne olan) birkaç deneyimli çocuk acil servis doktoru bana bu konuda eğitim verdi.

"Hipopoparenting'ten bahsediyoruz," diyor ilk doktor, kendisine Sally diyeceğim. "Akopi veya hipokopiden bahsediyoruz Çocuğun sunumunda psikososyal bir unsur olduğunda, bir ebeveynin çocuğu için biraz daha iyi şeyler yapabileceğini düşünüyorum.”

a– öneki başa çıkma becerisinin tamamen yokluğu anlamına gelir. Terim, ebeveynlerin dikkatini çekmeden onların duyabileceği mesafede kolayca söylenebilecek kadar teknik geliyor.

Sally, anne babalarla tanıştıktan sonra onların yetersiz olduklarını nasıl anlıyor?

"Bu çok kışkırtıcı bir soru," diyor Sally. "Bazen benzer bir sorun için tekrarlayan ziyaretler gördüğümüzde, plan yapılmadan ve hiçbir takip yapılmadan bunun doğru olduğunu düşünüyoruz. Bizim bakış açımıza göre, sabahın ikisi olduğunda ve ebeveyne aynı şeyi onuncu kez söylediğinizde, bazen sempatik veya empatik olmak zor oluyor."

Diğer çocuk acil servis doktoru Wendy, akopiden muzdarip bir ebeveynin resmini çiziyor: "Ateşi olan bir çocuğu muayene etmeye gidiyorum. Anneme ateşin ne kadar süredir devam ettiğini soruyorum ve bir saatten az olduğunu söylüyor! Çocuk evde ateş düşürücü [ateş düşürücü ilaç] almamış. Tıpkı bunun gibi, acil servise gelmeden önce herhangi bir sorun çözme becerisinin olmadığını bana gösterdi."

Bunun Wendy gibi doktorlar üzerinde nasıl bir etkisi var?

"Yirmiinci kez aynı şeyleri bana tekrar tekrar anlattıktan sonra, biraz empati yeteneğimi kaybetmeye başladım."

Ancak Wendy'nin en büyük korkusu dile getirmediği bir şey: Üst üste yirmi çocuğunu ateşli olarak dünyaya getirdikten sonra, hayatını tehdit eden enfeksiyona sahip tek çocuğu tespit etmesini sağlayacak tanı avantajını kaybetmek.

"Sanırım aşılanmış ve iyi görünen küçük çocuklarda ateşin yüzde 95'inin viral olduğundan eminiz. Geçmişimize ve fiziksel muayenemize güveniyoruz. Çocuk bölümde koştururken genellikle menenjit olmuyor. Pediatri çok gestalt odaklıdır. Kapıdan içeri girer girmez çocuğun hasta olup olmadığını oldukça iyi anlıyorsunuz."

Kesinlikle umarım!

* * *

Daha önce de söylediğim gibi, kaygılı hastalarla başa çıkmakta zorluk çekiyorum. Aynı şekilde, hastaların hastalıklarını kaldıraç olarak kullandıkları kaygıya karşı neredeyse bağışıklık tepkisi gösteren tıp kültürü de öyle. Tıp uygulayan kişilerin kaygılı hastalarda bu kadar toksik bulduğu şeyin ne olduğunu çok düşündüm. Birincisi, kaygı doymak bilmez. Sonuçta, sıklıkla yalnızca geriye dönüp bakıldığında çürütülen varsayımsal bir en kötü hastalık senaryosuna dayanır. Doktorlar ve hemşireler kaygılı hastalarla uyum sağlamakta zorluk çekerler. Biz onlarla burada ve şimdi tanışırken, onlar korkutucu teşhis olasılıklarının endişeli geleceğinde veya alınmamış ihtiyatlı sağlık seçimlerinin pişmanlık dolu geçmişinde var olurlar.

Ancak hekimlerin kaygılı hastalara tahammül edememesinin en önemli nedeni kaygının tıbbi zihne yaptığı şeydir. Kaygılı hastalar sağlık çalışanlarının da kaygılı hissetmesine neden olur. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının beyin aktivitesinin hastalarınınkini yansıtabileceğine dair artan kanıtlar vardır.

Molecular Psychiatry dergisinde yayınlanan 2013 tarihli bir çalışmada , Harvard Üniversitesi'ndeki araştırmacılar, on sekiz doktorun fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) kullanılarak beyinleri izlenirken bir ısı kaynağından gelen ağrıya maruz bırakıldığı ilgi çekici bir deney yaptı. Doktorlar ağrıdan kurtulduklarında, ventrolateral prefrontal korteks olarak bilinen beynin bir kısmı aydınlandı.

Deneyin ikinci kısmında, yine fMRI makinelerine bağlanan doktorlar gözlemci oldular ve bir araştırmacı, bir hasta gibi davranarak, doktorların deneyimlediği aynı ısı kaynaklı acıya maruz bırakıldı. Doktorlar, hastanın acısını hafiflettiklerine veya hastanın acı çekmesine izin verdiklerine inandırıldılar.

Sonuçlar açıklayıcıydı. Hastanın ağrı çektiğine inandıklarında, doktorların fMRI taramalarında hiçbir değişiklik olmadı. Ancak hastanın ağrı kesici aldığına inandıklarında, doktorlar ağrı kesici aldığında aydınlanan aynı ventrolateral prefrontal korteks, doktorlar hastanın ağrı kesici aldığına inandığında tekrar aydınlandı.

Bu deney, doğru koşullar altında doktorların beyin aktivitelerinin hastalarının beyin aktivitelerini yansıttığını gösterdi. Eğer bu, hastaları ağrı kesici deneyimleyen doktorlar için doğruysa, muhtemelen hastaları kaygılı olan doktorlar için de doğrudur.

Kaygı, doktorun tüm ilgili teşhis olasılıklarını göz önünde bulundurma olasılığını azaltır ve sonuç olarak hastaya zarar verecek hatta onu öldürecek hatalar yapma olasılığını artırır.

Bazı durumlarda, aşırı kaygılı hastaların tıbbi personel üzerindeki etkisi o kadar derin olabilir ki doktorlar ve hemşireler kaygıyı gidermek için ilaç kullanmaya meyilli olurlar. Acil servis hastaları ajite olduklarında, onları sakinleştirmek için damardan ilaç vermek tıbbi olarak uygun kabul edilir. Öte yandan, hastalara Lorazepam gibi kaygı giderici bir ilaç vermek muhtemelen bir malpraktis olarak kabul edilir çünkü kaygıları doktorun düşünmesini zorlaştırıyor!

Bu acil serviste doğru olabilir, ancak ameliyathanede durum farklı, diyor anestezist Dr. Jay Ross. " Midazolam gibi bir kaygı giderici genellikle gerçekten kaygılı bir hastayı birkaç kademe aşağı indirebilir," diyor Ross. "Onlar nazik, sakin, rahat veya sadece sessizdirler."

Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, ameliyata girecek hastalar çok kaygılıdır. Bu olduğunda nefeslerini tutarlar ve bu da anestezistin hastayı entübe etmeye ve ventilatöre bağlamaya hazırlamasını zorlaştırır. Hastalara entübasyondan önce derin nefes almaları için yeterince rahatlamalarına yardımcı olacak bir ilaç vermek tıbben uygundur. Ancak ameliyathanede sakinleştirici ilaçların kullanımının daha çok gri alanda olan başka bir tarafı daha vardır. Ameliyata giren hastaların çoğu genel anestezi alsa da, bazıları bunun yerine spinal veya epidural anestezi alır. Spinal ve epidural anestezikler, operasyonun gerçekleştiği vücut bölümünü uyuşturarak çalışır; iki teknik farklıdır, ancak her ikisi de belin alt kısmına yerleştirilen bir iğne aracılığıyla ilaç vermeyi içerir.

Bu anestezi biçimlerinin daha az yan etkisi vardır. Hastalar genellikle daha hızlı iyileşir ve genel anestezi alanlara göre hastaneden daha erken taburcu olurlar. Ancak hasta kapsamlı bir ameliyat geçiriyorsa ideal değildirler.

Elbette, genel anesteziyle karşılaştırıldığında diğer fark, spinal ve epidural anestezide hastanın tamamen uyanık olmasıdır. Ve konuşur. Bazen, cerrah ve anestezistin tolere edemeyeceği kadar fazladır.

Ross, "Hasta sadece her şeyin yolunda olup olmadığını merak ediyor," diyor. "Ya da sadece haberlerden veya akıllarında olan herhangi bir şeyden bahsediyorlar. Ama bazen, işinizi yapmanızı engelleyecek kadar aşırı geveze oluyorlar.

"Mümkünse perdelerin üzerinden bakmaya çalışıyorlar veya bacaklarını oynatmaya başlıyorlar. Belirli bir pozisyonda yatmaktan yoruluyorlar. Kolları hareket ediyor. Burunlarını kaşımaya çalışıyorlar. Cerrahın kazara bir şey kesmesini istemediğiniz için kendi güvenlikleri için biraz tehlikeli hale geliyor. Bu yüzden her şeyi güvenli tutmaya çalışıyoruz."

Ross, ameliyathanede kullanılan kodlanmış bir dilin, anesteziste hastanın dikkat dağıtıcı bir unsur haline geldiği ve onu sakinleştirmek için bir ilaç verilmesi gerektiği konusunda uyarıda bulunan bir sinyal olduğunu söylüyor. Kod cümlesi, bilimsel gibi görünen SFU 50. Ancak Ross, birçok tıbbi argoda olduğu gibi, bunun da kökeninin hoş bir kelime oyunu olduğunu söylüyor. Ross'un duyduğunu ancak kullanmadığını söylediği cümle, ED 50 veya Etkili Doz 50 bilimsel teriminden esinlenmiştir. Bu, hastaların yüzde 50'sinde uygulandığı etkiyi üreten ilaç dozudur. Ross, "Anestezide," diyor, "SFU 50 dozu vardır. Bu, hastaların yüzde 50'sinin çenesini kapatacağı [veya SFU] dozdur."

Ross bundan bahsedene kadar, uyanık ve endişeli ama ajite olmayan bir hastayı sessiz tutmak için sakinleştirici ilaçlar vermek aklıma bile gelmezdi! Acil servisteki meslektaşlarımdan bazılarını sorguladım ve onlar da hemen hemen aynı şeyi söylediler.

* * *

Psychology Today'de 2013'te yayınlanan bir makalede hastaların sağlık kaygısıyla başa çıkmak için kullanabileceği tedaviler sıralanıyor. Bunlar arasında kişinin korkularıyla yüzleşmesi ve hastalık hakkındaki endişeleriyle gerçekçi bir şekilde yüzleşmeyi öğrenmesi yer alıyor. Benim favorim mutlak kesinlik veya güvenlik aramamak.

Bu öneriler ne kadar faydalı olsa da, benim gibi hastaların hasta olmaktan çok kaygılı olma ihtimalinin olduğu veya olmayabileceği yoğun bir acil serviste işe yaramayacaktır.

Gerçek şu ki, ne kadar baştan çıkarıcı görünürse görünsün, acil servis hastalarımın kaygılarını söndürmeye cesaret edemiyorum. Bazen, yakın ölüm korkusu tam yerinde oluyor.

Yıllar önce bir gece, bir toplum hastanesinde çalışıyordum ve Abigail diyeceğim 60 yaşında bir kadın göğsünde keskin bir ağrı şikayetiyle acil servise geldi. Elektrokardiyogram ve kan testi kalp krizi belirtisi göstermedi.

"İyi haber," dedim Abigail'e. "Testlerin normal. Artık eve gidebilirsin."

Hastam rahatlamak yerine endişeli görünüyordu ve sesi de endişeliydi.

"Lütfen beni eve göndermeyin," diye yalvardı Abigail sakin bir sesle. Kaşları çatılmıştı ve tonu ve tavırları bunu kastettiğini söylüyordu.

Bölümde yoğun bir öğleden sonraydı. Eve gitmeden önce bitirmem gereken çok sayıda hastam vardı. Şimdi Abigail, tamamlanmamış işlerimin listesine bir yenisini daha ekliyordu.

İç çektim ve semptomlarının geçmişini tekrar ele almaya başladım. Aklıma gelen ilk şey akciğer embolisi, akciğerlerde kan pıhtısı olasılığını elemekti. Akciğer taraması istedim; o zamanlar akciğer embolisi aramak için standart bir testti.

O akşam geç saatlerde akciğer taraması tamamlandı. Taramanın sonucu belirsiz olarak adlandırdığımız bir sonuçtu; kan pıhtısı göstermedi ve yine de tarama tamamen normal değildi. Abigail'e eve gidebileceğini söyledim ve bu sefer itiraz etmeden gitti. O gece, uykusunda öldü. Bir otopsi Abigail'in aort diseksiyonu geçirdiğini gösterdi - aortunda ağrıya neden olan bir yırtık.

Abigail'in diseksiyonunu teşhis etmiş olsaydım, kurtarılabilirdi. Bunun yerine eve gönderildi. Orada, zayıflamış aortu tamamen açıldı ve saniyeler içinde kan kaybından öldü.

Abigail'in eve gönderilmeme yalvarışı, dramatik statüdeki bir kadının ısrarı gibi duyuluyordu. Bunun yerine, gerçek ve mecazi anlamda, hayatımın geri kalanında beni rahatsız edecek bir yürek çığlığı olduğu ortaya çıktı . Bana, dramatik statüdeki hastalar söz konusu olduğunda, SFU 50'nin kullanmaya cesaret edemeyeceğim bir şey olduğunu, ne kadar cazip olsa da, hatırlatıyor.

5. Ölmemek

The House of God romanında , tıbbi argoda en ünlü kelime açık ara GOMER'dir. Yazar ve argo uzmanı Dr. Stephen Bergman, GOMER'i "karmaşık ancak ilham vermeyen ve tedavi edilemez rahatsızlıklarla" sık sık hastaneye kaldırılan bir hasta olarak tanımlamıştır. Tanım sıkıcıdır, ancak kısaltma, birkaç nedenden ötürü, hemen ve geri dönülmez bir şekilde, asistanlar, görevli doktorlar, hemşireler ve diğer sağlık çalışanlarının hassas bir noktasına dokunmuştur.

GOMER'ler genellikle yaşlı, bunak ve yarım düzine veya daha fazla hastalıkla bir bakımsızlık paketine sıkıştırılmış hastalardır. İyi bir ölçü için karışıma bir tutam tam bir beyhudelik katın. Doktorlar bir GOMER üzerinde her türlü tıbbi mucizeyi gerçekleştirebilir, ancak sonunda eskisinden daha az hasta olan bir GOMER elde edersiniz, ancak yine de bir GOMER.

Ah, ve bir şey daha: Ciddi hastalıklarla dolu hayatlarının baharında olan gençlerin aksine, GOMER'ler ölmez (en azından kolay ölmezler). Bergman'ın kurgusal hastanesinin On Üç Yasası'nın başında "GOMER'ler Ölmez"i koyduğu ifadesi o kadar doğru ki.

Yanılmayın. Eğer bir sağlık profesyoneliyseniz, geriatrik hastaları sevmiyorsanız, GOMER'lere tahammül edemeyeceğiniz kesindir. Ve bu, günümüzde sağlık hizmetlerinde büyük bir sorundur.

ABD Yaşlanma İdaresi'ne göre 2030 yılına kadar Amerikalıların %19'u 65 yaş ve üzeri olacak. Alzheimer Derneği, şu anda beş milyon Amerikalının Alzheimer hastalığına sahip olduğunu tahmin ediyor; 2050 yılına kadar bu sayının 16 milyona çıkması bekleniyor. Bunlar büyükanneniz veya büyükbabanız, anneniz veya babanız, en sevdiğiniz amcanız veya teyzeniz veya hatta siz veya eşiniz olabilir.

Özel olarak gördüğünüz sevdiğiniz kişi, çoğu sağlık profesyoneli tarafından dolu bir hastane koğuşunda değerli bir yatağı işgal eden biri olarak görülen bir hastadır. Ve giderek daha fazla, "Neden buradasın?" diye sorarlar.

Ve "Neden ölmedin?"

* * *

23:35 Sığınak.

"Aspirasyon pnömonisi olan 93 yaşında bir adamı görmek için acil servisten bize danışıldı," Cynthia diyeceğim kıdemli bir tıp öğrencisi kıdemli asistana bildirdi. "Ondan bir öykü alacak mıyım?" diye sordu Cynthia, genel dahiliye nöbetindeydi.

"Neden gidip kendiniz görmüyorsunuz?" dedi kıdemli asistan kıkırdayarak.

Acil servise gelen hastaları değerlendirmek, teşhis etmek ve gerekirse hastaneye yatırmak, genç dahiliye uzmanlarından oluşan nöbetçi ekibin görevidir.

“Hastayı ziyarete gittim. Son evre bunama hastasıydı,” diye hatırlıyor Cynthia. “İki gözü de kördü, tamamen yatağa bağlıydı ve konuşamıyordu.”

Kıdemli tıp öğrencisi, hastasının aspirasyon pnömonisi olduğunu hemen anladı; bu, akciğerlerin ağız ve mide içeriğinin varlığı nedeniyle iltihaplandığı bir rahatsızlıktır. Birçok neden vardır—üçünü saymak gerekirse felç, multipl skleroz ve zehirlenme. Ancak açık ara en yaygın neden yaşlılıkla ilişkili ileri demanstır. Cynthia yeni görevini düşünürken aklına gelen ilk şey buydu.

Yaşlı adamın ten rengi maviydi. Akciğerlerinin derinliklerindeki minik zarlar olan alveollerden geçen oksijen eksikliğini telafi etmek için fizyolojik olarak içgüdüsel bir şekilde hızla nefes alıyordu. Ayrıca nefes almak için çırpınıyordu. Her keskin hava çekişinde, adam kalın, ıslak, gurgurlu bir ses çıkarıyordu; bu da hava yollarının mukus ve irinle dolduğu anlamına geliyordu. Kalbi, oksijen eksikliğini telafi etmek için oksijensiz kanı atardamarlarında daha da hızlı akıtarak boşuna bir çabayla dörtnala koşuyordu. Hızlı bir tedavi uygulanmadığı takdirde, Cynthia'nın hastası neredeyse kesin olarak boğulma yolundaydı.

Değerlendirmesi bittiğinde tıp öğrencisi takım arkadaşlarıyla görüşmek üzere Bunker'a geri döndü. Soğuk, klinik gerçekleri sunarken basit bir seçim ortaya çıktı: Adama antibiyotik verip ölümünü geciktirmek ya da antibiyotikleri geri çekmek ve adamı rahat ettirmek.

Cynthia, Bunker'ın içindeki takım arkadaşlarına "Bu adamı hayatta tutmak zalimlik," diye tartışıyordu. "Onu daha etkili bir antibiyotiğe yükseltmek istemiyorum. Bence bu adam [ölmek için] evine dönmeli."

Cynthia ve ekip, adamı hayatta tutmanın anlamsızlığı hakkında soğuk ve yalın bir şekilde konuşurken, destek mırıltıları duyuldu. Bölümü daha sonra hatırladığında, onun dikkatini çeken şey, seçim hakkında şaka yaptıklarıydı ; ekip için, bir seçimin olması bile eğlenceliydi. Adamın kurtarılmasının herhangi bir anlamı olduğu fikri bu kadar saçmaydı.

Kararlar tamamlandıktan sonra Cynthia, adamın prognozunu ailesiyle görüşmek ve kendisi adına konuşabilseydi ne isteyeceğini sormak için dışarı çıktı. Aileyle karşılaşma hakkında en çok hatırladığı şey, takım arkadaşlarıyla paylaştığı eğlenceyi umursamamak ve "seçenekleri" ölümcül derecede ciddi bir ses tonuyla sunmak zorunda kalmasıydı; takım tek bir uygun seçenek olduğuna karar vermişti: tedavi yok.

Aile antibiyotikleri seçti ve adam hayatta kaldı.

Aileyle yaptığı görüşme hakkında, "İnsanları uygun olduğunu düşündüğünüz şeyi yapmaya ikna etmeye çalışıyorsunuz," diye sonlandırıyor. "Bence orada [Bunker'da] olup bitenler ile dışarıda kendimizi nasıl gösterdiğimiz arasında gerçek bir kopukluk var. Hastaların bunun hiç farkında olduğunu sanmıyorum."

Cynthia'nın anlattığı vakada beni rahatsız eden bir diğer şey de, bu ölüm kalım tartışmalarının sanki adam yokmuş gibi adamın etrafında gerçekleşmiş olması. Takıma göre, bilişsel anlamda adam zaten öldü. Adam bunu kendisi fark edemeyecek kadar bunamıştı.

Cynthia'nın hastası yaşlı ve güçsüzdü. Demansı vardı ve hiçbir tıbbi bakım bunu değiştiremezdi. Bunker'daki ekip, onun ihtiyacı olan şeyin evde veya bir bakım evinde biraz bakım ve öleceğini düşünüyordu. Bunun yerine, iyi bir akut bakım ilacı aldı - güçlü antibiyotikler, gelişmiş hava yolu yönetimi ve çok sayıda kan testi - hepsi, onların bakış açısına göre, telafi edilemez bir şekilde boşunaydı.

İşte GOMER'i tedavi etmenin anlamı budur.

* * *

GOMER'in kökenleri ve türevleri, modern tıp kültüründeki anlamın şekillenmesine yardımcı olur. Kelime aslında Merriam-Webster'da bulunabilir Sözlük , "tıbbi argo, genellikle aşağılayıcı: tedaviye yanıt vermeyen kronik sorunlu hasta" olarak tanımlanmıştır. Stephen Bergman, GOMER'in 1973'te stajyer olduğu dönemde bile kullanıldığını söylüyor. Aynı yıl, American Speech dergisinde yayınlanan "Hemşireliğin Dili" başlıklı bir makalede , Amerikalı yazar ve İngilizce profesörü Philip C. Kolin, GOMER'den tıbbi argo sözlüğünde şu şekilde bahsetmiştir: "Uzun süreli bakıma ihtiyaç duyan ve genellikle bir huzurevine gönderilen hastalar, hemşireler tarafından gomer olarak bilinir."

National Lampoon'un Temmuz 1972 sayısında GOMER'den "bunak, dağınık veya son derece nahoş bir hasta" olarak bahsediliyordu. John Algeo'nun Fifty Years Among the New Words: A Dictionary of Neologisms 1941–1991 adlı kitabına göre GOMER'in geçmişi 1950'lere kadar uzanıyor olabilir.

GOMER'in türetilmesi biraz belirsizdir. The House of God'da GOMER, "acil servisten çık" ifadesinin kısaltmasıdır. Ancak Algeo's Dictionary of Neologisms , Batı Yakası'nda GOMER'in "acil servisin büyük ihtiyarı" anlamına geldiğini söyler.

What's the Good Word? adlı kitabında, GOMER'in İbranice l'gmor fiilinden türediğini ve "bitirmek" anlamına geldiğini söyleyen New York, Clifton Springs'teki bir doktor olan Dr. Adam Naaman'dan alıntı yapıyor. Safire, Naaman'ın GOMER'in "bu dünyadaki varlığını tamamlama sürecindeki" bir hasta olduğunu söylediğini aktarıyor. Naaman, kelimenin "New York şehrinde başladığını, birçok Yahudi ev personeli görevlisinin [stajyer ve asistan] tıbbi dile İbranice ve Yidiş'ten kelimeler serpiştirdiğini" söylüyor. Açıkçası, WASP stajyerleri terim için başka açıklamalar bulmak zorundaydı ve bu nedenle 'acil servisimden çık' kısaltması icat edildi."

Philip C. Kolin, “Hemşireliğin Dili”nde GOMER'in muhtemelen İskoççada ahmak veya aptal anlamına gelen gomeral kelimesinden türediğini ileri sürüyor. 2006 tarihli bir blog yazısında, Massachusetts, Norton'daki Wheaton College'da İngilizce Prentice Profesörü olan Michael DC Drout, “tıbbi argoda 'Gomer' kelimesinin gerçek etimolojisinin bir kısaltma değil, 'Gomer Pyle' karakterinden geldiğine neredeyse eminim” dedi.

televizyon dizisi Gomer Pyle, USMC'nin baş karakteri , Deniz Piyadelerine katılan basit ama nazik bir benzin istasyonu görevlisiydi. Karakter ilk olarak The Andy Griffith Show'da tanıtıldı . Basit fikirli Gomer Pyle, Çavuş Vince Carter adlı kurallara uyan bir eğitim eğitmenine karşı bir engel teşkil ediyordu.

Drout, 1970'lerin başında GOMER'in felçli bir hasta, kafa travması kurbanı veya bunama hastalığına yakalanmış biri için kullanılan tıbbi bir argo olduğunu yazmıştı. Drout, blogunda GOMER'in kökeninden oldukça emin olduğunu söylüyor çünkü babası 1973'ten 1976'ya kadar New York Hastanesi'nde stajyer ve asistandı. Aynı dönemde argo ustası Stephen Bergman da stajını yapmıştı. Drout, ailesinin sık sık hastaneyle ilgili hikayeler anlatan babasının meslektaşlarını eğlendirdiğini söylüyor.

Drout blogunda, "Gomer kelimesini çok sık duymuş olsam da, 'acil servisten çıkın' kısaltmasını hiç duymadım ve icat edilmiş olsaydı, eminim duyardım: Tıp öğrencileri, stajyerler ve asistan doktorlar bu tür şeyleri severdi" diye yazdı.

Önemli olan, GOMER'in farklı doktorlar için farklı şeyler ifade etmesidir. Eğer bir hastanın aile üyesiyseniz, sevdiğiniz kişinin doktorlarının size az önce verdiğim tanımlardan hangisini kastettiğini anlamaya çalışmak faydalı olabilir. Bu, size nereden geldikleri hakkında önemli bir ipucu verebilir.

Her ne kadar hemen hemen her doktor ve hemşire GOMER kelimesini bilse de, bu terim artık nadiren kullanılıyor. Bunun nedeni, halkın diline girmiş olmasıdır. GOMER, Scrubs ve ER gibi TV şovlarında kullanılmıştır . Bu olduğunda, artık içeriden bir argo değildir, bu yüzden atılır.

Günümüzde sağlık profesyonelleri bunun yerine bir sürü başka argo terim kullanıyor. Dr. Zubin Damania, bir varyasyon icat ederek GOMER sözcüğünü onurlandırdı. Damania, status dramaticus'u tekrarlayarak "Biz buna status gomaticus diyoruz " diyor . "Temel olarak bu adamın hiçbir zaman yaşam kalitesini geri kazanacak kadar iyileşmeyeceği ancak asla ölmeyeceği anlamına geliyor."

GOMER'ler için çok sayıda yeni argo terim var; her biri, doktorların bu hastalar hakkında çok sinir bozucu bulduğu bir şeyi gösteriyor. Listenin başında, GOMER'ler hastaneye yatırıldıktan sonra onları çıkarmanın zor, hatta neredeyse imkansız olabileceği gerçeği var. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, bunlara yatak engelleyiciler deniyor.

Yatak blokajı, akut tıbbi sorunlar nedeniyle akut bakım hastanesine yatırılan bir hasta için kullanılan argo bir terimdir; susuzluk ve enfeksiyon gibi sorunlar. Akut sorunlar tedavi edilir ve hasta, evine dönmeden önce ek bakım almak üzere bir rehabilitasyon hastanesine nakledilmek üzere belirlenir. Ya da hasta, hayatının geri kalanında uzun süreli bakım tesisine nakledilmek üzere işaretlenebilir. Her iki durumda da hasta, başka bir yerde uygun bir yatak açılana kadar akut bakım hastanesinde kalmalıdır. Bu hastalar hastanede kaldıkları sürece, başka bir hastanın yatırılmasını engellerler.

Yatak bloke olduğunda, bir dahiliyeci yeni hastaları kabul edemez ve cerrahlar ameliyat olması gereken hastaları kabul edemez. Bu, doktorların cüzdanlarına zarar verir.

Yatak blokajlarının sağlık sisteminin genel işleyişi üzerindeki etkisi muazzam olabilir. Kanada'da, Wait Time Alliance'ın 2011 tarihli raporunda, yatak blokajlarının altı hastane yatağından birini kapladığı, acil servislerin akut hastalarla dolmasına ve elektif ameliyatların iptal edilmesine neden olduğu bulundu. Raporda, ortalama olarak, acil servise kabul edilen bir yatak blokajcısının, bekleme odasında oturan hastaların saatte dört hastaya erişimini engellediği bulundu.

Toronto'daki St. Michael's Hastanesi'ndeki Li Ka Shing Bilgi Enstitüsü'nde biyomedikal etik ve sağlık politikası uzmanı olan Dr. Jeremy Petch, 2012'de healthydebate.ca'daki blog yazısında, "Yatak blokajı, acil serviste daha uzun bekleme sürelerinden , hastaların hızla işlev kaybetmesi, sosyal izolasyon ve bağımsızlık kaybı gibi daha kötü sağlık sonuçlarına kadar sağlık sisteminin her yerinde sorunlara yol açıyor" diye yazdı.

Wisegeek.net'e göre, yatak engelleyici esas olarak İngiliz, Avustralyalı ve Kanadalı argodur. Koşullar ve nedenler biraz farklı olabilir, ancak yatak engelleyici Amerika Birleşik Devletleri'nde de büyüyen bir endişe kaynağıdır. Yatak engelleyiciler hastanelere hasta başına günde 1.500 dolara kadar mal olmaktadır. Eklenen mali yük, ABD'deki kamu tarafından finanse edilen hastanelerin zaten sallantıda olan mali uygulanabilirliğini tehdit etmektedir

Bu hastaların sisteme verdiği stres göz önüne alındığında, hekimlerin onlara karşı duyduğu antipati mantıklı gelmeye başlıyor. Dahiliyecilerin koğuşlarında yatak blokajı olan hastane hekimleri olma olasılığının en yüksek olduğu inancını bir inanç maddesi olarak kabul edin. Yine de bu terim, yeni yetişen geriatrist Dr. Nathan Stall'ı rahatsız ediyor. Stall, "Bu hastalar hastanede olmak istedikleri için değil, sisteme sorun çıkarmaya çalıştıkları için değil," diyor. "Bence, aslında sistem onları yüzüstü bırakıyor."

Kanada'da, yatak bloke edenler için "çözüm", onları Alternatif Bakım Seviyesi veya ALC olarak yeniden sınıflandırarak bir bakım evine yerleştirilmek üzere belirlemektir. Bu, hastayı bir ekibin akut bakım hastaları listesinden çıkarmanın bir yoludur. Terim bana Fortune 500 şirketlerinin kötü kredileri ve gecikmiş alacaklıları silerken yaptıklarını hatırlatıyor. ALC, GOMER için yeni bir isim haline geldi. Bunker'da, bu belirleme kutlama sebebidir. Nathan Stall, "Genellikle, biri ALC yapıldığında kesinlikle beşlik çakılır," diyor. "Bu bir başarıdır. Onlar listenizden hemen hemen çıkarlar."

Bu gerçekleştiğinde hastalar artık aktif tedavi ve kan testi almazlar. Hayati belirtileri bile izlenmeyebilir. Stall, bu tür hastaların bakımının o kadar ihmal edildiği ve ciddi komplikasyonlar yaşadıkları durumları biliyor. "Ekip haftada bir kez kafasını uzatıyor. Geriatristlerin bu hastaların korkunç derecede kötü yönetildiğini, insanların fark etmediği şeyler olduğunu söylediğini biliyorum."

Benzer bir durum, akut hasta ile huzurevi sakini arasında kalan bir yakınınızın başına da gelebilir.

"Daha agresif bir şey yapılabilen şeyler gördüm ama daha çok tipik geriatrik önleyici tedbirler de yapılabilirdi," diyor isminin kullanılmasını istemeyen başka bir asistan. Dahiliye ekibi tarafından hastaneye kaldırılan bir hastayı hatırlıyor. Hasta yatağa bağımlıydı ve günlerini yatakta yatarak geçiriyordu. "Karısı yatarken onu besliyordu, bu da yemeğini aspire etme riskini artırıyordu."

Hasta nefes almayı bıraktı; bir ventilatöre bağlanmak zorunda kaldı ve sonunda yoğun bakıma transfer edildi ve orada öldü. Asistanı rahatsız eden şey, hastanın yemek sırasında oturması sağlanarak ölümün önlenebileceğiydi. "Belki de basit bir şeyin hayatını kurtarabileceği gibi korkunç bir his var içimde," diye hatırlıyor.

* * *

Yukarıdakilerden, ABD'de yatak engelleyicilerin bulunmadığını düşünebilirsiniz, bu da üzücü bir şekilde yanlış bir görüştür. New York, Teksas, Florida ve Kaliforniya gibi bazı yerlerde, hastane koğuşlarından bakım evlerine taşınması neredeyse imkansız olan yatak engelleyicilerin listesi giderek büyüyor.

Ocak 2012'de New York Times , doktorlar tarafından taburcu edilebilecek veya en azından bir bakım evine taburcu edilebilecek kadar iyi oldukları düşünülmesine rağmen yüzlerce hastanın New York City hastanelerinde "aylarca hatta yıllarca" (evet, yıllarca) "çöktüğünü" bildirdi. Nedeni mi? Hastalar yasadışı göçmenler.

New York eyalet yasasına göre, hastaların yasal bir adresi yoksa, kamu hastaneleri onları barınaklara veya sokağa taburcu edemez. Medicaid, yasadışı göçmenler için acil bakım masraflarını karşılasa da, uzun vadeli bakım masraflarını karşılamaz. Sonuç olarak, bu tür hastalar (ALC kardeşleri gibi) yıllarca akut bakım hastanelerinde belirsiz bir durumda kalırlar. New York'taki böyle bir hasta, yukarıda belirtilen New York Times makalesine göre, Roosevelt Adası'ndaki bir hastanede tam on üç yıl boyunca kalmıştır.

Yatak blokajcısı böyle bir hasta için nazik bir terimdir. Amerika'daki en iyi hastanelerden birinde bunlara kayalar denirdi. "Kaya, sıkışıp kaldığı için hareket edemeyen bir hastadır," diyor, yalnızca adını saklamam halinde benimle konuşmayı kabul eden bir dahiliye asistanı. "Çok fazla kayamız varsa, buna kaya bahçesi diyoruz," diye ekliyor.

Aynı hastanenin yoğun bakım ünitesinde görevli bir doktor, bölgedeki çiftliklerin çok sayıda kaçak göçmeni işe alması nedeniyle hastanede taşların çok sık görüldüğünü, bu göçmenlerin paraları olmadığını ve kendilerine bakacak aileleri olmadığını söyledi.

Yoğun bakım ünitesindeki doktor, kariyerinin başlarında, kendisine kayaları sökmenin tehlikeleri hakkında bir ders veren bir vakayı hatırlıyor. Meksika'dan kaçak bir göçmen olan hasta kötü bir kaza geçirdi ve yoğun bakım ünitesine bir ventilatörle kaldırıldı. Sonunda, uzun süreli bakım tesisine nakledilecek kadar iyileşti. Diğer benzer hastalarda olduğu gibi, adamın da sigortası yoktu.

Kimliğini yaşananlardan dolayı koruduğum sorumlu doktor, "Sigortası olan ventilatöre bağlı düzenli hastalarımızı bir tesise sokmakta zorluk çekiyoruz" diyor.

ABD'de hastayı gönderecek bir yer olmadığı için hastane, nefes alabilmesi için bağımlı olduğu bir ventilatörle onu memleketi Meksika'daki bir hastaneye transfer etmeyi ayarladı. Adamın aile üyelerinin eve dönüş yolculuğunda ona eşlik etmeleri için hastaneye gelmelerini sağladılar.

"Hastayı ventilatörle Meksika'ya geri götürdük," diye hatırlıyor. "Ve oraya vardığında, hastane onu hemen makineden ayırdı," diyor. Sonuç olarak, adam boğulma nedeniyle öldü.

ABD'de, Meksika'daki hastanede yapılanlara adam öldürme, hatta planlı cinayet diyebiliriz. Bana hikayeyi anlatan doktor için zor bir dersti.

"Bizim için gerçekten göz açıcıydı çünkü tüm bu zamanı ve enerjiyi bunu ayarlamak için harcamıştık," diyor. "Artık bunu yapmıyoruz."

bu neredeyse sarsılmaz hastalara karşı duydukları hayal kırıklığını ifade etmek için kaya ve kaya bahçesi gibi argo terimlere yer veriyorlar .

* * *

Hastane yataklarından kaldıramadıkları hastalarla ilgili hayal kırıklığını ikiye katlayan doktorlar, onları ilk etapta kabul etmek zorunda kalmaları nedeniyle de hayal kırıklığına uğruyorlar. Asistanlar ve ilgili doktorlar arasında GOMER'lerin bilgi, beceri ve zamanlarına layık olmadıkları konusunda güçlü bir bağ var. Bu tür hastaları "başa çıkamama" sorunu yaşayan hastalar olarak etiketliyorlar.

Genellikle aşırı kaygılı hastaları tanımlamak için kullanılan başa çıkamama , özellikle hasta olmayan ve (daha genç ve daha sağlamsa) neredeyse kesinlikle eve gönderilebilecek GOMER'leri tanımlamak için de kullanılır. Ancak yaş ve sakatlık, hastaların yeni bir diyet veya yeni bir ilaç rejimini öğrenmesini veya takip randevularına katılmasını imkansız hale getirmiştir.

“Yemek ve içmek gerektiği kadar iyi değiller ve kişisel hijyenlerine dikkat etmiyorlar,” diyor yakın zamana kadar Hamilton, Ontario'daki McMaster Üniversitesi'nde dahiliye asistanı olan Dr. Nooreen Popat. “Bu yüzden hastaneye gelip bazı yardımcı sağlık personeli tarafından bakılmaları veya belki de sosyal hizmet görevlisinin dahil olması gerekiyor.”

Bazı sakinler bir sosyal çalışanı arama lüksüne sahip değil. Bunun yerine, birçok sosyal çalışanın işlevini yerine getirmek zorunda kalıyorlar ve bu da birçok kişiyi rahatsız ediyor.

Başa çıkamamanın, hastayı bir tür başarısızlıktan sorumlu tuttuğu için çok aşağılayıcı bir terim olduğunu düşünüyorum ," diyor McMaster'da dahiliye asistanı ve geriatrist olmaya kendini adamış çok az sayıda genç doktordan biri olan Dr. Amanda Gardhouse. "Sistemimiz, geriatrik hastaların masaya getirdiği tüm çoklu tıbbi sorunlarla başa çıkmak için tasarlanmadı. Gerçekten ne olup bittiğinden emin değiliz, bu yüzden buna başa çıkamama diyeceğiz. Çok üzücü."

McMaster'da iç hastalıkları eğitimi alan Andrew Burke, başa çıkamama durumundan iki başka argo terimle bahsediyor. "Bu bir 'sosyal kabul' olurdu," diyor Burke. "'Olumlu bavul işareti' olan biri."

pozitif bavul işaretini duymuştur, hatta kullanmıştır bile — bazen bavul üreticisine atıfla pozitif Samsonite işareti olarak da adlandırılır. Bu ifade klinik bir mecaz alır — tıpta pozitif , anormal bir bulgunun varlığı anlamına gelir (örneğin, "idrar çubuğu testi kan için pozitifti ") ve bavulla birleştirerek hastanın acil servise plansız bir yolculuk yaptığı ancak bavul hazırlamayı düşünmek için zamanı olduğu anlamına gelen bir argo terim yaratır.

Aile hekimi Dr. Rick Mann, "Acil serviste, 'olumlu valiz işareti' tam anlamıyla bir hastayı muayene etmeye gittiğinizde, valizini yerde görmeniz anlamına gelir" diyor. "Hasta veya hastanın ailesi, hastanın hastaneye geleceğine çoktan karar vermiştir; teşhisi ne olursa olsun veya tıbbi bir sorun olup olmadığına bakılmaksızın."

Acil servis doktorları ve hemşirelerinin olumlu bavul işareti yapan hastaya tepkisi, eğlenceden derin bir öfkeye kadar değişiyor.

Dr. Clarissa Burke, "Hayal kırıklıklarından biri, başa çıkamama sorununu çözmek için yapabileceğimiz tek bir net şeyin olmamasıdır" diyor. "Biliyorsunuz ki, diz ağrınızı şimdi düzeltmek meselesi değil, etrafta dolaşabilecek ve her şeyi yapabileceksiniz. Yine de kendilerine bakamayacaklar."

Pozitif valiz tabelasının doktorları bu kadar rahatsız etmesinin bir diğer nedeni de hastaneye yatırılma talebi olarak algılanması ve doktorun karar verme yetkisine doğrudan bir meydan okuma olmasıdır. Hastanın yatırılmasında ısrar eden hasta veya aile üyesi talepkar olarak tanınabilir; ancak hastalar talep üzerine yatırılmayacaktır.

Acil servise valiz götürmeyi düşünüyorsanız, onu arabada bırakmanız en iyisi.

* * *

Doktorların bilgi ve becerilerinin gerekmediğini düşündükleri hastalara bakmak zorunda kalmanın yarattığı hayal kırıklığı, tıbbi jargonun çoğunu canlandırır. Ancak bunu fark etmek bile doktorların biraz içgörü sahibi olmasını gerektirir. Çoğu zaman, hastayı mesane enfeksiyonu veya hemoglobin veya sodyum seviyelerinde hafif bir düşüş gibi küçük tıbbi sorunlar açısından ararlar. Bu sorunlar ciddi görünür; gerçekte, hastaya zarar vermedikleri için önemsizdirler. Bunları düzeltmek hastayı iyileştirmez, ancak doktora biraz para ve bir başarı duygusu kazandırır.

Tıp asistanı ve geleceğin geriatristlerinden Nathan Stall, bu tür davranışlar için bir takma ad olduğunu söylüyor. Buna "sorunu ertelemek" deyin. Bir asistan ekibi için, sorunu ertelemek, küçük şeyleri düzeltmek ancak bir hastanın hastaneye yatırılmasının nedenlerini ele almak için önemli hiçbir şey yapmamak anlamına gelir. Stall, "Onları bir nevi temizliyoruz," diyor. "Akut böbrek hasarı olduğunu söylüyoruz, bu yüzden onlara intravenöz sıvılar veriyoruz. Zatürre için antibiyotik veriyoruz. Kalp üfürümü duyuyoruz ve bu yüzden ekokardiyogram istiyoruz.

"Ancak asıl sorunları bu karmaşık, işlevsel psikososyal sorun olabilir ve biz bunu yapmak için o kadar aceleci ve aşırı yüklenmiş durumdayız ki, bu insanların hastaneye gelmesine neden olan soruna gerçekten değinemiyoruz."

Stall, neredeyse her gün asistanların ve ilgili doktorların yolda topu tekmelediklerini gördüğünü söylüyor. Stall'ın aklında kalan bir örnek, düşüp pelvisini kıran yaşlı bir kadın. Kafası karışık ve deliryumdaydı. "Onu kabul eden doktorlar kalp üfürümü duydular ve ekokardiyogram istediler," diyor Stall. "Onu intravenöz sıvılarla rehidrate ediyorlardı. Deliryuma girmesinin sebebinin enfeksiyon olup olmadığını görmek için idrarını test ediyorlardı."

Tüm bu eylemler, doktorların hastaya iyi bakıyormuş gibi görünmesini sağladı. Stall, kadının düşmesine ve pelvisinin kırılmasına neden olan temel sorunları tamamen gözden kaçırdıklarını söylüyor. Stall daha derine indiğinde, hastanın, kadının başlıca arkadaşlık kaynağı olan sevgili evcil hayvanı olan kedinin ölümünden sonra geçen yıl boyunca kötüye gittiğini öğrendi.

"Kadın depresyondaydı, bu yüzden yürüyüşe çıkmayı bıraktı," diyor Stall. "Bu onu daha az formda ve düşme olasılığı daha yüksek hale getirdi. Oturup aslında neyin yanlış olduğunu anlamak aslında o kadar da zor değildi, ancak hayatında yaratabileceği fark çok büyük."

Doktorların yaşlı bir adamı depresif yapan faktörleri araştırmaya vakitleri olmadığını söylediklerini duydum. Ben gerçek sebebin zaman eksikliği değil, giderek artan sayılarda güçsüz yaşlıları hastaneye getiren sorunları çözmeye ilgi eksikliği olduğunu düşünüyorum.

Sorunu ertelemek, doktorların var olmayan veya düzeltmeye değmeyen tıbbi teşhisler aramasını özetler. Bazen doktorlar, düzeltilemeyecek veya düzeltilmemesi gereken şeyleri düzeltmeye çalışırlar. Bunu tanımlamak için kullanılan argo terim kırbaçlamadır .

Dr. Zubin Damania, kırbaçlamayı ilk kez savaş gazisi olan hastalarla bağlantılı olarak duyduğunu söylüyor. Veterans Administration (VA), Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en büyük entegre sağlık bakım sistemini işletiyor. 1.700'den fazla hastanesi, kliniği, toplum yaşam merkezi ve diğer tesisleri var. Damania, İkinci Dünya Savaşı'ndan ve daha yakın çatışmalardan gazilere bakarak tıbbi deneyimlerini geliştirdi.

Damania, "Dünyadaki her kronik hastalığa sahiplerdi," diyor. "PTSD [travma sonrası stres bozukluğu] ve bununla birlikte gelen diğer tüm şeylere sahiptiler ve hepsi sigara içiyordu. Bu yüzden akciğer hastalığı ve son evre konjestif kalp yetmezliği ile aşırı zenginleşmişlerdi. Gaziler olarak asla pes etmek istemiyorlardı. Aileleri asla pes etmek istemiyordu. Bu yüzden sadece birini tedavilerle dövdük. Tamamen ters etki yapıyordu ama onları hayatta tutuyordu."

Kırbaçlama kelimesi aynı şekilde GOMER'ler için dahiliye asistanları ve dahiliye doktorları tarafından da benimsenmiştir. Duke Üniversitesi Hastanesi akciğer uzmanı Dr. Peter Kussin, bunu ilk kez New York City'deki kendi asistanlığı sırasında duyduğunu söylüyor. Kussin, "Akciğer hocalarımdan biri bunu notlarına ve kabul emirlerine eklerdi," diye hatırlıyor. "Ne demek istediğini tam olarak biliyorduk."

Kussin'in hatırladığı kadarıyla kırbaçlamanın hem komik hem de tedavi edici bir anlamı vardı: Astım hastası bir hastaya nefes darlığını gidermek için her türlü ilacı vererek onu sakinleştirmeye çalışmak, yani elinden geleni yapmak.

Ölümü önlemek için bir hastayı agresif bir şekilde tedavi etmek var. Yine de, bir hastayı ölüme kadar tedavi etmek var. Bu kavramın bile kendine ait bir argo terimi var: cheech . Çevrimiçi Urban Dictionary'ye göre , cheech "karışık bir hastalığı (veya bazı kurumlarda, o kadar da karışık olmayan) teşhis etmek için akla gelebilecek her türlü radyolojik ve laboratuvar testini istemektir. İsim biçiminde (cheech-bomb olarak da bilinir), testlerin yelpazesinin kendisini ifade eder."

cheech ve kırbaç kelimelerini çok duyduğunu söylüyor . Damania, "Bu, bu adama amca diyene veya aile 'Hayır, hayır, artık yok' diyene kadar her tıbbi müdahalenin yapılacağı anlamına geliyor," diyor. "Chech genellikle GOMER'lere yapılırdı, ancak yapılması gerekmiyordu. Genellikle bir GOMER'i kırbaçlardık veya GOMER olmayan birini kırbaçlardık. Hepsi insanlara bir şeyler yapmak yerine onlar için bir şeyler yapmak gibi aynı iğrenç karmaşanın içinde dönüp duruyordu . "

Amerika'nın en iyi hastanelerinden birinde görevli bir yoğun bakım doktoru, ünlü tıbbi tesisin hastaları dürtmesiyle bilindiğini söyledi. Güney Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en büyük sağlık tesislerinden biri olarak, hastane umutsuz hastaları nakletmek için sık sık daha küçük, kırsal hastanelerden sevk alıyor. "Bu hastaları, onları kurtarmak için yapabileceğimiz hiçbir şey olmadığını bilerek kabul ediyoruz," dedi.

Ve bu olduğunda, önde gelen hastanedeki doktorlar hastayı kabul etmeyi, her türlü invaziv testi uygulayarak, hatta sevk eden hastane tarafından oldukça yetkin bir şekilde yapılanları yeniden yaparak haklı çıkarma ihtiyacı hissederler. Tanım gereği, bu hastaların zaten hasta ve ölüme yakın olduğunu unutmayın.

Doktorların hastanın prognozu hakkında aileyle gerçekçi bir sohbet yapması gerektiğini düşünüyorum.

* * *

GOMER kelimesinin modern eş anlamlıları arasında en belirgin olanı, konunun özüne iniyor.

ölmemek terimini duymuşsunuzdur , değil mi?" diye sordu Dr. Donovan Gray bana retorik bir şekilde. Winnipeg, Manitoba'da yirmi yılı aşkın deneyime sahip deneyimli bir acil servis doktoru olan Gray, kariyeri ve modern tıbba bakış açısı hakkında kısa öykülerden oluşan Dude, Where's My Stethoscope? adlı kitabın yazarıdır.

Ölmeme (FTD), ideal vücut ağırlığını koruyamayan bir bebeği ve bazen de zayıf yaşlı bir hastayı ifade eden, iyi niyetli tıbbi bir terim olan "gelişememe" ifadesinin bir oyunudur. Gray, bunu genel dahiliyeciler ve acil servis doktorları tarafından birçok kez kullanıldığını duyduğunu söylüyor. "Zihin çoktan gitti, ancak vücut yoluna devam ediyor," diyor. "Belki [hasta] zatürre veya başka bir şey olur." Masa oldukça hızlı ve acısız bir ölüm için hazırlanmıştı, ancak kimse hastaya söylemedi.

Gray, "Haftalarca, haftalarca veya aylarca devam ediyorlar," diyor. "Sadece bu kişinin ölmesinin çok daha iyi olacağını düşünüyorsunuz. Biraz kasvetli ama doğru."

FTD, doktorlar ve hemşireler arasında bu tür hastaların sadece ölmek üzere zaman geçirdikleri hissini yansıtan tek ifade değildir. Bazı hastanelerde bu hastalara "walker" denir - popüler TV dizisi The Walking Dead'de zombilere atıfta bulunmak için kullanılan terim. Walker biraz ironiktir, çünkü walker'ların büyük çoğunluğu yatalaktır.

Tanrı'nın Evi'nde yaşamlarının sonuna gelmiş veya yakın olan hastaları tanımlamak için argoyu tanıttı. "O İşareti", ağzı O harfi şeklinde açık kalacak kadar ileri giden bir hastayı ifade eder. O İşaretinin bir çeşidi, hastanın dilinin ağız kenarından dışarı çıkarak Q harfini oluşturduğu Q İşaretidir . Her iki argo terimi de doktorlar ve hemşireler tarafından hala yaygın olarak kullanılmaktadır.

Massachusetts'te ve daha yakın zamanda Georgia'da on yıldan fazla deneyime sahip bir onkoloji hemşiresi olan Kris Schultz, bir meslektaşının kendisine bir hasta hakkında bilgi verdiğini hatırlıyor. "Biraz omuz silkti ve Q İşareti göstermeye başladığını söyledi. Bana döndü ve suratını yaptı. Histerik bir şekilde kıkırdadığımı hatırlıyorum - o kadar ki, hemşire istasyonunun hemen dışında hasta odaları olduğu için sessiz kalmak zorunda kaldım ve kimsenin birinin ölmekte olduğu fikrine güldüğümü düşünmesini istemedim."

Schultz'un onun taklit yapmaktan hoşlandığı konusunda bir kaygısı olmadığını, sadece çevredekilerin onun gülüşünü görmesinden endişe ettiğini belirtelim.

Ölmemek, hastanın devam eden varlığının tamamen boşuna olduğu anlamına gelir. Tıbbi boşunalık, günümüzde hastane koridorlarında çok sıcak bir konudur. Yaşlanan bir nüfus ve şişen sağlık hizmeti maliyetleriyle karşı karşıya kalan giderek daha fazla doktor, hayat kurtarıcı tedaviye ihtiyaç duyan tüm gelenleri karşılamaya devam edip edemeyeceklerini merak ediyor.

Tıbbi yararsızlığın ardındaki kavram basittir: Hiçbir tedavi hastayı düzeltemez. Sorun, tıp koridorlarında yararsızlığa dair evrensel olarak kabul görmüş kriterlerin olmamasıdır. Bu tartışmanın çileden çıkaran kısmı budur. Bir hastalığın genetik kodunu çözmeye veya felçli bir hastaya pıhtı çözücü ilaçlar vermek için ultra hassas klinik kriterler bulmaya gelince, doktorlar kesinliğin modelleridir. Ancak tıbbi yararsızlığa gelince, doktorlar ve hemşireler bunu ancak gördüklerinde bildiklerini söyleyebilirler. Tıbbi yararsızlık çoğu zaman bir sağlık profesyonelinin, hastanın değil, kendisinin ne istediğine dayanarak verdiği bir yargıdır.

Gray, "Benim için, 'Aman Tanrım, böyle yaşamak istemezdim,' diye düşünüyorum," diyor. "Çocuklarıma yılda bir kez, eğer o duruma gelirsem fişimi çekmelerini söylüyorum. Bu konuda hiçbir yanılgıya düşmüyorlar. Ama bu benim durumum, herkes değil. Bazı insanlar, artık anlamlı olmasa bile hayatı kutsal olarak görüyor. Ve bazıları, büyükbabaları tamamen bunamış olsa bile, ağzına bir kaşık Jell-O koyduklarında onu yediğini söylüyor. Bu da onun hayattan bir miktar tatmin duyduğu anlamına geliyor ve bu yüzden mümkün olan tüm tedavilerle devam etmek istiyoruz."

Gray'in bahsettiği şeyde kişisel bir payım var. Annem ileri düzeyde Alzheimer hastası. Uzun yıllardır konuşamıyor ve bize isteklerini söyleyemiyor. Rahmetli babam, kız kardeşim ve ben birçok durumda tahminde bulunmak zorunda kaldık. Son üç yıldır kendi kendine yemek yiyemiyordu ve bu yüzden üçümüz ve giderek artan sayıdaki kiralık bakıcı sırayla onu besliyorduk. Bir bakıma, dilindeki yemek tadından bir zevk aldığını varsayıyorduk . Bir süre önce annem susuzluk nedeniyle hastaneye kaldırıldı. Nöbetçi dahiliyeci, onu ölmeye bırakmak yerine ambulans çağırdığımız için bizi nazikçe azarladı. "Belki de bir dahaki sefere bunu yapmamayı düşünmelisin," dedi.

Gray'in de dediği gibi, aile olarak "mümkün olan tüm tedavileri denememeye" karar verdik.

Birinci basamak doktorların ve hemşirelerin tıbbi yararsızlığa bu kadar önem verdiklerine hiç ikna olmadım. Sonuçta yararsızlık ceplerinden çıkmıyor. Kamu tarafından finanse edilen sağlık hizmeti, özel veya ikisinin karışımı - fark etmez. Yararsız olsun veya olmasın, demanslı hastalara bakmak için para alıyoruz.

Bu şekilde ifade edildiğinde, FTD ve boşuna çabalama, cheeching ve kırbaçlama ile aynı kulvardadır; çünkü bunların hepsi, hastayı geri getirmeyeceğini bildiğinizde tedaviler sunmak anlamına gelir. Tek fark, cheeching'in doktorlar tarafından başlatılmasıdır; hastalar veya aileleri tarafından talep edildiğinde boşuna çabalama olarak adlandırılır.

Her iki durumda da, sıklıkla unutulan kişi için, yani hasta için iyi değil.

* * *

neden bu kadar hayal kırıklığına uğradığımızı açıklamaz .

Açık bir neden, toplumun genelindeki yaşlı ayrımcılığını yansıtmamızdır. Sadece son birkaç yılda, araştırmacılar yaşlı ayrımcılığının yaşlıların kalp hastalığı, diyabet ve kanser bakımı gibi sadece üç rahatsızlığın tedavisinde aldığı tedavileri etkilediğini belgelediler. Ne yazık ki, suçun çoğu tıp öğrencilerinin gerontoloji konusunda çok az eğitim almaları ve iyi rol modelleriyle çok az zaman geçirmelerinden kaynaklanıyor.

Bu sizi şaşırtabilir ama günümüz doktorları yaşlı hastalara nasıl bakacakları konusunda şaşırtıcı derecede cahil. Ne yaptığımızı bilmiyoruz. Ve bu olduğunda, hayal kırıklığına uğruyoruz.

Eğer bu konuda bir şeyler yapmaya karar verirsek, cehalet affedilebilir olurdu. Ancak durum böyle değil. Rand Corporation'ın 2012 tarihli bir raporu, ABD'de geriatristlerin kritik bir şekilde yetersiz olduğunu belgeledi

Sorun şu ki, çok az sayıda genç doktor geriatrist olmak istiyor.

"Yeteneklerimi boşa harcadığım, böyle bir şey yapmak için fazla akıllı olduğum söylendi. Ve insanlara gerçekten yardım etmediğim bir uzmanlık alanını nasıl seçebilirim?" dedi geriatriyi seçen Nathan Stall.

Akıllı ve aydınlanmış bir bakım yerine, giderek artan sayıda yaşlıya argo sözcüklerle harmanlanmış bir küçümseme dozu veriliyor.

6. Yutanlar

Zatürreniz varsa, sizi azitromisin antibiyotiğine başlatabilirim ve üç veya dört gün içinde kendinizi daha iyi hissedersiniz. Acil servise kan dolaşımınızda neredeyse ölümcül seviyede potasyumla gelirseniz, seviyeyi hızla düşürmek için bir tedavi kokteyli sipariş edebilirim. Göğüs duvarınızın iç kısmı ile akciğeriniz arasında genişleyen bir hava cebi olan pnömotoraks ile gelirseniz, göğüs duvarınızı bir tüp veya pigtail kateterle delebilirim, hava cebini boşaltabilirim ve üç veya dört dakika içinde daha iyi nefes almaya başlarsınız.

Ancak acil servise şizoaffektif bozukluk, psikotik kopuş veya borderline kişilik bozukluğu ile gelirseniz, ben ve meslektaşlarımın çoğu sizinle üç veya dört yıl konuşabilir ve sizi neyin harekete geçirdiğine dair hiçbir fikre sahip olmayabilir, size nasıl yardımcı olabileceğimize hiç değinmiyorum bile. Ancak bu, duygusal olarak etkilenen hastalara tıp uygulamadığımız anlamına gelmiyor. Kesinlikle değil.

Rhonda adını vereceğim bir hasta (bu tür birçok hastanın bir bileşimi) yıllardır çeşitli acil servislere geliyor. Kendisine şiddetli borderline kişilik bozukluğu (BPD) teşhisi kondu. Bu kronik, büyük ölçüde tedavi edilemez bir psikiyatrik rahatsızlık olup aşırı derinlik ve çeşitli ruh halleri, dengesiz kişilerarası ilişkiler ve kırılgan bir benlik duygusuyla karakterizedir. BPD'li kişiler (çoğunlukla kadınlar) hayatlarında kendilerine zarar vermeye çalıştıkları dönemlerden geçerler. En şiddetli etkilenenler intihar edebilir.

Rhonda, tanıştığım en deneyimli yutkunma ustalarından biri. Ona sık uçanların Süper Eliti demek, hastaneyi tekrar tekrar ziyaret eden hastalar demek, onun başarısını önemsizleştirmek olur. Onu, aktör George Clooney'nin 2009 yapımı Up in the Air filminde yaptığı gibi, kurgusal American Airlines 10 Milyon Mil Kulübü'ne katılmış gibi düşünün . Rhonda her türden iğneyi, mutfak bıçaklarını, kaşıkları, çatalları, ev anahtarlarını ve ara sıra USB bellekleri yutar.

Rhonda yılda bir veya iki kez yuttuğu çok sayıda nesnenin çıkarılması için acil servise gidiyor. Bu, ona bakan doktorlar ve hemşireler için de görünüşe göre kendisi için olduğu kadar anlamsız bir ritüele dönüşmüş. Rhonda gelir gelmez, görevli doktor Rhonda'nın karnının röntgenini çekerek yuttuğu şeyleri tespit etmesini istiyor. Daha sonra gastroenterolog, bir gastroskop yerleştirmek ve rahatsız edici parçaları çıkarmak için çağrılıyor. Bu, genellikle benim gibi bir acil servis doktoru tarafından uygulanan hafif bir genel anestezi altında yapılıyor.

Rhonda gibi hastaları, mide-bağırsak uzmanının çeşitli nesneleri yakalaması için yeterince uzun süre sakin tutmak amacıyla, anestezik ilaç propofolün büyük miktarlarını uygulamak için bir saat veya daha uzun süre harcadım.

Profesyonel kılıç yutucular muhtemelen dünyada bu tuhaf uygulama hakkında yararlı bir içgörüye sahip tek insanlardır. 2006 yılında Brian Witcombe ve Dan Meyer, saygıdeğer British Medical Journal'da yayınlanan kılıç yutucuları hakkında bir anket yaptı . Yaklaşık elli İngilizce konuşan kılıç yutucusuyla yaptıkları ankete göre, çoğu zanaatlarını mükemmelleştirmek için aylarca, hatta yıllarca günde saatler harcıyordu. Yutanlar, parmaklarını tekrar tekrar boğazlarına sokarak öğürme refleksini bastırmayı öğrendiklerini söyledi. Daha sonra bükülmüş tel elbise askılarına geçmeden önce kaşık, boya fırçası, örgü şişi ve plastik tüpleri yutmayı öğrendiler. Sonra sıra kılıçlara geldi.

Bir profesyonel veya kararlı bir amatör keskin bir nesneyi yuttuğunda, asıl tehlike bunun yemek borusunu veya mideyi delmesi veya delmesidir. Delinmeden kaynaklanan ölüm oranı yüzde 30'a kadar çıkabilir, ancak profesyonel kılıç yutucularının kazara ölümleri bildirilmemiştir.

Rhonda gibi hastalar acil servise geldiğinde, çoğu zaman GI uzmanı yuttukları nesneleri çıkarabiliyor ve biz de onları eve gönderiyoruz. Bu tür hastaların psikiyatrik bir rahatsızlığı olmasına rağmen, nadiren veya hiç bir zaman bir psikiyatriste görünmelerini istemiyoruz. Rhonda'nın kişilik bozukluğu terapiye o kadar inatçı ki, bir psikiyatriste danışmak genellikle anlamsız kabul ediliyor. Bu tekrarlayan egzersizin sağlık hizmetleri dolarları cinsinden toplam maliyeti muhtemelen 1 milyon dolara yakın olurdu ve neredeyse tamamı kamu tarafından finanse edilen sağlık hizmetleri tarafından ödenirdi.

Bu ne kadar sert görünse de, dünyadaki Rhonda'lar hayati bir organı delse ve bunun sonucunda ölse, çok az doktor ve hemşire gözyaşı döker. Acil servis personelinden aldığım his, Rhonda'nın yaptığını yapan ve bu süreçte acil servis zamanını ve tesislerini boşa harcayan herkesin aşağılanmayı hak ettiği yönünde. Adı bile önemsiz. Bunun yerine, kendisine yaptıklarını bir klişeye indirgemek için argo kullanıyoruz. O Rhonda değil; o bir yutkunma hastası.

Rhonda, sağlık sistemini sık sık ziyaret eden ve bizi durmadan şaşkına çeviren çok daha büyük bir hasta grubunun alt türüdür. Doktorlar ve hemşireler onlara psikiyatri hastaları etiketi yapıştırır .

Jargonu anlayanlardan biri de psikiyatride birinci sınıf asistan olan ve bir ara benim gibi acil servis doktoru olmak isteyen Jason Quinn. Quinn, "'Psikolojik hasta' sinir bozucu, can sıkıcı, zaman kaybettiren ve iyileşmeyecek, hasarlı ve acil servisimde veya katımda yer kaplayan birinin kodudur," diyor.

Quinn, acil tıptaki rotasyonunun ve özellikle bir hastayı ilk gören kişi olmanın heyecanını hatırlar. Ancak, psikiyatri hastalarından ürken acil servis doktorlarının aksine, Quinn onlara çekilirdi; ne kadar hasta olursa o kadar iyi. Quinn'in, akıl sağlığı sorunları olan hastalara olan ilgisi konusunda Quinn'e meydan okuyan, Quinn'in mükemmel bir öğretmen olarak gördüğü bir acil servis doktorunu hatırlar.

"Neden psikiyatri hastalarını görmek istiyorsun?" Quinn, acil servis doktorunun ona sorduğunu hatırlıyor. "Daha iyi olmayacaklar. Neden sadece kıdemli asistanlardan birinin onlarla ilgilenmesine izin vermiyorsun ve sonra psikiyatri onlarla ilgilenecek?"

Quinn, acil servis doktorunun sadece hastaları değil, Quinn'in onlara olan ilgisini de önemseme biçiminden rahatsız olmuştu: "Bana göre bu, psikiyatri ve psikiyatri hastaları hakkında tıp dünyasının geri kalanında benimsenen tutumlar hakkında bir şeyler söylüyordu."

Quinn'in acil servisteki akıl hocasından gördüğü tavrın ve çok aşağılayıcı ifadelerin tıp fakültelerinde uzun zamandır yaygın olduğu ortaya çıktı.

* * *

Akıl hastaları için aşağılayıcı terimler tıbbi olmayan literatürde yüzyıllardır var olmuştur. Mad as a March hare (Mart Tavşanı Gibi Deli) Chaucer'ın The Friar's Tale , büyük olasılıkla 1380'lerde yazılmış ve Shakespeare'in 1605 civarında yazılmış Kral Lear'ında Edgar, Deli Tom olarak bilinen dilenci kılığına girmiştir. 250 yıldan fazla bir süre sonra, deliliğe dair en popüler referanslardan biri, Lewis Carroll'ın 1865'te yayınlanan Alice Harikalar Diyarında adlı eserinde yer almıştır. Bir ormanda kaybolan Alice, Cheshire Kedisi'nden rehberlik ister. Birçoğunuz onun meşhur tavsiyesini hatırlayacaktır: "' Şu yönde,' dedi Kedi, sağ pençesini sallayarak, 'bir Şapkacı yaşar: ve şu yönde,' diğer pençesini sallayarak, 'bir Mart Tavşanı yaşar. Hangisini isterseniz ziyaret edin: ikisi de deli."

Daha önce de belirtildiği gibi, Philip C. Kolin 1973'teki hemşirelik argo kataloğunda, hemşirelerin manik depresyonlu (şimdi bipolar duygusal bozukluk olarak adlandırılıyor) hastalara "manik" ve şizofreni hastalarına "şizler" dediklerini ve psikiyatrik bozukluklardan rahatsız olan hastaları "duvarlardan sekerek" olarak tanımladıklarını yazmıştır. Modern tıp bu tür psikiyatrik argolarla doludur. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, terimlerin çoğu psikiyatri konusunda uzmanlaşmamış sağlık profesyonelleri tarafından icat edilmiş ve kullanılmaktadır.

Deneyimli bir psikiyatri acil servis hemşiresi olan Sarah Reynolds, yıllardır acil servisteki meslektaşlarını gözlemliyor. "Hepimizin argo sözcükleri var ve bence bu özellikle acil serviste, sadece personel değişimi nedeniyle yaygın," diyor Reynolds. Acil servis hemşirelerinin ve doktorlarının çok çeşitli hastaları -acil ve acil olmayan- görüp tedavi etme becerisine hayranlık duyuyor. Ancak, bu karışıma ajite ve öngörülemeyen bir psikiyatri hastasını da katarsanız, tıbbi personel özellikle zor zamanlar geçiriyor gibi görünüyor.

"Psikiyatri hastalarının aşırıya kaçtığı ve çok fazla zaman harcadığı görülüyor," diyor. "Hastalar rahatsız edici, sarhoş veya manikse, zaman ve kaynak harcıyorlar. Genellikle insanları korkutuyorlar. Kısıtlanmaları gerekiyor. Kaynaklar için bir yük oluşturuyorlar ve diğer hastaları korkutuyorlar."

Ve şunu unutmayın: Psikiyatri hastaları yıkıcıdır ; özellikle de psikotik ataklar geçirenler.

Acil servis hemşiresi bana işitme engelli bir psikotik hastadan bahsetti. “Sorularımızı ona yazdık. Soruları okudu ve sonra çok yüksek sesle cevapladı. Arkadaşını aramasına yardım etmemi istedi. Arkadaşını aradım ve telefonu ona verdim. Arkadaşına bir ruhun hastaneye girmesini zorunlu kıldığını söyledi.”

Aniden hasta büyük tehlikede olduğunu haykırdı. "Bunu bağırıyordu ve ben etrafa bakıyordum ve bütün bu yaşlı hanımlar ona bakıyordu." Hasta kısıtlanmak zorundaydı.

Reynolds, bu tür hastaların renkli bir acil servis argosu üretmesinin şaşırtıcı olmadığını söylüyor. Reynolds, "Çılgın sıklıkla kullanılır," diyor. "Ya da yarasa boku çılgını. Fındık çok sık kullanılır. Çılgın, kaçık ve psikopat da öyle."

Deneyimlerini blogunda yazan bir nörolog için kullanılan takma ad olan Dr. Grumpy, benzer bir argo kullandığını söylüyor. "Bazen 'sadece çılgınlar' için JPN ifadesini görürsünüz," diyor. "Sanırım bunu burada ve orada kullandım. Genellikle hastanedeki diğer doktorlarla yaptığım konuşmalarda oluyor."

Yutkunma gibi , bu argo sözcükler bazı sağlık uzmanlarının psikiyatri hastalarını gizemli, anlaşılmaz ve biraz da korkutucu bulduğunu gösterir. Reynolds bunları kullananların kafalarının içine girmeye çalışmıştır - farklı şekillerde kullanılan çılgın ile başlayarak.

"Bunun anlamı 'Bence bu hasta kaygılı ve sohbete ihtiyacı olabilir'den 'Bu kişiyi sustur. Beni çileden çıkarıyorlar ve herkesi üzüyorlar'a kadar her şey olabilir," diyor Reynolds. "Bazen bunun kaba olduğunu ve hastaların ihtiyaçlarını küçümsediğini ve onlara bir sıkıntı olarak davrandığını düşünüyorum."

Etiketin hastadan çok sağlık hizmeti sağlayıcısı hakkında bilgi verdiğini düşünüyorum. Triyaj hemşiresi gibi, bir hastanın deli olduğunu söylediğimde, hastanın beni deli ettiğini kastediyorum.

İlginçtir ki, Reynolds psikiyatrist meslektaşlarının acil servis personeline ruh sağlığı uzmanlarının devralmasının daha iyi olacağını belirtmek için bir kod biçimi olarak deliyi kullandığını söylüyor . Ancak ilk müdahale görevlileri olarak, acil servis meslektaşlarım ve ben genellikle psikiyatri uzmanlarından acil yardım almadan psikotik bir krizin pençesindeki hastalarla ilgilenmek zorunda kalıyoruz. Bu olduğunda, hastalar sadece kendileri için değil, acil servis personeli ve çevredekiler için de bir tehlike oluşturuyor. Bu tür hastaları kelimelerle yatıştırarak sakinleştiremiyorsak, haloperidol ve Lorazepam gibi ilaçların enjeksiyonlarıyla sakinleştiriyoruz.

"İlaçlara 'vitamin' diyoruz," diyor deneyimli bir acil servis doktoru. "Lorazepam için L vitamini ve Haldol için H vitamini var."

Bu ilaçlar kesinlikle vitamin değildir. Bir tedaviyi vitamin olarak adlandırarak argoya çevirmek acil servis doktorlarının favori söylemidir. Bence bu bizi duygusal olarak, şiddetli duygusal sıkıntı içindeki ajite hastalara yaptığımız şeyden uzaklaştırıyor. Bir vitamin gibi, kendimizi daha güçlü hissetmemizi sağlıyor.

Sarah Reynolds'un da belirttiği gibi, dışa dönük cesaretlerine rağmen, acil servis personeli ajite hastalarla başa çıkma konusunda derin bir güvensizlik besliyor. Onları değerlendirme ve tedavi etme konusunda kendimizi özellikle yeterli hissetmiyoruz. Argo bizi sakinleştiriyor, tıpkı sakinleştirici ilaçların hastalarımızı sakinleştirmesi gibi.

* * *

Psikiyatri dünyasının sayısız tanısı, etiketi ve argo ifadesi vardır. Genellikle birinin nerede bittiğini ve diğerinin nerede başladığını bilmek zor olabilir. Gerçek tanılar büyük ölçüde tek bir kaynaktan, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı'ndan ( DSM ) gelir. Genellikle psikiyatrinin kutsal kitabı olarak tanımlanan, Doktorların Gizli Dili açısından onun sözlüğü olarak da tanımlanabilir. Bu cilt, psikiyatristlerin hastalara tanı koymalarına yardımcı olmak, hastaların depresyon, psikoz veya otizm spektrum bozukluğu gibi hastalıklarla resmen etiketlenmeden önce karşılamaları gereken tanımları ve kriterleri sağlamak için bir araç olarak tasarlanmıştır.

DSM'nin ilk baskısını 1952'de yayınladı. 106 ruhsal bozukluk sıraladı. DSM kısmen ortak bir dile duyulan ihtiyaçtan doğdu; ülke çapındaki uygulayıcıların birbirlerini anlamaları gerekiyordu. "Ruhsal bozuklukların teşhislerinde büyük bir karışıklık ve değişkenlik vardı çünkü teşhis sistemleri, onları oluşturan kurumlar ve bireyler kadar çeşitliydi," diye yazdı James Sanders, DSM'nin evrimi hakkında bir makale olan A Distinct Language and a Historic Pendulum'un yazarı .

DSM'nin oluşturulması aynı zamanda düzensiz bir tıp bölümünü düzenleme girişimiydi. "Elbette, psikiyatristler gündelik unsurlar ile belirli davranışsal işaretler veya semptomların varlığı arasındaki anlamlı ilişkileri gösteremediklerinin farkındaydılar," diye yazmıştı DSM-I: A Study in Appearance and Reality adlı makalenin yazarı Gerald Grob . "Yine de tıbbın sosyal ve kültürel rolleri, tüm doktorların (psikiyatristler ve diğerleri) hastalık süreçlerine dair bazı açıklamalar sunmasını gerektiriyordu."

Aradan elli yıldan fazla zaman geçti ve psikiyatrik hastalıklara dair bilimsel açıklamalar hâlâ yetersiz ve bu da tıp dünyasında köklü bir ikileme yol açıyor.

"Psikiyatristlerin organik olmayan sorunlarla uğraştığına dair yerleşik bir fikir zaten var," diyor birinci sınıf psikiyatri asistanı Jason Quinn. "Gerçek şeyler değil. Gerçek tıp değil."

Organik ve organik olmayan kelimeleri tıp dünyasında meşru anlamlara sahiptir. Ancak doktorlar bunları çoğunlukla tıbbi argo olarak kullanırlar.

Quinn'in "gerçek tıp" dediği şey, zihin yerine canlı dokuda bulunan hastalıkları tedavi etmeyi ifade eder. Diyabet ve böbrek yetmezliği gibi durumları düşünün, hastaların bedenlerinde kesin bir patofizyolojinin var olduğu organik sorunlar. Öte yandan, organik olmayan tıp, hastalığın hastaların bedenlerinin bir parçası olmadığını, zihinlerinde olduğunu ima eder. Genellikle psikiyatri için argo olarak kullanılır.

Sorunun bir kısmı, kardiyoloji veya ortopedik cerrahiden farklı olarak, psikiyatrinin nispeten yeni bir çalışma alanı olmasıdır. New York City'deki Columbia Üniversitesi Tıp Merkezi'nde psikiyatrist ve biyoetikçi olan Robert Klitzman, bunun biraz telafi edilmesi gerektiğini söylüyor. Klitzman, A House of Dreams and Glass: Becoming a Psychiatrist ve When Doctors Become Patients gibi birkaç kitabın yazarıdır .

Klitzman, "Otizm, şizofreni, depresyon, bipolar duygudurum bozukluğu ve anksiyete bozukluğunu incelemek böbrek veya kemik bozukluklarından çok daha zordur," diyor. "Bu bozuklukların fizyolojik düzeyde nasıl işlediğine dair çok fazla şey bilmiyoruz. Bilim hızla ilerliyor ancak müdahale etmenin daha kolay olduğu diğer alanlar kadar gelişmiş değil."

Psikiyatri alanını karalamayı kolaylaştıran şey, kesin bilimin yokluğudur.

Quinn, "'Organik olmayan' dediğimizde, bu hastalığı gerçek bir şey olarak meşruiyetini hemen ortadan kaldırıyoruz," diyor. "Ve bu çok damgalayıcı hale geliyor çünkü tıp dili bile bunun organik olmayan bir hastalık olduğunu ve dolayısıyla gerçek bir hastalık olmadığını söylüyor."

Psikiyatrik hastaları psikiyatrik olmayan hastalardan ayırt etmek için başka terimler de kullanılır. Yapısal hastalıklar vücutta bulunur; işlevsel hastalıklar zihinde bulunur. Her iki kelimenin de tıp dünyasında gerçek anlamları vardır. Ancak çoğu zaman işlevsel kelimesi, bir hastanın semptomlarının hayali olduğunu ima eden bir argodur.

Özellikle psikiyatrist olmayanlar tarafından hastaları etiketlemek için kullanılan bir diğer argo terim ise supratentorial'dir . Birçok argo gibi bu da gerçek bir kelimedir. Merriam-Webster Sözlüğü bunu "tentorium cerebelli'nin üstündeki dokularla ilgili, bu dokularda meydana gelen, bu dokuları etkileyen veya bu dokularda bulunan" olarak tanımlar. Yani supratentorial, felç ve beyin tümörleri gibi beyin dokusunda ve çevresinde meydana gelen tıbbi sorunları ifade eder.

Argo olarak kullanıldığında, supratentorial, hastaların semptomlarının hepsinin zihinlerinde olduğu anlamına gelir. Batı Kanada'da pratik yapan deneyimli bir acil servis doktoru, bu kelimeyi, baş dönmesinden şikayet eden bir hastanın yatağının başında kendisine ve bazı öğrenci arkadaşlarına ders veren bir dahiliye uzmanından öğrendiğini söyledi. "Dahiliye uzmanı, hastanın tam önünde semptomlarının supratentorial olduğunu söyledi," diye hatırlıyor.

Acil servisteki meslektaşım, dahiliyecinin bu terimi hastanın semptomlarını küçümsemek için kullandığını söylüyor. "Dahiliyeci bize hastanın iyi bir öğretim vakası olmayacağını söylemeye çalışıyordu," diyor. "Benim edindiğim his, onun hikayesini nazikçe dinleyip bir sonraki hastaya geçeceğimizdi."

Daha da anlamlı olanı, psikiyatrik ve psikiyatrik olmayan ayrımının yapay bir yapı olmasıdır. Şizofreniden Tourette sendromuna kadar psikiyatrik hastalıkların organik bir temeli vardır. Nadiren "ya o ya da bu" değil, "her ikisi"dir.

Quinn, "Depresyondan muzdarip insanların beyinlerini çeşitli beyin devrelerinde değişiklik gösteren fonksiyonel MRI'larla tarayabilirsiniz" diyor. "Bunun aslında organik bir patoloji olduğunu açıkça görebilirsiniz."

Yine de birçok sağlık çalışanı psikiyatri hastalarının gerçek hastalıkları olmadığını düşünüyor. Peki bu, bu tıp dalını seçenler hakkında ne söylüyor?

Ohio'daki bir ruh sağlığı kurumunda çalışan psikiyatri hemşiresi Jason Lai, "Alanımızın birincil bakım kadar prestijli olduğunu düşünmüyorum," diyor. "Birincil bakımın [aile ve iç hastalıkları] muhtemelen bizi onlar kadar bilimsel olarak görmediğini düşünüyorum. Ve bir bakıma bu doğru, çünkü tıp beyni en az anlayan alan."

Psikiyatrinin büyük bir bölümünün bilimsel temele dayanmaması, psikiyatristler de dahil olmak üzere birçok doktoru rahatsız ediyor ve argo terimlerin türetilmesine katkıda bulunuyor.

Robert Klitzman, "Genel olarak, hem tıpta hem de psikiyatride argo, yaptığımız işin bazı yönleriyle ilgili olarak sağlayıcılar olarak kendi rahatsızlığımızı yansıtır," diyor. "Mizah genellikle garipliği ve rahatsızlığı kapsar."

Psikiyatrik hastalıkların nedenleri, tedavilerin etkinliği ve beyni incelemenin zorluğu hakkındaki belirsizlikten kaynaklanan rahatsızlığın, psikiyatri jargonunun doğmasına yol açtığını söylüyor.

Tanrı Evi romanındaki gibi , Dr. Stephen Bergman da dahiliye stajını bırakıp psikiyatrist oldu. Bergman, "Psikiyatristlerin yaptığı şeylerin gerçekte bu temel temeli yoktur" diyor. "Bipolar hastalık ve bir dereceye kadar şizofreni gibi birkaç alanda, işe yarayan ilaçlarla yapılan gerçek müdahaleler hakkında bazı verileriniz var - çok az, aklınızda bulunsun. Ve yan etkileri hesaba kattığınızda çok az, ve plasebonun hafif depresyonda neredeyse her antidepresan kadar iyi çalıştığını öğrendiğinizde daha da az."

Sonuç olarak, yardım etmeye çalıştığı hastalar da dahil olmak üzere tüm meslek damgalanır. Damgayı, doktorların psikiyatri meslektaşlarından bahsederken kullandıkları argoda görebilirsiniz.

Peter Hukill ve James Jackson'ın 1961 tarihli bir makalede katalogladıkları gibi, o zamanlar psikiyatristlerden baş psikolog, hayalet ve peruk toplayıcı olarak bahsetmek yaygındı. Bu tür argo terimler bugün neredeyse hiç kullanılmazdı çünkü bunlar yalnızca psikiyatristler için değil, hastaları için de açıkça aşağılayıcı olarak kabul edilirdi. Ancak, Ethics & Behavior dergisinde 2003 tarihli bir makale psikiyatristlerden kuru bir şekilde Freud Squad üyeleri olarak bahsediyordu. Bunu yakın zamanda kesinlikle duydum.

Psikiyatrinin ardındaki belirsiz bilim, argo için verimli bir zemin sağlayan tanı belirsizliği yaratır. Ayrıca, sağlam bilimsel verilerin yokluğu, DSM'de listelenen bozuklukların sürekli olarak gözden geçirilip genişletildiği anlamına gelir. Kılavuzun birinci ve ikinci baskıları arasında, tanı listesi 106'dan 182'ye çıkarken, üçüncü baskıda 265'e yer verildi. DSM-IV 1994'te yayınlandığında, cilt 300'den fazla bozukluğu içerecek şekilde şişmişti.

DSM'de listelenen teşhislerin büyümesini eleştirerek , sıklıkla yeni hastalıklar ile ilaç şirketlerinin para kazanma fırsatları arasında bağlantı kurmuştur. Bu eleştirmenlerden biri, 2010 yılında yayınlanan Unhinged: The Trouble with Psychiatry—A Doctor's Revelations about a Profession in Crisis adlı kitabın yazarı olan Amerikalı psikiyatrist Dr. Daniel Carlat'tır .

" DSM ve ilaç şirketleri uzun zamandır her bir ortağın diğerini desteklediği simbiyotik bir dans içindeler," diye yazdı. "Tanı etiketlerinin yaygınlaşması ilaç endüstrisinin büyümesi için hayati öneme sahip oldu." Carlat, belirli ilaçların değerine inansa da ilaç şirketleri bir rahatsızlık için yeni bir tedavi reklamı yaptığında bunun APA'ya fayda sağladığını çünkü psikiyatristlerin hastalarının tedavisini nesnelleştirmek için son baskıyı satın alacaklarını söylüyor.

DSM kılavuzlarında belirlenir ve yazılır ," diyor. " DSM kılavuzlarını kim yayınlıyor? Amerikan Psikiyatri Birliği. Bundan ne kadar para kazanıyorlar? Milyonlarca. Yaptıkları her şeyi desteklemek için harcadıkları paranın çoğu DSM'den geliyor . Herkes onu okumak zorunda."

DSM-V —en son baskı— Mayıs 2013'te yayımlandı. Yayımlanması, belirli hastalıkların dahil edilmesi ve hariç tutulması hakkında uzun tartışmalarla birlikte tartışmalara gömüldü. Aslında, insanların öfkesinin çoğu, birçok insanın hastalık olarak etiketlemeyeceği kategorilerin yaratılmasına odaklanmıştı. DSM-IV'te , yas majör depresyon tanısını dışlıyordu. Ancak DSM-V'te , yas dışlaması kaldırıldı ve doktorların sevdiklerini kaybeden hastalara depresyon tanısı koymasını sağladı. Aslında, yas ve onunla birlikte gelen depresyon, hayatın sadece bir parçası olmaktan psikiyatrik bir bozukluğa dönüştü.

Yeni düzene karşı direnç, beklenmedik bazı kaynaklardan geldi. "Psikiyatri hızla genişliyor ve normallik azalıyor," diye yazdı, DSM-IV çalışma grubunun başkanı ve Kuzey Carolina, Durham'daki Duke Üniversitesi'nde emekli profesör olan Dr. Allen Frances, 30 Mart 2013'te Huffington Post'ta çıkan bir makalede . "Psikiyatriyi ve ilaç şirketlerini dizginlemeliyiz. Bize çok ihtiyaç duyan gerçekten hasta olanları tedavi etmeye geri dönmeli ve günlük sorunları olan insanların sorunlarını kendi kaynakları ve dayanıklılıklarıyla çözmelerine izin vermeliyiz; potansiyel olarak zararlı bir hap ile değil."

DSM'den kurtulmanın çözüm olmadığını düşünüyor.

"Sanırım bunu gerekli bir kötülük olarak görmek cazip geliyor," diyor. "Ancak, son sürümün daha iyi yapılabileceğini düşünüyorum. Bunu daha iyi hale getirmek için daha fazla zaman harcayabilirlerdi ve daha fazla sahada test edebilirlerdi."

* * *

Normal hastalar ile psikiyatrik hastalar arasındaki çizginin belirsiz olduğu düşünüldüğünde, psikiyatrik etiketlerin önemli bir şeyi tanımlayan kelimelerden ziyade argo gibi görünmesi şaşırtıcı değildir.

"Bu zor çünkü psikiyatrinin bir diğer yönü de günlük hayatta insanlarda görülen fenomenleri tanımlamasıdır," diyor Klitzman. "Narsisizmi ele alalım. İnsanlar narsisizm terimini [her zaman] kullanır. Yaygın söylemin bir parçasıdır. Ancak DSM'de narsisistik kişilik bozukluğunun net kriterleri vardır."

DSM'de bulunan psikiyatri terimlerinin bir tanı koymak için kullanılması gerekir. Çoğu zaman doktorlar -hatta psikiyatristler bile- narsisist gibi terimleri tanı koymak için değil, bir hastayı etiketlemek için kullanırlar. Ve bu olduğunda, tanı terimi tıbbi argoda bir başka parça haline gelir. Buna psikiyatrik etiketlerin silahlandırılması diyorum.

DSM'de narsisistik kişilik bozukluğu olarak adlandırılan narsisizm bunun başlıca bir örneğidir. Yaygın olarak anlaşıldığı şekliyle bu kelime, kendi yansımasına aşık olan Narkissos adlı bir çocuk hakkındaki bir Yunan mitinden gelir.

DSM'nin narsistik kişilik bozukluğu için tanımlayıcı ölçütleri arasında onay arama davranışı, hak sahibi olma duygusu ve baskın kişisel kazanç ihtiyacı yer alır .

" Narsistik , hastaları değersizleştirmek için sıkça kullanılan bir terimdir" diyor.

Terimin hastaların aile üyelerini değersizleştirmek için de kullanılabileceği ortaya çıktı. Bir asistan, yeme bozukluğu olan ve hizmetlere erişmekte çok zorluk çeken bir erkek hastayı hatırladığını söylüyor. Tıbbi durumu, onu özel bir tedavi programına kabul edilmeye uygunsuz hale getiriyordu. Genç adam intihar girişiminde bulundu ve bu da hastaneye yatırılmasına yol açtı. Hastanın erkek arkadaşı bir avukattı ve mesleğinin gerektirdiği gibi, psikiyatri ekibiyle önemli diğeri hakkında konuşmak için hastaneye geldiğinde takım elbise giymişti. Asistan, erkek arkadaşını ilk gördüğünde psikiyatri ekibinden bir üyenin "Ah, oldukça narsis görünüyor," dediğini hatırlıyor.

Avukat, ortağı adına güçlü bir şekilde savunuculuk yapıyor, önerilerde bulunuyor ve bir noktada etkili bir iş ortağını aramaya istekli olduğunu söylüyordu. "Onunla konuşsam yardımcı olur mu?" diye sordu erkek arkadaş. "Belki onu bu programlardan birine sokabilir. Belki kriterleri değiştirebilirler."

Ekip odadan ayrıldığında, narsisizm suçlamaları bu sefer daha yoğun bir şekilde geri döndü. "Vay canına, bu adam çok narsisist," dedi ekip üyelerinden biri. "Bununla başa çıkamıyorum bile," dedi bir diğeri. Asistan meslektaşları tarafından afallamıştı. "Gerçek şu ki, bu adamın partneri çok fazla stres altındaydı," diyor. "Yeme bozukluğu yüksek ölüm oranına sahip bir şey. Şaka değil. Bu hasta çok fazla sorun yaşıyordu ve sistem onu yüzüstü bırakıyordu. Avukat, partnerine yardım etmek için bulabildiği her küçük şeyi kullanıyordu; bence bunu herkes yapmak isterdi. Ancak güçlü bir şekilde savunuculuk yaptığı için, onun narsisist olması gerektiğini düşündüler."

Hikayeyi deneyimli psikiyatrist Dr. Robert Klitzman'a ilettim. "Sanırım buna bir tür argo diyebilirsiniz," diye kabul ediyor Klitzman.

Sıklıkla aşağılayıcı bir etikete dönüştürülen bir diğer tanı ise borderline kişilik bozukluğudur (BPD).

Son sınıf tıp öğrencisi bana ileri diyabet hastası bir hastadan bahsetti. Hasta sık sık hastaneye girip çıkıyordu. Durumu iyileştirmek için ilaçları değiştiriliyordu ama hiçbir şey işe yaramıyordu. Kaygısı, vücudunun gerilemesine kıyasla artmış gibi görünüyordu. Çok talepkar hale geldi.

Bir gün, vizitler sırasında tıp öğrencisinin bir meslektaşı hastanın geçmişini ve mevcut durumunu ekibe sundu. Özetini daha yeni bitirmişti ki, görevli doktor sözünü kesti. "Ah," dedi, "sınırda bir durum gibi duruyor."

Öğrenci, hastanın kişilik bozukluğu olduğuna dair bir kanıt olmadığını söylüyor. "Yaklaşan yaşam sonu konusunda gerçekten çok stresliydi," diyor. Yeni yetişen doktor, kadının daha iyi hissetmeden birçok doktordan ve birçok farklı tedaviden geçtiğini, bu yüzden yerinde bir şekilde sıkıntılı olduğunu söylüyor.

Tedavi eden doktor hastayı "sınırda" olarak adlandırdığında bunu ek bir teşhis olarak değil, doktorlarını hayal kırıklığına uğratan bir hastayı tanımlamak için kullanılan bir argo ifade olarak kastetmişti.

Psikiyatristler genellikle hastalarına karşı benim gibi insanlardan daha anlayışlıdır. Ancak Quinn, onların bile borderline terimini aşağılayıcı bir ifade olarak kullanacaklarını söylüyor. Quinn, tıp fakültesi son sınıf öğrencisiyken ilk rotasyonunda bir psikiyatristin bir hastadan resmi terim olan BPD yerine borderline olarak bahsettiğini duyduğunda.

"borderline" terimini argo olarak kullanmasına şaşırmayan doktorlardan biri de Stephen Bergman'dır.

"Bu bir argo çünkü bu tür hastaların psikiyatristleri bile sinirlendirmesi, onlarla nasıl başa çıkılacağını anlamaya çalışmanın itici gücüdür," diyor Bergman. "Bu aşağılayıcı çünkü psikiyatride de büyük ölçüde aşağılayıcıdır. Ben başladığımda, kimse borderline'larla uğraşmak istemiyordu. Çok zorlardı."

borderline terimini argo olarak kullanmaları nispeten olası değildir . Diğer ruh sağlığı uzmanları da bu kadar isteksiz değildir. Psikiyatri acil servis hemşiresi Sarah Reynolds, ergenlerden "bebek borderline'ları" olarak bahsettiğini söylüyor.

Reynolds, "Kişi 18 yaşına gelene kadar borderline teşhisi koyamazsınız" diyor. "'Bu borderline gibi görünüyor' diyoruz. Sanki borderline eğitimi alıyorlarmış gibi. Borderline kariyerlerine başlıyorlar ve bir yöne gidebilirler."

Bebek borderline'ın var olması, terimi haklı çıkaran olumsuz bir prognozun yeterli kanıtıdır. Ve hassas yaştaki borderline'ları tanımlamak için kullanılan tek terim bu değildir.

"Teddy-bear tabelası var," diyor Reynolds. "Birisi bir teddy bear ile gelirse, bu bir sınırda tabeladır. Ve bir de bavul tabelası var. Bunu her zaman kötü bir işaret olarak görürüz—birçok hafta kalmak niyetiyle gelen biri." Bazen hasta her iki argo terimle de etiketlenir. "İnsanlar gerçekten içeri girip teddy bear'ı bavulun üstüne oturturlar."

"bebek borderline" ifadesinin orada da kullanıldığını duyduklarını söylediler .

Bu tür terimler, BPD'nin erken belirtilerini gösteren gençlere karşı acımasız ve küçümseyicidir. Belki de doktorların, genç bir hastanın sonunda teşhis konmaya mahkûm olmasından kaynaklanan hayal kırıklığını ve umutsuzluğunu gösterirler ve eğitimli profesyonellerin bile akıl hastalığının seyrini durdurmak için yapabilecekleri çok az şey vardır veya hiçbir şey yoktur.

Yine de Robert Klitzman, bu tür argo ifadeleri kullanmanın tanısal değeri olabileceğine inanıyor: "Diyelim ki 18 yaşında biri elinde oyuncak ayıyla içeri giriyor. Bunda biraz tuhaf bir şey var. Tanısal olarak spesifik değil, ancak büyük hassasiyet ve özgüllüğe sahip semptomlar ve işaretler ve daha gevşek veya ima edici veya bir takımyıldız oluşturan diğerleri olabilir."

borderline'ın bir etiket olarak kullanılmasının kısmen DSM'de BPD'nin formüle edilme biçiminden kaynaklandığını söylüyor . Bergman, "Borderline olarak adlandırılmalarının nedeni, bunun bir çöp kategorisi olmasıydı" diye açıklıyor. 1970'lerde eğitimine başladığında, yalnızca iki psikiyatrik hastalık kategorisi vardı: psikoz (Bergman'ın sözleriyle, "gerçekten deli insanlar") ve nevroz ("mutsuz ama gerçeklikle temas halinde olan insanlar"). Diğer herkes borderline olarak etiketlendi, çünkü ikisi arasındaki sınırı köprülediler.

Sınırda kişilik bozukluğu ilk olarak 1987'de yayınlanan DSM-III'te ortaya çıktı . Klitzman, "Daha net tanım kategorilerinin sınırında olması bir sorundur çünkü ne olduğu yerine ne olmadığıyla tanımlanıyor," diyor. "Bu her zaman bir sorun olacaktır çünkü en başından itibaren bununla ilgili bir netlik eksikliği olacağını ima ediyor."

Klitzman gibi deneyimli bir psikiyatrist bile borderline'ın ne zaman bir teşhis, ne zaman tıbbi bir jargon olduğunu anlamanın zor olduğunu söylüyor.

"Bu o kadar kesin değil," diyor. "Birinin bir aptal, bir pislik veya bir orospu demesine yol açan bazı fenomenlerin, borderline kişilik bozukluğu [olan] birinde de görülebilecek özellikler olduğu göz önüne alındığında, borderline kişiliği daha geniş bir şekilde uygulamak cazip geliyor. Bu nedenle, örneğin, insanlar 'borderliney' olarak tanımlanıyor. Psikiyatrinin sözel araçlarını alıp bunları davranışı anlamlandırmak için kullanıyor, ama aynı zamanda insanları aşağılamak için de kullanıyor."

Klitzman gibi saygın bir psikiyatrist, borderline kelimesinin argo bir terim olarak kullanılmasının bağlantısını (ve haklılığını) görüyorsa, bunda bir gerçeklik payı olmalı.

* * *

splitter gibi argo terimlerle etiketlendiler ve B kümesine veya eksen ikisine (veya eksen iki) ait oldukları söylendi.

Bir meslektaşım bana, görmek üzere olduğum hastanın borderline olduğunu söylediğinde, aslında söylediği şey şudur: "Kendini hazırla. Bu hasta seni çileden çıkaracak."

Psikiyatri hemşiresi Sarah Reynolds, "Acil serviste, insanlara beş saniye sonra borderline teşhisi konulabiliyor." diyor. Bir keresinde, bir doktorun asistanına, "Birinin borderline olduğunu her zaman anlayabilirsiniz çünkü sizi çileden çıkarıyorlar." dediğini duymuş.

Acil servis doktorları rutin olarak asistanlarına, bir hastanın hekimde öfkeye yol açtığı her an, hastanın muhtemelen borderline olduğunu öğretirler. Borderline'ı anında teşhis edebildiklerini övünen meslektaşlarımla tanıştım. Bana göre, bu hem hasta hem de hekim için tehlikelidir.

Las Vegas hastanesi doktoru Dr. Zubin Damania, tanışabileceğiniz en ilgili doktorlardan biridir. Yine de, o bile borderline'larla başa çıkmayı zor buluyor. "Bu hastalar bakımı en zor olanlardan bazılarıdır," diyor. "Personelin yarısına karşı aşırı tatlı, nazik ve hoşlar, diğer yarısına karşı ise kesinlikle iğrenç, gaddar ve kötüler ve çoğu zaman bu yarılar bir gün içinde değişiyor."

Damania, borderline'ların bir tıbbi ekibi ikiye bölüp bir tarafı diğerine karşı koyma yetenekleri nedeniyle "bölücüler" lakabını aldığını söylüyor. B kümesi ve eksen iki, DSM'nin organizasyon yapısına atıfta bulunuyor: beş eksen veya sınıf kullanarak, tanı kılavuzu tüm çeşitli bozuklukları ve engelleri gruplandırmaya çalışıyor. İkinci eksen, borderline kişilik bozukluğu da dahil olmak üzere kişilik bozukluklarını kapsıyor. Damania, "Birinin ikinci eksen tanısı varsa, bu genellikle bakımını kapsayacak bir tür kişilik bozukluğu olduğu anlamına gelir," diye açıklıyor. "Borderline klasik bir durumdur."

Damania, Kaliforniya'daki Stanford Hastanesi'nde görevliyken, bir axis deuce splitter'a bakıyordu. Hasta ellili yaşlarının başındaydı ve şiddetli yüksek tansiyon ve kronik ağrı çekiyordu. Kızı yakın zamanda meme kanserinden ölmüştü ve bu da hastayı oldukça depresif bırakmıştı. Hastanın iç hastalıkları uzmanı, tansiyonunun tehlikeli bir şekilde kontrolden çıktığına inanarak, hastanın Damania'nın bakımına alınmasını ayarladı.

Hasta, Damania'nın kötü bir doktor olduğuna karar verdi. Hayatını cehenneme çevirdiğini söylüyor, ancak dahiliyeci ziyarete geldiğinde şeker gibi tatlıydı. Damania'nın iğrenmesine rağmen, dahiliyeci hastanın Damania hakkındaki şikayetlerini doğruladı.

Sonunda Damania dayanamayıp dayanamadı. "Benden pek hoşlanmadığınızı anlıyorum," dedi hastaya, "ve dahiliyecinizden çok hoşlanıyorsunuz." Birincil bakımını tamamen diğer doktora devretmeyi teklif etmek zorunda hissetti kendini.

Damania, "İşimi yaparken ego yapımın bir parçası olarak hastalarla çok iyi bağ kurma eğilimindeyim," diyor. "Yatak başında oldukça iyi bir tavrım var. İnsanları rahat ettirebiliyorum ve kendilerini evlerindeymiş gibi hissettirebiliyorum ve bu şekilde terapötik bir varlığım oluyor." Bunu borderline hastayla yapamaması onu hayal kırıklığına uğratıyordu. Borderline hasta ona karşı kötü davrandığında, Damania'nın da karşılığında kötü davranmaması zordu. Psikiyatristler buna karşı transfer diyorlar.

Damania'nın hikayesi bana bir acil servis doktoru olmanın en çok takdir ettiğim şeylerinden birini hatırlatıyor. Hastalarla olan ilişkim geçicidir. Beni zorlayan bir hastam olduğunda, neredeyse her zaman bir çıkış yolum olur: Hastayı başka birine yönlendirebilirim. Bir hastane doktoru olarak, Zubin Damania her zaman bu lükse sahip değildir.

* * *

Tıbbi dergilerde psikiyatrik bir etiketin sadece aşağılayıcı olmadığına dair bol miktarda kanıt vardır: bazen ölümcül olabilir. Psikiyatrik şikayetlerle hastaneye gelen hastaların teşhis edilme olasılığı daha düşüktür, tedavi görme olasılıkları daha düşüktür ve psikiyatrik rahatsızlıkları olmayan hastalara göre çok daha erken ölme olasılıkları daha yüksektir.

British Medical Journal'da yayınlanan 2013 tarihli bir çalışmaya göre, psikiyatrik ve psikiyatrik olmayan hastalar arasındaki yaşam beklentisi farkı giderek artıyor. Batı Avustralya'daki 250.000'den fazla ruh sağlığı hastasını kapsayan çalışma, oldukça şok edici bir şekilde, aynı tıbbi rahatsızlıklardan muzdarip ruh sağlığı olmayan hastalardan ortalama olarak yaklaşık on altı yıl daha az yaşadıkları sonucuna vardı. Ruh sağlığı sorunları olan hastalardaki ölümlerin çoğu, kalp krizi ve felç ve kanser gibi teşhis edilmemiş ve yetersiz tedavi edilen kardiyovasküler rahatsızlıklardan kaynaklanıyordu.

JAMA Psychiatry'de yayınlanan başka bir çalışma, kanser teşhisi konulan psikiyatrik hastalar arasındaki ölüm oranının, aynı kanser türlerine sahip psikiyatrik olmayan hastalara göre %30 daha yüksek olduğu sonucuna vardı. Yazarlar ayrıca psikiyatrik hastaların kanserleri için cerrahi ve kemoterapi gibi özel tedaviler alma olasılıklarının daha düşük olduğunu ve tümörlerin metastaz yapmasına izin verdiklerini buldular.

Tedavideki bu farklılığı sadece duymadığımı, kendi gözlerimle gördüğümü söylemekten üzgünüm. Yıllar önce, dahiliyede rotasyon yaparken eğitimim sırasında, ekibimden sırtının sağ tarafında şiddetli ağrıdan şikayet eden bir hastayı görmeleri istendi. Kadın yaklaşık 70 yaşındaydı ve psikoz tanısıyla psikiyatri servisine yatırılmıştı.

Kadını gördüğümüzde, böbrek taşının klasik bir belirtisi olan yan ağrısıyla kıvranıyordu. Taş, idrarı böbrekten mesaneye taşıyan ince bir tüp olan üreterde sıkışır. Taş, idrar akışını engelleyerek böbreğin idrarla şişmesine neden olur ve bu da inanılmaz bir ağrıya neden olur. Hastaların idrarından alınan bir örnekte kan pozitif çıktı, bu da kadının idrar yolunun içini kazıyan ve idrarıyla mikroskobik kanın karışmasına neden olan bir böbrek taşı olduğuna dair bir başka ipucu.

O zamanlar, üreterin tıkanmasına neden olan bir böbrek taşını teşhis etmenin standart yolu, intravenöz piyelogram veya IVP adı verilen bir X-ışını testi yapmaktı. Bir X-ışını teknisyeni hastanın kan damarına biraz boya enjekte etti ve ardından sağ böbreğin şişip şişmediğini görmek için böbreklerinin röntgenini çekti.

Her iki böbrek de normal görünüyordu, ancak sağ üreterin görünümü taşın düşmüş olabileceğini düşündürüyordu. Kadın hala ağrı çekiyordu, ancak ekip daha fazla bakmak yerine kadının depresyonda olduğu için semptomlarını abarttığını varsaydı. Ona biraz ağrı kesici almasını önerdik. Görev tamamlandı, onu hastanedeki hastalıkları boyunca takip edeceğimiz hastalar listemizden çıkardık.

Üç hafta sonra, görevli ürolog (böbrek, üreter ve mesane hastalıklarını tedavi eden bir cerrah) bizi röntgen bölümüne çağırdı ve istediği ikinci IVP'ye baktırdı. Sonraki üç hafta boyunca kadın yan ağrısı çekmeye devam etti ve psikiyatrist ürologdan ikinci bir görüş istedi.

Ürolog ikinci röntgeni aydınlatılmış bir görüntü kutusunun üzerine koyduğunda, şaşkın ve anlayışsız bir sessizlikle baktık. Önceki röntgende normal görünen sağ böbrek gitmişti. Ürolog, kadının böbrek taşı olmadığı için gittiğini açıkladı. Sağ böbreği besleyen atardamarda yırtık vardı. Bu sadece ağrıya neden olmakla kalmamış, böbreğe giden kan akışını da engellemiş ve böbreğin ölmesine neden olmuştu. Bu yüzden böbrek artık röntgende görünmüyordu.

Nadir görülen bu rahatsızlığın ilk başta teşhisini koyamadığımız dönemde tedavi edilebilir olabileceğini düşündüğümüz hastamız kısa bir süre sonra hayatını kaybetti.

Bu tür sorunları teşhis etmek benim gibi insanların geçimini sağladığı bir şeydir. Kadının hikayesi ve bana öğrettiği ders aklımda tutmaya çalıştığım bir şeydir: Yutanlar bile sonunda fiziksel olarak hastalanır ve ölür.

7. Sezaryen Doğum Onayı Formu

Doğumhane ve doğum katındaki hemşire istasyonu sabah 6'da hareketlilikle dolup taşıyor Son teknoloji doğum merkezinde, yarısı alarm veren monitör sıraları fetal kalp atışlarını takip ediyor. Elektronik bip sesleri, doğum yapan bir kadının ağlama sesiyle periyodik olarak kesiliyor.

Kadın Hastalıkları ve Doğum (OBGYN) bölümünde ikinci sınıf asistanı olan Serena Fuzukawa, görevini aynı bölümden asistan arkadaşı Carl Young'a devrediyor.

"Savaşa çıkmış gibi görünüyorsunuz!" diyor Young.

Fuzukawa, “G3P3 42 haftalık, doğumdan üç gün sonra, PPH ile,” diyor. “ Çok başarılı bir evde doğum yaptı; ta ki üç gün önce kanamaya başlayana kadar. Sabah 4'te, 40 hemoglobin ve palpasyonda 60 kan basıncıyla geldi. Sanırım tüm RPOC'leri çıkardık. Kan alıyor ve IV antibiyotik kullanıyor. Ah, ve rahmini kurtardık.”

"Darwin Ödülü'ne aday gibi görünüyor" diyor Young.

"Adaylık belgeleri dosyalandı," diyor Fuzukawa. "Sonra, doğumhane 4'te Rhonda Chan var," 34 yaşında, 35 haftalık, sızlanan primey, dördüncü ziyaret. Aktif doğumda değil."

"O bir diva mı?" diye soruyor Young.

"Sadece endişeli," diyor Fuzukawa. "İki santimetrede - tam olarak son üç ziyarette olduğu yerde."

Young, "Stres testini kontrol edin ve onu sokağa atın" diyor.

"Kesinlikle," diyor Fuzukawa. "Amina Khan yeni getiriliyor. G2P1, 36 hafta, BP 95'te 150."

"İçeri girerken gördüğüm kabarık şey oydu!" diyor Young. "Onu kesiyor muyum?"

"Hayır," diye yanıtlıyor Fuzukawa. "O NMD. Hutchison bunu yapmak için yolda."

"Y kromozomum olduğu için beni mazur görün," diyor Young, bitkin bir şekilde.

"Somurtmayın," diyor kadın meslektaşı güven verici bir şekilde. "Tabitha Baker, ilerleme kaydedemeyen G1P0 41 haftalık bir bebek. Bakalım—bir havuçla karşı karşıya."

"Çekiçlendi mi?" diye soruyor Young.

"Çukurlaşmış, silahlanmış, donmuş, bu da onu bir buz küpüne dönüştürmüş. Şimdi ilerlemede başarısız."

"Onu parçalara ayırdığımı sanıyorum" diyor Young.

"Önce onun doulasıyla konuş," diyor Fuzukawa. "Hala lotus üzerinde çalışıyorlar."

"Bunun sezaryen onam formunda yer aldığını sanıyorum" diyor Young.

"Doğal doğum gibisi yok!" diyor Fuzukawa. O ve Carl Young aynı anda gözlerini deviriyorlar.

* * *

Az önce size anlattığım sahne uydurma ama durumlar ve argo değil. Jargon ve argo, Fuzukawa ve Young'ın kısa bir söyleşiye çok fazla klinik bilgi ve biraz da tavır yığmasına olanak sağladı. Öne çıkanlardan bazılarını açayım:

Fuzukawa'nın bahsettiği ilk hasta, doğumdan üç gün sonra 42 haftalık G3P3 hastası olan, üç kez hamile kalmış ve üç çocuğu olmuş, en sonuncusu üç gün önce evde 42 haftalık gebelikte (iki hafta gecikmeli) doğmuş bir kadındır. PPH, doğum sonrası kanama anlamına gelir. 40'lık bir hemoglobin, litre başına 40 grama karşılık gelir, bu da normal kan seviyesinin yaklaşık üçte biridir. Palp üzerinden 60'lık bir kan basıncı, 120'ye 80 olan normal kan basıncının çok altında olan 60 sistolik için argo bir terimdir, bu da ciddi şoku gösterir.

Fuzukawa'nın açıkladığı gibi, kadın şok içinde geldi. Doktorların RPOC'yi (gebe kalma ürünleri - rahim içinde hala bulunan plasenta parçaları) çıkarmak için hızlı bir şekilde harekete geçmesi, ayrıca kan transfüzyonları ve intravenöz antibiyotikler sayesinde, sadece kadının hayatını değil, aynı zamanda daha fazla çocuk sahibi olabilmesi için rahmini de kurtarabildiler.

Darwin Ödülü, hayatı ve rahmi kurtaran doktorları ve ekipmanları olan bir hastaneden uzakta, evde yüksek riskli bir doğum yapmayı seçen bir kadın için kullanılan bir obstetrik argodur. Genellikle ölümle sonuçlanan, son derece aptalca veya akılsızca eylemler gerçekleştiren kişilere verilen yıllık Darwin Ödülleri'ne bir göndermedir.

Fuzukawa, Rhonda Chan'dan "sızlanan primey" olarak bahsetti - doğum sancıları içinde olduğunu düşünerek doğumhaneye gelmeye devam eden bir kadın için kullanılan argo bir terim. " Sızlanan ", endişeli anlamına gelen bir argo terimken, "primey" , kadının primp veya primipara (ilk gebelik) olduğu gerçeğini ifade eder. Rahim ağzı, doğum sırasında bebeğe yer açmak için genişler. On santimetrede tamamen genişlemiştir; iki santimetrede ise rahim ağzı hazır olmaktan çok uzaktır.

Young, Fuzukawa'nın bir diva olup olmadığını sordu. Bu, doğum sancıları çektiğinden sürekli şikayet eden ve doktorunun sezaryen yapıp her şeyi bitirmesini uman bir kadın için kullanılan OBGYN argo terimidir.

Sırada Amina Khan vardı. 150/95'lik kan basıncıyla Khan'ın hamilelik kaynaklı hipertansiyonu var. Hamilelik sırasında normal kan basıncı 110/70 ile 120/80 arasında değişir. Şişkinlik , OBGYN'lerin kadının yüzünün şiş ve ten renginin gri olduğunu söylemek için kullandıkları bir argo terimdir; her ikisi de hamilelik sırasında yüksek tansiyonla ilişkili bir durum olan preeklampsi olduğunun ince belirtileridir. Tedavi edilmezse nöbetlere neden olabilir ve anne ve çocuğun hayatını tehdit edebilir.

Preeklampsinin başlıca tedavilerinden biri acil sezaryen doğumdur; bu yüzden Young, Bayan Khan'ı sezaryenle doğurtup doğurtmayacağını sordu. Fuzukawa'nın hastanın NMD olduğunu söylemesi Young için anlaşmayı bozan bir durumdu: Bu, giderek yaygınlaşan bir talep olan "erkek doktor yok" anlamına geliyordu.

Tabitha Baker'ın hikayesi jargon ve argo ile dolu. Havuç, Baker'ın serviksinin yapılandırmasının vajinal doğumun olası olmadığı anlamına geldiği gerçeğini ifade eden bir argo. Çukurlaştırılmış, ARM'lenmiş ve dondurulmuş, Baker'a rahminin güçlü bir şekilde kasılmasını sağlamak için IV ilacı Pitocin verildiği, doğum sancısını başlatmak için zarlarının yırtıldığı (ARM, "zarların yapay yırtılması" anlamına gelir) ve ağrısını azaltmak için epidural (dondurulmuş) verildiği anlamına geliyordu. Ne yazık ki, epidural Baker'ı o kadar iyi dondurmuştu ki aktif doğum sancıları sona erdi - bu yüzden buz küpüne atıfta bulunuldu.

Baker'ın bir doulası var, doğum öncesi, sırasında ve sonrasında anneye destek sağlayan tıbbi olmayan bir kişi. Lotus'a yapılan atıf başlı başına bir argo değil. Lotus doğum, göbek kordonunun doğumdan sonra kesilmeden bırakılması uygulamasıdır, böylece kordon birkaç gün sonra doğal olarak ayrılana kadar bebek plasentaya bağlı kalır. Lotus doğum—bir zamanlar Batı kültüründe nadirdi—doğal doğum savunucuları arasında giderek daha popüler hale geldi. Bu durumda, lotus üzerinde çalışmak Baker'ın—doulası tarafından desteklenerek—sezaryen doğumu kabul etmekte isteksiz olduğunu söylemek için kullanılan bir koddu.

Sezaryen doğum onam formuna yapılan atıf tamamen argoydu. Doğal doğum savunucuları ve doğumun hemen hemen her yönünü kontrol etmek isteyen anneler tarafından tercih edilen doğum planlarına karşı ince bir göndermeydi. Kadın doğum uzmanları tarafından, doğum sırasında gerçekleştirilebilecek tüm prosedürler arasında sezaryenin, doğum planı olan bir anne adayının onay vereceği son prosedür olduğu varsayımıyla türetilmiştir.

Argo, Fuzukawa ve Young'ın yıldırım hızıyla çok miktarda bilgi paylaşmasını sağladı. Dahası, doğumhanede bulunan her zaman mevcut gerginliği yansıtıyordu. Ben bir OBGYN değilim, ancak beni etkileyen şey, böylesine sade bir sohbete ne kadar çok gizli ve belirgin gerginliğin sıkıştırılmış olmasıydı: anne ve OBGYN arasındaki gerginlik; OBGYN'ler ile ebeler ve doulalar arasındaki gerginlik; erkek OBGYN'ler ile kadın hastalar arasındaki gerginlik; aile doktorları ile OBGYN'ler arasındaki gerginlik; hamilelik ve doğumun farklı dünya görüşleri arasındaki gerginlik; mutlu sonlar ile tarifsiz felaketlerin yakınlığı arasındaki gerginlik.

Bu açıdan bakıldığında OBGYN jargonunun, gerginliği azaltan ve aşırı stres, yorgunluk ve uykusuzluk koşulları altında olan kişilerin birlikte çalışıp işlev görmesini sağlayan kritik bir emniyet valfi olduğu söylenebilir.

Yine de gerginlik her zaman var. Uzun zamandır böyle.

* * *

Günümüzde, dünyadaki Tabitha Baker'lar ve Amina Khan'lar bebeklerini doğurmak için hastaneye geliyorlar. Yüz yıl önce, bebeklerini evde doğururlardı. O zamanlar kendileri ve bebekleri hayatta kalır mıydı, bu önemli bir sorudur. Bebeklerin nerede ve nasıl doğduğundaki değişiklikler, dilde değişikliklere yol açmıştır. Bu değişikliklerin yarattığı gerginliği anlamak, OBGYN argo dilini anlamak için çok önemlidir.

Doğumun evlerden hastanelere taşınması, o zamandan beri gereksiz olduğu düşünülen birçok tıbbi prosedüre yol açtı. Yirmi yıldır düşük riskli doğum hekimliği uygulayan ve Toronto'daki bir hastanede aile hekimliği başkan yardımcısı olan bir aile hekimi, örneğin 1950'lerde "her kadının, yani tüm kadınların, ekstra alana ihtiyaçları olsun ya da olmasın ekstra alan yaratmak için epizyotomiye ihtiyacı olduğunu" söylüyor. Ve bebeğin kafasına, fetal başı korumak için forseps takılması gerektiğini söylüyor.

Epizyotomi, perineumda, yani vajina ile anüs arasında kalan deri ve alttaki dokuda yapılan cerrahi bir kesidir. Günümüzde epizyotomilerin kötü iyileştiği ve bağırsak hareketi ve mesane kontrolünün kaybına neden olduğu bilinmektedir ve yalnızca bebek sıkıntıdaysa veya kadın yırtılma riski altındaysa kullanılır. Forseps, bebeği başından tutarak kadının vücudundan çekmek için epizyotomi ile birlikte kullanılırdı.

Tüm bu kesme ve çekme, bebeklerin doğum kanalından geçerken zarar görebileceği yönündeki yaygın bir düşünceden kaynaklanıyordu. Bugün daha iyisini biliyoruz. Aile doktoru, "Kadın pelvisinin hiçbir kısmı -vajina yan duvarı, hatta iskial tüberoziteler (doğum kanalı boyunca uzanan kemikler)- bebeğin kafasına zarar vermiyor," diyor.

Kaliforniya, Santa Rosa'da sertifikalı bir ebe olan Rosanne Gephart, doğumda yer alan bazı ekstra işlerin sebebinin finansal olduğuna inanıyor. Gephart, "Doğumun komplikasyonlarından çok para kazanılıyor," diyor. "Doktorlar ve anestezistler, yani herkes, işler karmaşıklaştığında daha fazla para kazanıyor."

İstatistik Kanada'ya göre, 2010 yılında Kanada'daki doğumların %98,5'i bir hastanede gerçekleşti. Aynı yıl Amerika Birleşik Devletleri'nde, hastane doğumlarının sayısı %98,8 ile biraz daha yüksekti.

Evden hastaneye geçiş, doğuma kimin katılacağı konusunda da bir değişim anlamına geliyor. Eskiden ebelerin ve aile hekimlerinin alanı olan doğumlar, giderek daha fazla OBGYN'ler tarafından takip ediliyor.

Amerikan Aile Hekimleri Akademisi'ne göre, 1986 yılında Amerikalı aile hekimlerinin yüzde 43'ü doğum yaparken, 2006 yılında bu oran yüzde 28'di.

Aile hekimlerinin doğum alanından çıkmasının nedenlerinden biri "doğum uzmanlarının hataları olabilir" diyor Britanya Kolombiyası, Nelson'da bir OBGYN olan Dr. Shiraz Moola. "Bunu yapmada en iyi olduğumuzu, başka hiç kimsenin bizim kadar iyi bir iş yapamayacağını varsayarsak, aile hekimlerini dışarı itebiliriz. Ve bunun ideal olduğunu düşünmüyorum."

Moola, "bir aile hekiminin iyi bir bakım sağlamak için en uygun uzman olduğuna inanıyor. Hamileliğiniz boyunca sizinle ilgilendiklerini biliyorsunuz. Bebekliğiniz ve çocukluğunuz boyunca sizinle ilgilendilerse de, yaşlandığınızda sizinle ilgilenebilirler."

Birkaç aile hekimi hala doğum yapıyor ve işlerini seviyorlar. Bir aile hekimi, "Ben doğum bağımlısı denen bir şeyim," diyor. "Bebeğinizin olmasından aldığınız o coşku asla geçmiyor."

Alberta, Medicine Hat'teki Aile Hekimliği Doğum Kliniği'nin müdürü Dr. Gerry Prince, aile hekimlerinin doğum bakımından göç etmesine ilişkin birkaç farklı açıklama sunuyor. "Birincisi zaman taahhüdü. Nöbetçi olma zorunluluğunun yarattığı rahatsızlık," diyor. "Diğeri ise eğitim, yeterlilik ve güven. Bugünün asistanlarının eskiden olduğu kadar sık nöbetçi olmalarına izin verilmiyor. Bu da doğum konusunda eskisi kadar deneyim kazanamayacakları anlamına geliyor. Doğum ve diğer prosedürel şeyler çoğunlukla deneyime dayalıdır: Kendinizi iyi hissetmek için yeterince şey yapmalısınız."

Prince aile hekimliği ihtisasını yaparken, kendi başına 100 doğum yaptı. Şimdi, diyor, asistanlar yirmi kadar doğum yapabildikleri için şanslılar.

Aile hekimleri doğumhanelerden uzak kalmaya devam etse de, ebelerin artışta olduğunu gösteren kanıtlar var. ABD'de, sertifikalı hemşire-ebelerin katıldığı doğumların sayısı 1989'dan 2002'ye iki katından fazla artarak, tüm doğumların %3,3'ünden %7,7'ye yükseldi, Journal of Midwifery and Women's Health'de yayınlanan bir araştırmaya göre . O zamandan beri, sayılar nispeten sabit kaldı ve artması bekleniyor.

Doğum sırasında kimin ne yaptığı, doğumun nasıl yapıldığı ve süreci tanımlamak için hangi dilin kullanıldığı üzerinde derin bir etkiye sahiptir. Prince, "Doğum uzmanları ile aile hekimleri [ve diğer] düşük riskli doğum uzmanları arasında, ister ebeler ister başka biri olsun, doğuma yaklaşımda temel bir felsefi fark vardır," diyor.

Ve siyasi farklılıklar da var.

Şehir hastanesinde düşük riskli doğum yapan bir aile hekimi, bu tür farklılıkları birkaç yıl önce öğrendi. Aile hekiminin çalıştığı hastanede, hastalarından biri -hiçbir tıbbi komplikasyonu olmayan sağlıklı bir kadın- sezaryen için randevu aldı. Sabah vizitleri sırasında, aile hekimi operasyonu yapması planlanan OBGYN'e doğru eğildi ve "Hastam saat 10'da sezaryen olacak. Sadece normal ve sağlıklı olduğunu bilmeni istiyorum." dedi.

Kadın doğum uzmanı birkaç nedenden ötürü gözle görülür şekilde üzüldü. Komplikasyonları beklemesi için eğitilmiş olduğundan, aile doktorunun anne adayı ve bebekle ilgili her şeyin yolunda olduğu iddiasına inanmayacaktı. Daha da önemlisi, aile doktoru onu mümkün olan en son anda bilgilendirerek, kadın doğum uzmanına durumla ilgili fikrine ihtiyacı olmadığını telgrafla bildiriyordu. Aslında, aile doktoru kadın doğum uzmanından sadece sezaryen yapmasını istiyordu ve kadın doğum uzmanını sektörde sezaryen teknisyeni olarak bilinen şeye dönüştürüyordu. Ve bu gerçekten kadın doğum uzmanlarını sinirlendiriyor.

"Bunu neden şimdi duyuyorum? Neden bir hafta önce sevk almadım?" Kadın doğum uzmanı aile doktoruna bağırdı.

Aile doktoru şaşırmıştı. "Bu çok rutin bir ameliyat," diye düşündü kendi kendine. "Eğer gerekirse beş dakikada yapabilirsin."

Kadın doğum uzmanı şefi, aile hekiminin şefi ve iki doktor olayı çözmek için bir araya gelmek zorunda kaldı. Her şeyi düzelttiler, ancak aile hekimi kadın doğum uzmanlarının yaptıkları iş hakkında nasıl hissettikleri konusunda önemli bir ders almadan önce değil.

"Cerrahlar sezaryen teknisyeni olarak görülmek istemiyorlar. Ofisteki aile doktorları için evde stajyer olarak görülmek istemiyorlar," diyor aile doktoru, "ve bu ilişkiyi yönetmek ciddi bir zorluk."

Doktor bana bu hikayeyi anlatırken OBGYN'ler için önemli bir argo kelimeyi açığa çıkardı: Sezaryen teknisyenleri . Ayrıca bunlara bebek yakalayıcılar da denir. Bu terimler OBGYN'ler tarafından nefret edilir çünkü yapabilecekleri kapsamı daraltır ve doğum bakımı sağlayanlar arasındaki ilişkilerin zaman zaman neden gergin olduğuna dair içgörü sağlar. Aile hekimleri OBGYN'lerden daha az müdahaleci olma eğilimindedir. Dahası, ikisi de doğumhanede bölgeyi ele geçirmek için mücadele eder.

Bu toprak mücadelesinin bir parçası, hem Kanada hem de ABD'de aile hekimlerinin hastanelere karmaşık olmayan doğumlar yapmalarına izin verilmesi için başvurdukları resmi bir süreç olan "imtiyazlandırma"yı içerir. Bu görünüşte nazik izin talepleri genellikle yüksek riskli bir siyasi rekabetin temelleriyle örülüdür: doktorlar ne kadar çok prosedür yapabilirse o kadar çok para kazanırlar.

Düşük riskli doğum yapan bir diğer birincil bakım doktoru da kendi payına düşen toprak savaşlarını yaşadı. Daha önce, aile doktorlarının meslektaşlarına ayrıcalıklar tanıdığı bir rutine alışmıştı. Ancak çalıştığı bölge başka bir bölgeyle birleştirildi ve yeni bölge bunu farklı şekilde yaptı. Orada, doğum bölümü kimin ne yapacağına karar verdi ve seçim süreci daha tartışmalı oldu. Aile hekimi, doğum bölümü şefine aile doktorlarının plasentaları elle çıkarma hakkına sahip olup olamayacaklarını sorduğunu hatırlıyor; bu, bazı durumlarda hayat kurtarıcı bir işlemdir. Mükemmel bir dünyada, anne bebeği doğurduktan sonra plasentayı dışarı iter ve rahim, içerideki tüm kan damarlarını kapatmak için kasılır. Ancak, plasenta yerinde kalırsa, damarlar kanamaya devam eder ve kadın doğum sonrası kanama riskiyle karşı karşıya kalır. İnatçı bir plasentayı elle çıkarmak (tutulmuş plasenta olarak adlandırılır) böyle bir senaryodan kaçınmanın bir yoludur.

"Hayır, aile doktorlarının bunu yapabilmesi gerektiğini düşünmüyorum," dedi şef. "Bunu güvenli bir şekilde yaptıklarını düşünmüyorum."

Aile hekimi, "Yirmi yıldır plasentalarını aldıran hastalarım var ve siz bana onlara ayrıcalık tanımayacağınızı mı söylüyorsunuz?" diye sordu.

"Bence yapmamalılar" cevabı geldi.

"Yani doğum yapmış, kanaması olan ve elle çıkarılması gereken bir kadınım varsa ve bu hizmeti ben yapabiliyorsam, kanamasını bekleyip kadın doğum uzmanını aramalı ve gecenin bir yarısı gelmelerini beklemeli miyim?"

"Evet," dedi şef, "beklemelisin. Hasta kan kaybından ölürse, bu senin hatan değil. Ayrıcalıkların yoktu."

Bunu şok edici buluyorum: Bir meslektaşınızla sorumlulukları paylaşmak istemediğiniz için hastaları riske atmak vicdansızlıktır.

Kadın doğum uzmanlarına kasap ya da sezaryen teknisyeni diyenler yalnızca aile hekimleri değil; ebeler de kadın doğum uzmanlarına savaş açıyor.

“Genellikle, kadın doğum uzmanının çağrılmasının yarattığı algılanan düşmanlığın üstesinden gelmek zorunda kalmak gibiydi ve bu da sezaryenle doğuma yol açtı,” diyor aile hekimliğine geçmeden önce dört yıllık kadın doğum ve jinekoloji ihtisasını tamamlayan bir pratisyen hekim. “[Ebelerden ve hastalarından gelen] bir tür his vardı, kadın doğum uzmanlarının tek istediği kesmekti, hastaları gerçekten umursamıyorduk. Anneleri veya bebekleri gerçekten umursamıyorduk ve doğumun doğal bir süreç olduğunu anlamamıştık. Onlardan aldığımız mesaj, ebenin gerçekten önemsediği ve annenin doğal doğum yapmasını gerçekten istediği ve kadın doğum uzmanlarının buna karşı bir tür düşman olduğuydu.”

Eski OBGYN asistanı, hastanın (bir ebenin) iyi ilerlemeyen erken doğum sancıları içinde olduğu bir olayı hatırlıyor. Kadının kasılmaları azalmaya başlamıştı. Bebeğin fetal kalp atış hızı, geç yavaşlamalar olarak bilinen bir desen gösteriyordu; bu, kalp atış hızının kasılma sırasında geç düştüğü ve kasılma sona erdikten sonra da düşük kaldığı anlamına geliyor; bu, bebeğin sıkıntıda olduğunun ve asfiksi riski altında olduğunun bir işaretiydi.

"Kadının rahminin kasılmalarını artırmak ve doğumu hızlandırmak için oksitosin kullanmaya başlamam konusunda gelip konuşmam istendi," diye hatırlıyor eski OBGYN. "Kadın bu fikre çok düşmanca yaklaşıyor çünkü sezaryen değil doğal doğum yapmak istiyor."

Eski asistan, bir hastanın odasına girdiğinde genellikle gerginliği hissettiğini söylüyor.

"Bir bariyerin, bir savunmanın, vücut dilinin başladığını görüyorum," diye hatırlıyor. "Kaşlarını çattığını görüyordum. Neredeyse savaşa girdiklerini görüyordum, sanki bebeklerini ve vajinal doğumlarını korumak zorunda olduklarını düşünüyorlarmış gibi - sanki bunu onlardan almaya çalışacak ve bunu sezaryene dönüştürecek kişi benmişim gibi."

Britanya Kolombiyası'nda doğum öncesi hemşiresi olan Nancy Hewer, bir OBGYN ile bir ebe arasındaki ilişkinin neden düşmanca olabileceğini şöyle açıklıyor: "Bir doğum uzmanı ile bir ebe arasında çok farklı uygulama stilleri görüyorsunuz. Bir ebe kadını daha çok... cesaretlendirir. Kadına süreci atlatması için bolca zaman tanır, oysa doğum uzmanları (ve birçok hemşire) sadece 'Şu kadar sürede bu kadar ilerleme kaydetmemiz gerekiyor' der. Bence hasta merkezli bakım yerine bütçe merkezli bakım açısından sistemsel baskılar var." Hewer, bütçe merkezli bakımda odak noktasının yeni anneyi hastaneden olabildiğince çabuk çıkarmak olduğunu ve böylece yerini başkasının alabileceğini açıklıyor.

Bazen, bu anne bakımı modelleri arasındaki çizgiler o kadar da net değildir. "Gerçekte, özellikle ebe gibi çalışmak isteyen aile hekimleri bulabilirsiniz," diyor sertifikalı ebe hemşire Rosanne Gephart. "Ve hekim gibi çalışan ebeler bulabilirsiniz."

Gephart'ın yorumu bana başka bir argo terimi hatırlattı: medwife veya ebe meslektaşlarınınkinden çok tıbbi modelle uyumlu bir pratiğe sahip olan ebe. Ebeler arasında, ebenin tıbbi modele olan köklerini terk ettiğini söylemenin bir yolu olarak aşağılayıcı bir şekilde kullanılır. Ancak OBGYN'ler bunu kullandıklarında, ebenin kendi bölgelerine tecavüz ettiğini ima ederler.

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Shiraz Moola, "Bunlar, doğumun ne zaman yapılacağı veya bir hastayı nasıl doğurtacakları konusunda kadın doğum uzmanından daha iyi bildiklerini düşünen ebelerdir." diyor. Ebelerin bazen hayal kırıklığına uğramış doğum uzmanları olarak anıldığını söylüyor.

Gephart, bazı ebeler için tıbbi modelde çalışmanın bir tercihten çok zorunluluk meselesi olduğunu söylüyor: "Doğum yapan altı hastanız varsa ve sizin göreviniz nöbetçi doğum uzmanına bu kişilerin her birinin ilerleme kaydettiğini, bebeklerini doğuracağını ve ameliyata ihtiyaç duymayacağını kanıtlamaksa, onları çok tıbbi bir şekilde yönetirsiniz," diyor. "Hâlâ bir ebesiniz, ancak doğum yapıyorsunuz. Dahili monitörler taktığınızda, [hastalarınızın] yüzde 90'ı epidural aldığında, kendinize hâlâ ebe diyebilir misiniz? Diyebilirsiniz. Siz sadece farklı bir tür ebesiniz."

Hastanede çalışan ve hastane kurallarına uyan ebeler, rollerinin gasp edildiğini ve beceri setlerinin ameliyathanenin sınırlarına itildiğini hissederlerse OBGYN'leri tehdit edebilirler. Ancak hastanelerden tamamen kaçınan ebeler farklı bir tür hayal kırıklığı yaratabilirler.

Moola, "Muhtemelen onlara daha az iyi niyet duyuyorum," diyor. "Onları soğuktan kurtarmak ve bu bireylerle etkileşime geçmek için birtakım girişimlerde bulunduk. Annelerin bacaklarının arasında plasentaları sarkmış halde buraya geldiklerini gördüm ve çoğu zaman hamilelikleri boyunca onlara rehberlik eden aynı bireyler tarafından terk edildiler. Bunun bir kısmı, [ebelerin] hastaneye girerlerse yaptırım veya yasal celp ile karşı karşıya kalabileceklerini fark etmeleridir."

* * *

Doğum tarihi, doğumhanelerde her gün duyulan tıbbi jargonun yanı sıra obstetrik jargona da yol açar; bunların çoğu sağlık hizmeti sağlayıcılarını, özellikle ebeleri kızdırır. İlk bakışta doktorlara zararsız görünebilecek kelime ve ifadelerden bahsediyorum. Doğum, yetersiz serviks ve kanıtlanmamış pelvis birkaç örnektir.

Doğum evden hastaneye taşındığında, bebek sahibi olmak doğum yapan anneden çok, süreci denetleyen doktorlarla ilgili bir şey haline geldi. Doğum yapan anne yerine , doğum uzmanı bebeğini doğuruyordu . Bu iki cümle, birbirinden çok farklı iki deneyimi anlatıyor.

Konuştuğum aile hekimi, şu anda Toronto'daki büyük bir şehir hastanesinde aile hekimliği başkan yardımcısı olarak görev yapıyor ve bir çocuğun doğumuna ilk kez tanık olduğu zamanı hatırladığını söylüyor. "Bir 'uzay elbisesi' veya maske ve kep dahil tam cerrahi yeşilliği giydim," diye hatırlıyor. Doktorları gibi, yakında anne olacak olan kadın da örtülüydü. Tamamen cerrahi bir örtüyle örtülüydü. "Gördüğünüz tek şey, ortasında küçük bir delik olan cerrahi örtüydü," diye hatırlıyor.

Gözleri kocaman açılmış bir şekilde, örtülü kumaşın "ortasındaki küçük delikten" minik bir başın çıkmasını izledi. "Kadın yok. Hasta yok. Baba yok. [Ve] muhtemelen epidural anestezi var, bu yüzden ses yok," diyor geriye dönüp düşünerek. Bu senaryoda, doğumun mantıklı olan tek kelime olduğunu görebilirsiniz.

Hastanelerde daha fazla doğum gerçekleştikçe, doğum-riskli-bir-iş tutumu yerleşti. Bununla birlikte dil de geldi. Kanıtlanmamış pelvis, çiftlik evlerinin yatak odalarında muhtemelen pek kullanılmayan bir ifadenin örneğidir, ancak günümüzde hastane koridorlarında sıklıkla duyulmaktadır.

"[Bu] risk perspektifinden geliyor," diyor perinatal hemşire Nancy Hewer. "'Bu bebeğin o pelvise sığıp sığmayacağını bilmiyoruz. Denemeden bilemeyiz,'" diyor ve bu terimi kullananlarla alay ediyor.

Yetersiz serviks, sıklıkla hastane doğumlarındaki artışa atfedilen bir diğer terimdir. Bir kadının serviksi erken genişlemeye başladığında ve gebeliği sürdüremediğinde, yetersiz servikse sahip olduğu söylenir; bu ifade doğum bakımındaki birçok kişiyi ürkütür. Hewer, "Bence bu sadece kadın açısından yüklü bir [ifade]," diyor. "Kadın, 'Tamam, bebeğini kaybettin. Yetersiz bir serviksin var' diyor. Benim için dil etrafındaki sorun şu: Kadın bunu nasıl algılıyor? Ve sonra nasıl algılanıyor? Ve vücudunu nasıl algılıyor?"

Dr. Marjorie Greenfield, yirmi yılı aşkın deneyime sahip deneyimli bir kadın doğum uzmanı-jinekologdur. Case Western Reserve Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde ve Ohio, Cleveland'daki University Hospitals Case Medical Center'ın MacDonald Kadın Hastanesi'nde profesördür. "'Yetersiz serviks' terimi benim için her zaman en kötüsüydü," diyor. "Bence yeni terim 'servikal yetersizlik'. Bunun çok daha iyi olup olmadığını bilmiyorum."

Herkes bu doğum jargonunun üzerinde durmaya değer olduğunu düşünmüyor. Gerry Prince, "Gülü ne adlandırmak isterseniz adlandırın, sadece ne ise ona sadık kalın," diyor. "Eğer her şeyin üstesinden gelebilmek ve kullandığımız dilin her küçük nüansından rahatsız olmamak için daha fazla zaman harcarsak, o zaman hepimiz çok daha iyi durumda oluruz."

Greenfield için, ele alınması gereken şey dilin ardındaki tutumdur. "Tutumdan bahsetmeden dili düzeltmek hiçbir işe yaramayacaktır. O zaman sadece politik olarak doğru olmak için dili değiştirmiş olursunuz" diyor.

Dilin bu kadar hızlı veya çok fazla değiştiği söylenemez. Kanıt arıyorsanız, Prens William ve Cambridge Düşesi Catherine'in ilk oğlu olan Kraliyet Altesleri Cambridge Prensi George'un 22 Haziran 2013'teki doğum duyurusundan daha ileriye bakmayın: "Kraliyet Altesleri Cambridge Düşesi saat 16:24'te güvenli bir şekilde bir erkek çocuk doğurdu"

İngiliz monarşisi söz konusu olduğunda, dil ne kadar eski görünürse görünsün, gelenekle tartışmak zordur.

* * *

Ebeler ve doktorlar, aralarındaki büyük gerginliğin büyük ölçüde doğumun kendisine nasıl baktıkları ile ilgili olduğunu söyleyecektir. Ebeler bunun normal bir süreç olduğunu söylerken; doktorlar bunun riskli bir iş olduğunu söylüyor.

Shiraz Moola, "Bebek doğana kadar, işlerin ters gidip gitmeyeceğini asla bilemezsiniz" diyor.

Böyle anlarda, anında argo icat edilir. Moola bir keresinde, dünyaya başı değil poposu gelen bir bebeği doğuran bir annenin doğumhanesine çağrılmıştı. İdeal olarak, bebeğin vücudunun en geniş kısmı olan baş, doğum kanalını genişletmek için önce dışarı çıkar. Başın en son dışarı çıkması, sıkışma riskini artırır ve bebek boğulur. Neyse ki, makat gelişli bebekler tüm doğumların yalnızca %3 veya %4'ünde görülür. Çoğu makat gelişli bebek sezaryenle dünyaya gelse de, doğru ellerde vajinal doğum da aynı derecede güvenli olabilir.

Normalde, makat doğum sırasında bebeğin kalçaları önce görünür ve bebeğin sırtı annenin kasık kemiğine hizalanır. Moola'nın uğraştığı durumda, makat yanlara doğru dönmüştü.

Moola daha önce böyle bir pozisyonla karşılaşmamıştı ama sezaryen için çok geçti. Moola bebeğin ayaklarını doğurttu ve omurgası doğru pozisyonda olacak şekilde bebeği hareket ettirdi. Sonra bir sonraki zorluk geldi: bebeğin kollarından biri sıkışmıştı. Normalde kollar aşağı düşer; bu durumda, her iki kolun da dışarı çıkmasına izin vermek için bebeği 180 derece döndürmek zorundaydı.

“Ama sonra başını çıkaramadım,” diyor Moola. “Ve bu çoğu zaman OBGYN'leri korkutan tek andır. Çünkü çocuğu doğurmak için dakikalarınız vardır, yoksa beyne oksijen gitmez. Bu yüzden [göbek] bağını biraz uzattım ve nabzın oldukça zayıf olduğunu hissedebiliyordum, ama yine olan şey bebeğin başının yana dönmesiydi. Ve bunun için herhangi bir manevra bilmiyordum.”

Bu sırada anne o kadar yüksek sesle çığlık atıyordu ki anestezi uzmanı Moola'nın neredeyse duyamayacağı bir şekilde hastaya rahim gevşetici bir ilaç olan nitrogliserin vermesini istedi.

Moola, "Hiç şüphesiz kalbim dakikada 180 atışla atıyordu," diyor. İlaç işe yaradı ve jinekolog bebeğin başını vücudun geri kalanıyla aynı hizaya gelecek şekilde çevirebildi. Bebek canlı ve hiçbir hasar görmeden doğdu. Moola artık bebeğin başının bu son dönüşünü bir Hail Mary manevrası olarak adlandırıyor.

Doğumun tehlikeli olduğuna inanmaya birçok kişinin inanmasını sağlayan bu gibi anlardır. Ne olabileceğini asla bilemezsiniz ve hazırlıklı olmanız en iyisidir. Prince, "Birçok doktorun doğum bilimine girmemesinin nedeni tam da budur" diyor.

Moola, Hail Mary manevrasının gerekli olabileceği durumlar için başka bir takma ad daha kullanıyor: bunlara Matrix anları diyor. "Zaman ve mekan yavaşlıyor ve her şeyden tamamen habersiz olduğunuz bir odaklanma yoğunluğu var," diyor. Genellikle bu anlar birkaç dakika sürüyor ancak saatlerce sürüyormuş gibi hissettiriyor. Çok fazla kan varsa, Matrix anlarına bazen kan banyosu veya iç çamaşırı değiştirme anları denir. Sonuncusu, kanın OB'nin cerrahi yeşilliklerine sızdığı kadar dağınık durumlardan gelir.

Moola, bir meslektaşının özellikle kanlı bir Matrix anına tanıklık ettiğini hatırlıyor.

Moola vardiyasına başlamak üzere bir hastaneye geldi. Doğumhane normalde bir hayvanat bahçesidir, hemşireler ve doktorlar bir odadan diğerine koşturur. Ancak o gece tamamen boştu. Ana masada duran Moola, bir hastanın odasının girişinden başlayıp ameliyathaneye kadar uzanan bir kan izi gördü. "Sanki biri bir cesedi alıp koridorda sürüklemiş gibi görünüyordu," diyor.

Moola, ameliyathaneye giden yolu takip etti, kapıyı açtı ve içeriye baktı. Gördüğü şey, "Dante'nin Cehennemi'nden bir şeyin Rönesans resminde görebileceğiniz bir tür tabloya " benziyordu , diyor.

"Esasında tüm personel, bir sürü hemşire, bir sürü doğum uzmanı ve doktor, bu annenin etrafındaydı ve odada bir bomba patlamış gibi görünüyordu." Annenin rahim sarkması vardı, yani rahmi normal pozisyonundan vajinal bölgesine düşmüştü. Moola, bunun "felaket bir komplikasyon olabileceğini" açıklıyor. "Anne aniden şoka giriyor ve sonra kötü bir koku gibi kanamaya başlıyor."

Kadın doğum uzmanı, kadının vücudunun içinde, rahmini uygun boyuta ve kas tonusuna geri döndürmek için masaj yapmaya yardımcı olmak amacıyla elini ön koluna kadar uzatmıştı. Personel, çabalarının işe yarayıp yaramayacağını görmek için etrafında donup kalmıştı. İşe yaradı ve kadın kan kaybından kurtuldu.

Moola, "Bu benim için doğum riskleri açısından yaşanabilecek inanılmaz şeylerin çok canlı bir hatırası olurdu" diyor.

Düşük riskli doğum yapan bir aile hekimi de aynı fikirde. "Doğum normal, doğal ve sağlıklıdır ve her şey karanlık bir odada, hepimizin 'Kumbaya'yı mırıldanmasıyla güzeldir - ta ki bir şeyler korkunç bir şekilde ters gidene kadar," diyor.

Aynı zamanda Moola, makat bebek veya sarkmış rahim gibi sorunların normdan ziyade istisna olduğunu kabul ediyor. "Bence her şeyin normalden mutlak kaosa dönüşmesi nadirdir" diyor.

Tıbbi modelin nadir görülen komplikasyonlara olan bağlılığı bazı OBGYN'leri rahatsız ediyor. Marjorie Greenfield, "Sorun arıyoruz," diyor. "Sizi bir sürü müdahaleye götüren, daha fazla müdahaleye götüren, daha fazla müdahaleye götüren ve daha fazla müdahaleye götüren, daha sonra da sezaryene götüren bir yola sürükleyen neredeyse içsel bir mantık var ve sonra herkes, 'Ah, bilirsin işte, iyi ki evde doğum yapmamış çünkü sezaryen olması gerekiyordu,' diye düşünüyor."

Sezaryen doğum teriminin türetilmesi başlı başına büyüleyicidir. Sezaryen Doğumu - Kısa Bir Tarih (ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi tarafından yayınlanmıştır) kitabına göre, terim Sezar dönemindeki Roma hukukundan türemiştir. Bu hukuk, doğum sırasında ölen tüm kadınların, “nüfusunu artırmak isteyen bir devlet için” çocuğu kurtarmak amacıyla kesilerek yarılmasını emretmiştir. Terimin Julius Sezar'ın cerrahi doğumundan türetildiği fikri reddedilmiştir çünkü Sezar'ın annesi Aurelia'nın “oğlunun Britanya'yı işgalini duyacak kadar” uzun yaşadığına inanılmaktadır.

Greenfield, ironik bir şekilde, argo sezaryen teknisyeni ifadesinin - OBGYN'nin aile doktoruna bağırmasına neden olan terim - hak edilmiş olabileceğini söylüyor. "Bence yaptığımız şey, sıklıkla - doğumu öyle bir şekilde yönetiyoruz ki kendimizi bir köşeye sıkıştırıyoruz ve sonra kendimizi ondan kesmek zorunda kalıyoruz."

Argoya ek olarak, aşırı müdahale olgusunu tanımlamak için atasözleri de türetiliyor. "Erken doğum yapan bir kadın için en tehlikeli yerin Doğum ve Doğumhane olduğunu söylüyorlar," diyor bir OBGYN asistanı.

Müdahalelerin gerekli olduğuna dair inanç, birçok kişiyi ayağa kaldıran modern anne bakımının bir başka yönü olan korku kültürünü teşvik eder. Bir aile doktoru, "Sanırım annelerimizi ilk doğum öncesi ziyaretten itibaren korkutuyoruz," diyor. "Ve her şey bitene kadar onları korkutmaya devam ediyoruz ve [sonra], 'Ah, güzel ve sağlıklı bir bebeğiniz var. Dünyanın en mutlu kadını değil misiniz?' diyoruz."

Perinatal hemşire Nancy Hewer, malpraktis davalarının bu korku kültürüne katkıda bulunduğunu söylüyor. Tehdit "açıkça herkesin uygulamasını etkileyecektir" diyor.

ABD'de çalışan bir doktor, Hewer'ın bahsettiği türden bir durumla karşı karşıyaydı. Uzun süren bir doğum veya hastanın "ilerleme kaydedememesi" ile başladı.

Bu senaryolarda, yirmi dört saat bekledikten sonra doğumu başlatmak yaygın bir uygulama haline geldi. Bunu yapmanın bir nedeni, vajinadaki bakterilerin rahme girmesiyle oluşan koryoamniyonit adı verilen bir enfeksiyondan kaçınmaktır. Bu, hem anne hem de çocuk için bebeğin ölümü de dahil olmak üzere ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Doktor doğumun doğal olarak gerçekleşmesini beklemeyi seçti. Anne enfeksiyon belirtisi göstermedi ve sonunda doğumunu başlatmaya karar verdiklerinde, her şey hala plana göre gidiyor gibi görünüyordu. Enfeksiyon belirtileri doğumundan bir saat öncesine kadar ortaya çıkmadı. Doktor, akut enfeksiyonlu, ciddi şekilde hasta ve sonunda beyni hasarlı bir bebek doğurdu.

Bu gibi durumlar bir doktorun en büyük kabusu. Doktorlar sadece hastanın kaybının acısını çekmekle kalmıyor, aynı zamanda yıllarca davalarla boğuşabiliyorlar. Kadın doğum uzmanları, felakete kapı açmaktansa, her türlü yolla sağlıklı bir bebek dünyaya getirmenin daha iyi olduğunu öğrendiler.

* * *

Sağlık profesyonelleri ile doğum konusunda doğru kabul ettikleri görüşler arasında bir gerginlik var. Öte yandan, doktorlar ile anne adayları arasında da bir gerginlik var ve bu gerginlik bazı anlamlı argo ifadelerle ortaya çıkıyor.

Dr. Moola, nadiren de olsa, yanlış giden bir evde yardımsız doğumu onarmak için çağrıldığını söylüyor. Bana, doğum planına tutkuyla bağlı olmadıkları için ebelerini işten çıkaran bir kadından bahsetti; bu plan, yol erişimi olmayan bir yerde evde doğum yapmaktı.

Doğum planlandığı gibi gitmedi. Anne yardım için hastaneyi aradığında, Moola onu hastaneye gelmeye ikna etti ve vajinal doğum yaptı, ancak birkaç gündür suyu patlamıştı ve enfekte bir rahim ve doğum sonrası kanaması oldu. Moola, "Plasentasını çıkarmak için elimi içine soktum ve bu noktada zaten bir litre kan kaybetmişti," diyor. "Ve plasentasını çıkarırken -birisi kasılmasını sağlamak için elini rahimde tutar- rahmin aslında pes ettiğini hissediyorum."

Moola, kadını ameliyathaneye götürdüklerini ve kanamayı durdurmak için çılgınca çalıştıklarını söyledi. Sonunda, hayatını kurtarmak için rahmini çıkarmak zorunda kaldılar.

Bu gibi durumlar yürek parçalayıcı olsa da, doktorların önlenebilir felaketleri yönetmek zorunda kalmalarının yarattığı hayal kırıklığı argoya yol açıyor. Bu gibi senaryolar bazen doğal seçilimin iş başında olması, özgürce ölmek üzere doğumlar veya kan kaybından ölmek üzere doğumlar olarak etiketleniyor.

"Yardımsız evde doğum yapma kararı, hakkında okuyarak bir uçağı indirmeye benzer. Yere düşeceğinizi biliyorsunuz, ancak muhtemelen parçalanmış bir şekilde sonlanacaksınız," diyor Moola. Dünya çapında anne ölümlerine katkıda bulunan en büyük faktörlerden birinin yetenekli bir doğum görevlisinin olmaması olduğunu belirtiyor.

Spektrumun diğer tarafında ise sızlanan primey'ler veya divalar var. Sızlanan primey, ilk hamileliğini yaşayan ve doğumun erken evresinde olan, bebeğini doğurmaya hazır olduğuna inanarak hastaneye her gün gelen kadındır. Kadın doğum uzmanı eski asistanı, her zaman böyle hastalar gördüğünü söyledi. Onlara üzüldüğünü söylüyor. "Aklımdan 'Bunun canını yaktığını mı düşünüyorsun? Doğum sancıları başlayana kadar bekle' diye düşünüyordum."

Dr. Gerry Prince, sızlanan primerleri tanımlamak için kendi argo terimini icat etti. Onlara "perineofoblar" diyor, kısmen vücudun ön tarafındaki kasık kemiği ile arka tarafındaki kuyruk sokumu arasındaki, vajinal doğumun gerçekleştiği kısım olan perineumdan türetilmiş. Perineofobun neo kısmı, kadının ilk kez doğum yapması anlamına gelirken, - phobe eki bir nesne veya durumdan duyulan fobi veya sürekli korkuyu ifade eder.

Prince, "Bunu, vajinal bölgede herhangi bir dokunuşa veya basınca karşı o kadar hassas olan ve bunun aslında vajinal doğumu engelleyebileceği veya geciktirebileceği kadınları tanımlamak için kullanıyorum," diyor. "Doğum odasındaki ilk ipucu, doğum sancıları çektiğini düşünen bir kadına ilk muayeneyi yaptığınızda, vajinal muayeneyi yataktan sürünerek çıkmadan zar zor tamamlayabilmenizdir!"

Prince, çoğu kadın için doğumun ikinci evresinde ıkınma isteğinin, sahip oldukları rahatsızlık veya rahatsızlık hakkındaki endişelerini aşmaları için yeterli olduğunu söylüyor. Perineofoblar farklıdır. Prince, "Onlar bunu yapamazlar," diyor. "Hemşireleri, doktorları ve aile üyelerini denedikleri konusunda tatmin etmek için her türlü gürültüyü yaparlar, kırmızı ve morun her tonunu yaparlar, her türlü kaslarını gererler. Ancak bebeğin başı her biraz aşağı indiğinde geri çekilirler. Elbette epidural olmadan daha kötüdür. Çoğu kadına bu konuda koçluk yapabilirsiniz, ancak bazen yapamazsınız! Bazen, bitkin düşene kadar ıkınıyormuş gibi yaparlar ve sonunda sezaryenle doğuma giderler."

Bu, doğumun ikinci aşamasına hala vajinal doğum yapmaya kararlı bir şekilde ulaştıklarını varsayar. Hastaneye üç veya dört ziyaretten sonra, bu tür kadınların çoğu hamileliğin bitmesini ve sona ermesini ister.

"'Bu çok fazla. Sadece sezaryenle doğum yapmak istiyorum ' diyorlar, " diyor eski doğum asistanı. "Özellikle günlerce süren o can sıkıcı erken doğum sancıları çeken zavallı kadınlar için uzun, yorucu bir süreç olabilir, bu da herkesi tüketebilir. O kadınlara karşı çok fazla empati duydum," diye ekliyor.

Günümüzde doğumhanelerde sezaryenle doğum yapmak veya yapmamak büyük bir gerginlik kaynağıdır. Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi'ne göre, 2010 yılında ABD'de sezaryenle doğum oranı tüm doğumların %32,8'iydi. Bu oran yüksek olsa da aslında 1996'dan bu yana ilk düşüşü temsil ediyor. 1996'dan 2009'a kadar sezaryenle doğum oranı neredeyse %60 arttı.

Konuştuğum hiçbir OBGYN, talep üzerine sezaryen yaptığını söylemiyor. Çoğu kişi, yüksek oranı, riski yönetme lehine argümanın doğal uzantısı olarak görüyor. Ancak herkes aynı fikirde değil.

“Amerika Birleşik Devletleri'ndeki anne ölümleri artıyor. Ve bunun iki açıklaması olduğunu düşünüyorum,” diyor Marjorie Greenfield. “Bakımımızın çok fazla değiştiğini düşünmüyorum. Açıklamaların obezitenin anne ölüm riskini artırması ve daha önce sezaryen doğum yapmış olmanın ölüm riskini artırması olduğunu düşünüyorum.”

Sezaryen istemek var ve operasyonun ve genellikle onunla birlikte gelen diğer tüm prosedürlerin hangi şartlar altında gerçekleşeceğini dikte etmek var. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, bunun için bir argo terim var.

"Prenses, hastaneye girdiği anda epidural isteyen bir kadındır," diyor eski doğum uzmanı. "Bir prenses önceden telefon edip 'Geliyorum. Epiduralim için anestezist hazır olsun.' diyor. Bebeklerini sevdiklerine şüphe yok, ancak beyinlerinin en üstünde durumun kozmetikleri var. Sezaryen olduklarında, kesiğin kaç santimetre olmasını istediklerini onlar belirliyor."

Daha küçük bir kesinin avantajı daha küçük bir cerrahi yara izidir. Ne yazık ki, daha küçük bir kesinin dezavantajı bebeği çıkarmak için daha az yer olmasıdır. Bazen, kesi o kadar küçüktür ki bebeğin başı sıkışabilir, bu durum cilt distosisi olarak bilinir.

"[İhtisas sırasında] birkaç kez bebeğin başını kesiden yukarı çıkarmak için yer olmadığını gördüm," diyor eski OBGYN asistanı. "Sezaryen sırasında, kesiyi uzatmak için kadınla pazarlık etmek zorunda kalıyorduk."

Bir prensese yakın olan bir divadır. Gephart, "En sevdiğim, makyajını yapmak zorunda kaldığı için neredeyse otoparkta bebeğini doğuracak olan hastalarımdan biriydi," diyor.

* * *

Her kesimden tıbbi doğum uzmanı bir konuda hemfikirdir: doğum planlarına karşı ortak bir küçümsemeleri vardır. Doğum planı, bir kadının doğumunun nasıl geçmesini istediğini tarif etmek için yazdığı bir belgedir. Bazıları birkaç sayfa uzunluğundadır.

Moola ve meslektaşları çok sayfalı doğum planına argo terim olan Sezaryen doğum onam formu adını verirler . Buradaki alaycılığı fark edin: Bilimsel veya şans eseri, doğum planlarıyla gelen kadınların doğumları plana göre gitmez. Eğer "sezaryen yok" yazıyorsa, büyük ihtimalle sezaryene ihtiyaç duyacaklardır. Eğer "epidural istemiyorum" yazıyorsa, büyük ihtimalle yoğun bir ağrı anında epidural için yalvaracaklardır. Eğer "kocamın göbek bağını kesmesini istiyorum" yazıyorsa, büyük ihtimalle o an geldiğinde trafikte sıkışmış bir şekilde veya doğumhanenin zemininde bayılmış bir şekilde bulacaktır.

Bu bölüm için röportaj yaptığım hemen hemen herkes ironiyi doğruladı. "Genellikle onlara doğum planı getirmeyin çünkü bu ölüm öpücüğü gibi bir şey," diyor Prince. "Oraya koyduğunuz ve olmasını istemediğiniz her şey olacak, bu yüzden doğum planı yapmayın."

Moola, bunun da ötesinde, ayrıntılı planlarla gelen kadınların genellikle "tam öğünlük anlaşma" veya tüm doğum paketini aldıklarını söylüyor: uzun süreler boyunca epidural, suni doğum ve forseps dahil. Ah, ve en kötü komplikasyonları da onlar yaşıyor.

Greenfield, doğum planları ile komplikasyonlar arasındaki pozitif korelasyon için bilimsel bir açıklama olabileceğini düşünüyor. "Birisi ne kadar kaygılıysa, sanki bir sözleşmeymiş gibi doğum planı yaparak hastanedeki deneyimini o kadar kontrol etmeye çalıştığı konusunda bir gerçeklik payı olduğunu düşünüyorum. Ve ne kadar kaygılıysanız, doğum o kadar kötü gidiyor," diyor.

Doğum planları, bazılarının ezoterik olarak düşünebileceği maddeler içerebilir; örneğin, doğum sırasında sevilen bir şarkının tekrar tekrar çalınması gibi.

"Arka planda ilahiler eşliğinde elleri ve dizleri üzerinde doğum yapmak isteyen bir kadın aklıma geliyor," diye hatırlıyor eski doğum asistanı. "Tek ağrı kontrolü, odadaki herkesin nefes almaya katıldığı derin [Lamaze] nefes almaktı: hemşire, ebe, doula ve asistan."

Bazı doğum planları, sağlık çalışanlarının müdahale etmeden önce hastanın din adamlarının onayını almasını gerektirir. Bazı durumlarda, doğum yapan kadının reddetme hakkını tanıdığı kişi bir manevi lider değil, bir douladır.

Doula, bir kadına, eşine ve ailesine hamilelik ve doğum sırasında yardımcı olmak ve destek olmak üzere eğitilmiş tıbbi olmayan bir kişidir. Doulalar için birçok eğitim programı olmasına rağmen, bunlar genellikle bir veya iki hafta sonu kadar kısa olma eğilimindedir. Yaptıkları iş üzerinde çok az veya hiç profesyonel denetim olmayabilir.

Eski sakin, doğum planının birkaç kez, herhangi bir obstetrik müdahaleden önce kadının doulasına danışılması gerektiğini şart koştuğunu söylüyor. Bir an aklında kalıyor. Kadın, bebeğin kalp atış hızı fetal sıkıntı belirtileri gösterdiğinde doğumun son evrelerindeydi. Sonuç olarak, kadının ebesi durumu değerlendirmek için obstetrik ekibini çağırdı.

"Fetal kalp atış hızında sorunlar vardı," diye hatırlıyor eski OBGYN asistanı. "Fetal sıkıntının öngörülebilir bir örüntüsü ve öngörülebilir bir seyri var, eğer bunu yeterince uzun süre devam ettirirseniz, bebeğin ölmesi çok olası."

Hem doğum uzmanı hem de doğum asistanı, oksijen eksikliğinin geri döndürülemez beyin hasarına yol açmaması için bebeğin doğumunu sağlamak amacıyla acil sezaryen yapılması gerektiği sonucuna vardı. Durumu anne adayına açıkladılar ancak o, doula ile görüşmesini söyledi.

"Annem, 'Ah, bilmiyorum' diyordu ve doula, 'Hayır, bebek iyi. Doğuma devam et' dedi," diye hatırlıyor eski sakin.

Zaman geçtikçe, fetal kalp atış hızı düşmeye devam etti; bu uğursuz bir işaretti. Eski asistan, kendisinin ve uzmanın giderek artan bir aciliyetle sezaryen doğumu önermeye devam ettiğini söylüyor. Eski asistan, "Anne sürekli doulaya dönüp 'Ne yapmalıyım?' diyordu. Doula da 'Hayır. Kalp atışlarını hala duyabiliyorsun' diyordu," diye hatırlıyor. "Sonra 100 oldu, sonra 80, sonra 60 oldu. Bunu düşününce hala içim ürperiyor. Annenin önünde durup 'Bu bebeği kaybediyoruz ve gitmemiz gerekiyor' diyoruz. Sonra kalp atış hızı 40 oldu, sonra da 20. Sonunda doula sadece başını sallıyor. Koridorda koşarak ilerliyoruz ve bebeği çıkarmak için sezaryen yapıyoruz.

"Her zaman o bebeğin sonunda ne yaptığını merak ediyorum" diyor. "Tüm bu zaman boyunca beklemekten dolayı bir tür beyin hasarı olduğunu düşünmeden edemiyorum."

Eski sakin, hikayeyi anlatırken neredeyse titriyor. "Anneye, bebeğe ve sisteme kızgınım," diyor. "O annenin tıbbi tavsiyeye güvenmeyip [bunun yerine] anneleri destekleme konusunda hafta sonu eğitim kursu alan bu kişiye güvenmesine neyin sebep olduğunu bilmiyorum."

Bazı kadınlar doğum planına lotus doğumunu ekler. Lotus doğum, göbek kordonunun doğumdan sonra kesilmeden bırakıldığı bir uygulamadır; bebek, kordon birkaç gün sonra bebeğin göbeğinden ayrılana kadar plasentaya bağlı kalır. Bu uygulama dünyanın bazı bölgelerinde yaygındır. Yakın zamana kadar Kuzey Amerika'da neredeyse hiç duyulmamıştı; ancak son zamanlarda oldukça trend oldu. Plasenta, plasenta dokusu çürürken kokuyu azaltmak için çam kozalakları, otlar ve baharatlar ve hatta elmaslarla dolu bir torbaya yerleştirilebilir.

"Plasenta saklanmalı ve plasentanın üzerinde manevi bir tören yapılmalı," diyor sakin. "Sonra plasentayı eve götürüp bir ağacın altına dikiyorlar."

Yenidoğanı göbek kordonunun ayrılması için gereken on güne kadar plasentaya bağlı bırakmanın belirgin bir sağlık yararı yoktur. 2008 yılında, Kraliyet Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji (RCOG), doğumdan sonra bir süre bırakılırsa “plasentada enfeksiyon riski olduğunu ve bunun da bebeğe yayılabileceğini” belirtmiştir. Plasenta, kan içerdiği için enfeksiyona özellikle yatkındır. Doğumdan kısa bir süre sonra, göbek kordonu atmayı bıraktığında, plasentanın dolaşımı yoktur ve esasen ölü bir dokudur. RCOG, lotus doğumunu seçen annelerin bebeklerinin herhangi bir enfeksiyon belirtisi açısından dikkatle izlenmesini şiddetle önermiştir.

Gephart, avukatları tarafından hazırlanmış doğum planlarıyla gelen kadınlar olduğunu söylüyor. Diğerlerinin planları lamine edilmiş. Gephart bunlara kırmızı bayraklar diyor. "Kırmızı bayrak, boynunuzu uzatmayacağınız biri anlamına geliyor," diyor Gephart, "çünkü kendilerinin güvenilmez veya takdir etmeyen kişiler olduğunu çoktan göstermişler."

Gephart, doğum planları olan kadınların takdir etmediğini düşünen tek kişi değil. Moola, "Bir doğum uzmanı olmanın bir parçası, bu kişi için bu belirli anda neyin en iyi olduğunu bildiğinize inanmaktır," diyor. "Ve bunu, dürüstçe başka bir şeyin olması gerektiğini hisseden bir anneyle karşılaştırmak bazen zor."

Çoğu zaman doğum planı gereksizdir, çünkü lavman ve kasık kıllarının tıraşı gibi yıllar önce gözden düşen ve artık yapılmayan işlemleri yasaklar.

Bazı doktorlar ve ebeler karşı çıkıyor. Greenfield bana Cleveland'da doğum planlarına izin vermeyen bir doğum bölümünden bahsetti. Potansiyel hastalara, "Bize güvenmelisiniz. Güvenmiyorsanız, gidin başka bir doktor bulun." diyorlar.

Kadın doğum uzmanları doğumu tıbbi bir prosedür olarak düşünürler; yalnızca doktorlar ve diğer sağlık profesyonelleri tarafından önerilen ve formüle edilen bir şey. Örneğin, hastaneye apendektominizin nasıl olmasını istediğinize dair bir planla gelmeniz duyulmamış bir şeydir. Bir kadın doğum uzmanının zihninde, aynı şey doğum için de geçerlidir.

Greenfield, doğum planının bir sözleşme değil, tercihlerin bir listesi olduğunu söylüyor: "Gerçekten bir doğum planınız olamaz çünkü ne olacağını bilemezsiniz."

Bir aile hekimi, hamile kadınlara "bunun hiçbir kısmı planlanabilir veya bilinebilir değil. Saygı duymaya çalışabileceğim istekleriniz var. Bunlara doğum istekleri diyelim. Hastalarımı [doğum istekleri] konusunda yatırım yapmaktan caydırıyorum çünkü sonrasındaki hayal kırıklığını sevmiyorum." dediğini söylüyor.

Bazen doğum planları sağlık çalışanları arasında daha güçlü tepkilere yol açabiliyor.

"Bir hemşirenin bir tanesini parçaladığını gördüm," diyor perinatal hemşire Nancy Hewer ve hemşirenin saygısız davrandığını düşündüğünü ekliyor. Tartışmayı yeniden çerçevelendirmeye çalışıyor. "Bana göre, 'Tamam, bu gerçekten güven oluşturmak ve onu gerçekten dinlediğimi hissettirmek için biraz zaman geçirmem gereken biri.'"

* * *

Hastanede anne bakımında yaşanan en büyük değişikliklerden birinin neredeyse tamamen cinsiyet değişikliği olduğu söylenebilir.

Kadın OBGYN bulmanın neredeyse imkansız olduğu zamanları hatırlıyorum. Bugün, OBGYN asistanlık programlarında kadınlar erkeklerden daha fazla olmakla kalmıyor, bu rolde bir erkek doktor görmek de garip görünüyor.

ABD'de eğitim gören bir erkek OBGYN asistanı, "Bazen insanlar sadece erkeklerin nöbet tuttuğu hastaneden gelip ayrılırlar," diyor. "Başka bir hastaneye gidip kadın doğum uzmanı arıyorlar. Ya da ambulansla yüksek riskli olarak transfer edilmeyi istiyorlar çünkü sadece erkek doğum uzmanları var. İnsanlar artık sadece doğum uzmanı istemiyor, kesinlikle erkek doğum uzmanı istemiyor. Uzun bir kariyer isteyen genç asistanlar olarak bu kadar net bir şekilde reddedilmek biraz rahatsız edici."

Bu değişim, bazı kişilerin erkek doktorların bu alandaki rolünü sorgulamasına yol açtı.

"Bazen insanlar onlara biraz tuhaf bakıyor, sanki biraz sapıklarmış ve sürekli kadın vajinalarına bakabilmek için bu alana girmişler gibi," diyor OBGYN'de eski bir kadın asistan. "Önceki erkek meslektaşlarımla konuştuğumda, bunun onlar için gerçekten zor olduğunu düşünüyorum. Bu, alan hakkında bir yanlış anlaşılmayı yansıtıyor."

Kadın asistan, tıpta çok daha az açık cinsiyetçilik olduğunu düşünüyor. Ancak, kadın OBGYN'lerin kadın asistanlara karşı yönelttiği daha incelikli bir cinsiyetçilikle karşılaştığını söylüyor.

"Bence OBGYN asistanlığı asistanlar için en zor ve hamile asistanlar için en az affedici olanlardan biri," diyor. "Bir kadının asistan doktorken vardiya sırasında erken doğum sancıları çektiğini hatırlıyorum. Otuz iki haftalık hamile ve kasılmalar başlıyor. Çalışmayı bırakmayı istemekten korkuyor çünkü bunu yapamazsınız. Son olarak, bu kasılmalar yüzünden bir nevi sakat kalıyor. Onunla çalışan diğer asistanlardan bazıları o gece asistana gidip doğum sancıları çektiği için eve gitmesi gerektiğini söylüyor.

"Ve görevli, nöbetçi olduğu için eve gidemeyeceğini söylüyor. Ve eğer eve giderse, vardiyayı telafi etmek zorunda kalacak! Biz asla bir hastaya bu şekilde davranmayız."

Çoğunlukla kadın OBGYN'lere doğru olan eğilim geri döndürülemez görünüyor. Kanada Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Derneği'nin 2008 tarihli raporuna göre, OBGYN asistanlarının %84'ü kadın, %16'sı erkek.

Son adam da doğumhaneden kovulunca, doktorla hasta arasındaki gerginliğin sona ereceğinden ciddi olarak şüphe ediyorum.

8. İnkarseritis

Roger diyeceğim 28 yaşında bir adam polis tarafından acil servise getiriliyor. Roger, uyuşturucu kaçakçılığı amacıyla kokain bulundurmakla suçlanmıştı. Suçlamalar yapılırken, Roger göğüs ağrısından şikayet etmeye başlamıştı ve bu da acil servise gitmesine neden olmuştu. İki kadın polis memuru onu acil servise getirdi; hastaya kendimi tanıtırken ikisi de bana sırıtıyordu.

"Bugün sorun ne gibi görünüyor?" diye sordum Roger'a.

"Göğsümde ağrılar var. Sol kolumdan aşağı doğru iniyorlar. Sanırım kalp krizi geçiriyorum."

Roger daha sonra kalp hastalığıyla ilgili her ders kitabı sorusuna evet cevabını verdi: nefes darlığına evet, yüksek tansiyona evet, ailede kalp hastalığı geçmişine evet, vb. Beşinci veya altıncı evet civarında, Roger'ın kalp krizi semptomlarını iyice öğrendiğini fark ettim. Ona hakkında okumadığından emin olduğum bir şeyi sormaya karar verdim.

"Su dökerken kulakların çınlıyor mu?" diye sordum Roger'a. Şaşkın ve nasıl cevap vereceğinden emin değilmiş gibi görünüyordu. Yaklaşık yirmi saniye sonra ilham geldi.

"Doktor bey, şimdi siz söyleyince, tam olarak olan bu," diye cevap verdi.

Şimdi gülümseme sırası bendeydi. Roger, öğrenciyken bir uzman doktorun bana öğrettiği, pozitif işlevsel sorgulama testi adı verilen bir şeye evet cevabını vermişti. İşlevsel sorgulama (sistemlerin gözden geçirilmesi olarak da bilinir), sunulan semptom hakkında daha fazla ayrıntı ve hastanın genel sağlığı hakkında daha eksiksiz bir resim elde etmek için tasarlanmış bir dizi sorudur. İşlevsel sorgulama kapsamlıdır, ancak yalnızca hem alakalı hem de doğru bilgi verdiğinde faydalıdır.

Öğretmenimin açıkladığı gibi, bazı hastalar bu sorular karşısında kafaları karışıyor ve her birine evet diyorlar çünkü doktorun duymak istediğini düşünüyorlar. Sinsi olanlar—Roger gibi hastalar—her seferinde evet diyorlar çünkü bunun bir teşhis almanın yolu olduğunu düşünüyorlar. Öğretmenim, şüphelenmeye başladığında, hastalara su dökerken kulaklarının çınlayıp çınlamadığını sorarmış çünkü bu sahte semptomun tıbbi bir gerçekle hiçbir ilgisi yokmuş.

"Kalp krizi geçirdiğinden endişelenmiyorum," diye güvence verdim Roger'a. "Sadece tedbir amaçlı, bir elektrokardiyogram çekelim ve birkaç kan testi yapalım."

Daha sonra gece vardiyam bitip acil servisi gündüz vardiyasında çalışan bir meslektaşıma devrederken ona Roger'dan bahsettim.

"İncarceritis hastalarını seviyorum," dedi. "Onları içeri ve dışarı taşıyın."

* * *

Roger'ın hikayesi polis gözetimindeki hastalarla yüzlerce karşılaşmadan esinlenmiştir. Incarceritis , meslektaşımın bir asistan olarak hapishanelerde, cezaevlerinde veya hastaneye gitmek için semptom gösteren herhangi bir tür polis gözetimindeki insanların koşullarını tanımlamak için öğrendiği tıbbi argodur. Incarceritis'in yaratıcısı, incarcerate fiilini alıp, Latince iltihap anlamına gelen -itis ekini ekleyerek hoş ama tamamen uydurma bir isim yaratmıştır. Bir argo parçası olarak, The House of God yazarı Dr. Stephen Bergman'dan yüksek notlar alacak kadar esprilidir .

"Ah, evet, bunu duydum," diyor Dr. Jeff Keller, eski bir acil servis doktoru ve şu anda Idaho'daki bir değil birkaç hapishanenin ve gençlik tesislerinin tıbbi direktörü. "Tutuklandıklarında, hapishaneye gelmeden önce, eğer yeterince hasta olabilirlerse onları serbest bırakmak zorunda kalacağımızı kafalarına sokuyorlar. Sivri küçük kafalarında, onları hapishaneden çıkmaya yetecek kadar hasta edecek her şeye el koyuyorlar.

“Diyabetikler, özellikle tip 1 diyabetliler, kan şekerlerini manipüle edebilirler ve kan şekerlerinin gerçekten yükselmesini veya düşmesini istiyorlarsa onları durdurmak için yapabileceğiniz çok az şey vardır. Örneğin, hapishanede insülinlerini çekip onlara enjekte etmeleri için veririz. Bizden hafifçe uzaklaşırlar ve insülini kıyafetlerinin altına veya yere enjekte ederler, böylece kan şekerleri çok yükselir ve sonra onları acil servise götürmek zorunda kalırız. Tersine, insülin iğnelerini alırlar ve sonra yemek yemeyi reddederler, bu da kan şekerlerinin düşmesine neden olur, bu da tekrar acil servise gitmek anlamına gelir.”

Keller'ın hem cezaevi doktoru hem de acil servis doktoru olarak edindiği deneyimler, ona cezaevi sisteminin içinde ve dışında tıp konusunda benzersiz bir anlayış kazandırdı. Jail Medicine adlı blogu yazan Keller, "Cezaevi tıbbı ile normal tıp arasında çok fazla fark var" diyor . "Bir aile hekimliğinde ve acil serviste biraz daha az, temelde hastanın size söylediği her şeye inanırsınız. Ancak cezaevinde, tüm bu sağlık iddialarına her zaman biraz şüpheyle yaklaşmamız gerekir. Doğru olabilirler ancak söyledikleri aynı zamanda bir amaca ulaşma aracı da olabilir."

Ve Keller'ın hastalara bakış açısı ile benimki arasındaki temel fark budur. Hastaların gerçeği söylediğini varsayıyorum; zorlu deneyimler Keller ve onun gibilere bunun aksini göstermiştir. Keller'ın dünyasında, hüküm giymiş suçlu hastalar söz konusu olduğunda , gerçeği söylemek en iyi ihtimalle yarı yarıya bir önermedir. Genel olarak, ıslahevlerinde çalışan doktorlar ve hemşirelere karşı hile yapan mahkumlar uyuşturucu, seks, güç ve nüfuzdan birini veya bir kombinasyonunu ararlar.

Ancak çoğu zaman, sadece parmaklıklar ardındaki hayatı biraz daha keyifli hale getirmenin yollarını ararlar; örneğin, işten izin almak gibi. Acil servis doktorları ve hemşireleri buna incarceritis (hapishane iltihabı) diyebilir; o sürgülü hapishane kapılarının içinde çalışan sağlık profesyonelleri buna sızlanma sırası der. Scrubsmag.com'un " Hemşirelerin Kullandığı En İyi 47 Argo Terim " listesinde 13. sırada yer alan bu argo terimi , "yağmur yağdığı ve işe gitmek istemedikleri için aniden tıbbi yardım almaları gereken mahkumlar" anlamına gelir. Hastanede, acil servise burun akıntısı vb. ile gelen sigortasız kişilerdir."

Hapishane mahkumları bir rehabilitasyon emek programının parçası olarak çalışırlar. ABD Anayasası'nın On Üçüncü Ek Maddesi, hüküm giymiş bir suçlu için ceza olarak ceza emeğine izin verir. Hüküm giymemiş tutuklular bu tür programlara katılmaya zorlanamaz.

Çalıştığım acil serviste, bir hastayı işten veya okuldan muaf tutan bir tıbbi rapor için vardiya başına bir veya iki talep alabilirim. Bir sızlanma cümlesi, yirmi veya otuzla çarpılmış bir cümledir - bir hapishanede daha azı değil! Dr. Mike Puerini'ye bu özel zorluğu hatırlatmanıza gerek yok. Puerini, Salem'de bir ila elli yıl arasında hapis cezası çeken 800 mahkûmun tutulduğu orta güvenlikli bir hapishane olan Oregon Eyalet Islah Enstitüsü'nde bir doktordur.

Bazı hapishane mahkumlarının iş görevlerinden kaçmak için hastalık veya engelliliği kullanması şaşırtıcı değil. Puerini, sızlanma hattıyla ilgili en büyük şikayetinin mahkumlarla ilgili olmadığını; doktorlardan mahkumların işten izin almaktan tekerlekli sandalye sağlamaya kadar her şey için taleplerini doğrulamalarını isteyen ıslah memurlarıyla ilgili olduğunu söylüyor.

"Memurlar bugün çalışmak istemeyen elli adam olduğunu söylüyorlar," diyor Puerini. "Her birini doktora götürüyorlar ve doktor kimin çalışması gerektiğine ve kimin çalışmaması gerektiğine karar vermek zorunda. Bana göre bu, bir memurun işini yapmaması anlamına geliyor. Birisinin hayır demesi gerekiyor.

Puerini'nin mahkumların sağlık iddialarını doğrulamak istememesinin nedenlerinden biri de iyi bir hikayeye kanmanın ne kadar kolay olduğudur. Mahkumların söylediği her kelimeye inanırsanız, cezaevi doktoru olarak uzun süre kalamazsınız.

"Bir doktorumuz vardı," diye hatırlıyor Puerini. "Bu adamı seviyorum. En sevdiğim insanlardan biri ama binada çalışırken beni çileden çıkardı. Bu hapishanede çalışmayı Hristiyan gospel yaşam tarzının bir uzantısı olarak görüyordu ve ben bunu eleştirecek son kişi olurum. Ama çiftliği vermekten mutluydu çünkü onu misyonerlik çalışması ve diğer hayır işleri gibi görüyordu."

* * *

Mahkumların şikayet hattına boyun eğmekten korkan cezaevi doktoru ile narkotik reçetesi almak için hasta numarası yapan hastalara boyun eğmekten korkan acil servis doktoru arasında güçlü bir bağ vardır. Ancak büyük bir fark vardır. Cezaevi doktorları acil servis personelinin ancak şüphelenebileceği şeyi bilirler: hastalarının gizli amaçları olan suçlular oldukları.

Bu heterojen hasta grubu için kullandığımız nazik terim uyuşturucu arayanlardır . Ancak bu çok geniş bir ağdır. Bunlar, arzuladıkları uyuşturuculara bağımlı olan kişilerden, reçeteli ilaç satın alıp satmak veya takas etmek işinde olan suçlulara kadar uzanır. Bazıları, uygun bir geçmiş almak için çok az zamanı olan ve terapötik araç setlerinde sunacak başka bir şeyleri olmayan pratisyen hekimler veya uzmanlar tarafından narkotiklere yönlendirilen gerçek hastalardır.

Mesele şu ki, bir hastanın ne tür bir uyuşturucu arayıcısı olduğu bizim için önemli değil gibi görünüyor. Hepsinin, dışarıdan bakan bir gözlemci için şok edici olan bir küçümsemeyle muamele ediyoruz. Sadece ısrar etme, yalvarma ve bazen uyuşturucu için yalvarma eylemi bile içimizdeki en kötüyü ortaya çıkarıyor gibi görünüyor.

Kansas'taki bir toplum hastanesinin Acil Servis hemşiresi, Not Nurse Ratched adıyla blog yazıyor ve "Onlar için çeşitli derecelerde küfürler kullanıyoruz," diyor. "'Buradaki pislik yine Percocet istiyor,' diyoruz. Ya da 'Orada bir sürü yalınayak köylü var, köylü eroinlerini istiyorlar,' diyoruz."

Hood Hastanesi'ndeki deneyimlerini Adventures of Hood Nurse adlı blogda anlatan acil servis hemşiresi , kendisinin ve meslektaşlarının uyuşturucu arayanlara trol dediklerini söylüyor.

Hood Nurse, "Özellikle bir tanesi bir ara ciddi bir tıbbi sorun yaşadı ama o zamandan beri iyileşti," diyor. "Çeşitli şikayetlerle geliyor ve ne kadar saçma olursa olsun, şikayeti ne olursa olsun [narkotik ağrı kesici] Dilaudid almak istiyor. Her şeye alerjisi olduğunu ama Dilaudid'e alerjisi olmadığını söylüyor."

Hood Nurse ve meslektaşlarının narkotik arayanlar için başka bir argo terimi var. Hastanın DEHB'si olduğunu söylüyorlar - dikkat eksikliği bozukluğu değil (meşru bir tıbbi durum) ama daha yerinde bir şey. Hood Nurse, "Akut Dilaudid Eksikliği anlamına geliyor," diyor. "Birisi çeşitli şikayetlerle geliyor ve yığına daha fazlasını ekliyor. Ve bu ay başka belirsiz şikayetler için binlerce ziyaret daha oldu."

Dilaudid, ağrı kesici cephaneliğindeki en güçlü reçeteli narkotiklerden biridir. Hap formunda verilebilir. Acil serviste, kırık kemikler, böbrek taşları, akut karın sorunları ve bir dizi başka ağrılı durum nedeniyle şiddetli ağrısı olan hastalara damar içi formunda Dilaudid veriyorum. Dilaudid, uyuşturucu arayanlar arasında uzun zamandır "eczane eroini" olarak bilinir çünkü damardan enjekte edildiğinde eroin benzeri bir yükseklik yaratır.

"Meslektaşlarınıza neyin yanlış olduğunu sorarsınız ve 'Ah, biliyorsunuz, DEHB'leri var,' derler," diyor Hood Nurse, sesi alaycılıkla dolu. "Sadece 'serum Dilaudid seviyeleri' düşük olduğu için geliyorlar."

Bu argo, gerçek bir tıbbi tedavi türüne yapılan bir kelime oyunudur. Sodyum ve potasyum gibi kimyasalları ölçüyoruz çünkü vücudunuzun düzgün çalışması için bunlara ihtiyacı var. Serum Dilaudid seviyelerini ölçmüyoruz. Bir hasta şiddetli ağrı çekiyorsa, hastaya sadece bir iğne yapıyoruz. Argo terim olan serum Dilaudid seviyesi, hastanın Dilaudid'e bizim düşündüğümüzden daha fazla ihtiyacı olduğunu düşündüğünü ima ediyor.

Trol, dangalak, DEHB. Hemşire Ratched, acil servisteki meslektaşlarının bazen uyuşturucu arayan kişinin percocetopeni hastası olduğunu söylediğini söylüyor - hastanın uzun zamandır bağımlıların ve eğlence amaçlı kullanıcıların düşkün olduğu bir narkotik tablet olan Percocet eksikliğinden muzdarip olduğu anlamına gelen uydurma bir argo.

Hemşireler uyuşturucu arayanlara karşı takıntılı olan tek kişiler değil. Acil servis doktoru ve Dude, Where's My Stethoscope? kitabının yazarı Dr. Donovan Gray'e sorun . Gray'in bir doktor olarak yaşadığı deneyimlerle ilgili hikayelerden oluşan kitap, uyuşturucu arayanlarla yaşadığı deneyimlere bir değil iki bölüm ayırıyor. Gray, "Acil serviste çalışmış olan herkes uyuşturucu arayanları bilir," diye yazıyor. "Onlar, bize sürekli olarak belirli ilaçlar için reçete yazmamızı sağlamaya çalışan inanılmaz derecede sinir bozucu aptallardır. OxyContin onların kutsal kasesidir, ancak Percocet, Dilaudid, fentanil bantları veya hemen hemen her narkotik işe yarar."

Kanada'nın başka bir yerinde çalışan bir meslektaşım, migren baş ağrılarından şikayet ederek acil servise giden genç bir kadını hatırlıyor. Migrenin olayı, başın BT taramasında görememenizdir. Ya hastaya inanırsınız ya da inanmazsınız. Kadın yedi gün içinde acil servise beş kez gitmiş ve her seferinde Demerol iğnesi yaptırmıştı - bir başka güçlü narkotik. Beşinci seferden sonra, sürgülü kapılardan çıkarken bir hemşire ona ateş etti: " Gerçek bir ağrın olduğunda neden geri gelmiyorsun?"

Kadın—aynı zamanda psikiyatrik geçmişi de vardı—hemşirenin önerisini ciddiye aldı. Acil servisten ayrıldı, balkonu olan yakındaki ikinci kat bara yürüdü ve zıplayarak iki topuk kemiğini ve sırtındaki iki omurunu kırdı. Sağlık görevlileri onu tekrar acil servise götürürken, kadın tekrar Demerol istedi ve hemen aldı; migren baş ağrısının aksine, kırık kemikleri ona bariz ve meşru bir ağrı kaynağı verdi.

Bölümde beni etkileyen şey sadece hastaya gösterilen küçümseme değil, aynı zamanda bakımıyla ilgilenen doktorların ve hemşirelerin hikayeyi anlatırken küstahça gülmeleriydi. Hatta sağlık görevlileri onu içeri getirirken kıkırdıyorlardı bile - sanki sadece anlatacak iyi bir hikayeleri olduğu için değil, uyuşturucu arayan kişinin tavsiyelerini dinleyip gerçek bir hasta haline gelmesinden de memnunlarmış gibi - üç kemiği kırılmış, hepsi kendi kendine yapılmış.

Uyuşturucu arayanların nefrete varan bir küçümsemeye yol açmasının birçok nedeni vardır. Birincisi, onlar bedavacı olarak görülürler. Hood Nurse, "Bu, hastanemdeki insanların sadece uyuşturucu arayanlar için değil, sosyal hizmet arayanlar veya 'her neyse' arayanlar için de kullandığı genel bir terimdir; içeri girip hemen binlerce talepte bulunan insanlar," diyor. "Taksi çeki istiyorlar. Ayak koruyucuları istiyorlar [doktorların ve hemşirelerin ameliyathaneye gittiklerinde sokak ayakkabılarının üzerine giydikleri yumuşak ayak örtüleri]. Bir sandviç istiyorlar. Küçük bir şikayet için orada bulunan sağlıklı, ayakta tedavi gören kişiler bunları kendileri için kolayca sağlayabilirler. Ancak bedavacılar bunların mevcut olduğunu bilir ve bunları talep ederler; genellikle de itici bir şekilde."

Acil servis hemşireleri genellikle bedavacıları etiketlemekte doktorlardan daha hızlıdır ve bunun çok iyi bir nedeni vardır. Hastayı yalnızca bir kez görebilirim, bu yüzden hemşirelerin bizimkinden daha fazla saat çalıştıkları için yakaladıkları örüntüyü göremiyorum. Elbette, doktorların aksine, hemşire meslektaşlarımın bir hastanın meşru olup olmadığına karar vermek için karar vermek zorunda olmaması da yardımcı oluyor.

Tüm bu küçümsemenin ikinci nedeni, bazı uyuşturucu arayanların (hepsinin olmasa da) yalan söyleme konusunda doktora derecesine sahip olması gerçeğiyle ilgilidir. Doktor-hasta ilişkisi güvene dayanır. Sizinle ilgilenmek için gerekli bilgi ve beceriye sahip olduğuma güvenirsiniz. Ben de sizin gerçeği söylediğinize güvenirim. Gerçekten acı çekip çekmediğinizi ortaya çıkaran bir tarayıcı yoktur. Gerçek şu ki, bu konuda yalan söylüyor olabilirsiniz ve ben muhtemelen farkı anlamam. Size güvenmek zorundayım.

Çoğu tıp veya hemşirelik mezunu gibi, her hastanın gerçeği söylediğine inanarak işe başladım. Daha yeni başlıyordum ve bir acil servis hastasının sedyede kıvrandığını ve sırtında korkunç bir ağrı olduğunu gördüğümde ona inandım. Ağrısını dindirmek için bir narkotik iğnesi istedim. Kendini daha iyi hissettiğinde, otuz tablet Dilaudid reçetesiyle evine gönderdim. Ayrılırken, nazik ve ilgili bir doktor olduğum için bana teşekkür etti. Kendimi iyi hissettim. Birkaç hafta sonra bir polis memuru beni ziyarete geldi. Bana aynı kadına birkaç gün arayla narkotik reçeteleri veren elli kadar doktorun listesini gösterdi. Hepimiz sahte bir hasta tarafından kandırılmıştık - bir dolandırıcı.

Bu olduğunda, bazı doktorlar yetkililerin tıp lisanslarını ellerinden alacağından endişelenir. Bu nadiren olur, tabii ki güneşin altındaki her uyuşturucuyla ilgili dolandırıcılığa kanan tam bir saf değilseniz. Yine de, bazı doktorlar kendilerinin yanmış gibi hisseder. Sanırım çoğumuzu üzen şey, olağan doktor-hasta ilişkisindeki rol değişimidir. Hastalarımıza karşı bilgi ve deneyim açısından ezici bir üstünlüğe sahip olmaya alışkınız. BT mi MRI mı? Kemoterapi mi radyasyon mu? Bir hastanın bizimle nasıl akılları uyuşabilir?

Uyuşturucu arayışı dünyasında roller tersine dönmüştür. Uyuşturucu arayan kişi, bir doktorun psikolojik zayıf noktalarını anlayabilen bir dolandırıcıdır ve nazik bir profesyoneldir. Ve doktor, çoğu zaman, çok daha az yetenekli bir kandırılmış kişidir. Cephedeki doktorlar için ikilem, hikayesi meşru görünen hastanın iyi prova edilmiş, yalancı bir dolandırıcı olabilmesidir. Ya da bir suçlu gibi görünebilir ama gerçeği söylüyor olabilir. Ya da belki de her ikisinden de birazdır.

Uyuşturucu arayanlar hakkında çok şey biliyorum çünkü yirmi yıldan fazla bir süre önce, "uyuşturucu yönlendirmesi" ile ilgilenen ilk acil servis doktorlarından biriydim - yasal narkotiklerin ve diğer kontrollü maddelerin (hükümet mevzuatı tarafından kontrol edilenler) doktorlar ve eczacılar gibi düzenlenmiş profesyonellerden sokağa taşınması. Makaleler ve kitap bölümleri yazdım ve uyuşturucu arayanları nasıl tanıyacağınız konusunda yüzlerce ders ve atölye çalışması verdim. Oyuncu Hugh Lawrie bunu House adlı TV şovunda söylemeden çok önce , Meslektaşlarıma yalan makinesi olmayı öğretiyordum.

Bana göre, kitap konusunda beceriksiz ama duygusal olarak aptal doktorların alt edilebileceği fikrinde her zaman lezzetli bir ferahlatıcı şey vardı. Bir bakıma, kendime güzel bir yalan söyleyerek insanların bacaklarını çekmekten her zaman keyif aldım. Ayrıca, eğitimimizde bir boşluk vardı. Uyuşturucu arayışına dikkat eden tek bir ders kitabı bulamadım. Bu eksiklik beni cezbetti.

Politik olarak doğru hastane tıbbı dünyasında, en zor hastalara bile açıkça küçümseyici davranmanıza izin verilmez - tabi ki ilaç arayanlar hariç. Sanırım çoğumuz için anlamadığımız ve kesinlikle sevmediğimiz hastalara saygısızlık edebilmek cazip geliyor.

"Çoğu deneyimli acil servis doktoru, bu tür semptomlar gösteren bilinmeyen hastalar ortaya çıktığında otomatik olarak hasta numarası yapmaktan şüphelenir," diye yazıyor acil servis meslektaşı Dr. Donovan Gray , Dude, Where's My Stethoscope? kitabında . "Bu tutum talihsizdir, çünkü şüphesiz bazı gerçek hastalara hak ettiklerinden daha az şefkatle davranmamıza neden olur."

Bağımlı hastaları tedavi ederek uzun bir kariyere sahip olan psikiyatrist Dr. Stephen Bergman'a göre bu tutum fazlasıyla tanıdık geliyor. 1970'lerde tıbbi jargon icat ederken, sağlık profesyonelleri tarafından korkunç bir kısaltma kullanılıyordu: SHPOS, insan altı pislik parçası anlamına geliyordu. Bergman, "Bizim için bile çok zalimce görünüyordu ama New York'tu, biliyorsunuz," diye hatırlıyor. "Bu utanç vericiydi."

Berman, SHPOS'un New York şehrindeki iyi bilinen ve saygı duyulan bir psikiyatri tesisi olan Bellevue Hastane Merkezi'ne sık sık gelen suçlular, uyuşturucu bağımlıları ve çete üyelerini ifade etmek için kullanıldığını söylüyor. Bergman, "Bir alkolik veya uyuşturucu bağımlısı acil servise geldiğinde ve ölmek üzereyken onu nasıl kurtaracağınızı biliyorsanız, bunun çok fazla çalışma gerektireceğini biliyorsunuz," diyor. "Ama aynı zamanda onu gelecek hafta tekrar göreceğinizi de biliyorsunuz. Bu sizi bu insanlara çok kızdırıyor. Tüm hayatınızı insanları kurtarmak için eğitim alarak geçirdiniz ve bu insanlar görünüşe göre kendilerini kurtarmak istemiyorlar."

* * *

Acil servis doktoru veya uyuşturucu arayanlara istedikleri her şeyi veren pratisyen hekim gibi, bir doktorun da hapishanede kolay hedef olarak ün kazanması kolaydır.

Puerini, "İçeride kolay bir hedefseniz, 900 hükümlü suçlunun yaşadığı küçük kasabamızda haber hızla yayılır," diyor. "Bir hapishanede çalışmak için akıllı olmanız gerekir."

Bunu uzun zaman önce anlayan kadınlardan biri Nicole Donaldson. Sekiz yıl boyunca, Britanya Kolombiyası, Victoria'daki Vancouver Adası Bölgesel Islah Merkezi'nde hemşire olarak çalıştı. Tesis, 1913'te açıldığında Saanich Hapishane Çiftliği olarak adlandırılıyordu; bu isim, adını Saanich İlk Milleti'nden alan Saanich Bölgesi'nde yer aldığı için verilmiştir. 1980'lerde ve 90'larda yenilenmiş olmasına rağmen, ıslah tesisi Edwardian döneminden kalma tuğla cephesini ve avlusunu korumuştur. Donaldson, Kanada ıslah tesislerinde sızlanma sırasının canlı ve iyi durumda olduğunu söylüyor.

Donaldson, "Biz bunu çok yaşadık," diye hatırlıyor. Mahkumların narkotik reçeteleri almak için motorlu taşıt kazalarında aldıkları yaralanmalardan kaynaklanan sırt ağrılarından veya acılarından şikayet ettiklerini söylüyor. Bazıları sakinleştirici Lorazepam almak için kaygı duyduklarını söyledi. Ne kadar uğraşırlarsa uğraşsınlar, gördüğü mahkumlar ondan hiçbir şey alamadılar. Donaldson, daha anlayışlı meslektaşlarına atıfta bulunarak, "Genellikle yumuşak huylu olanlara gidiyorlardı," diyor. Birçok mahkumun diş ağrısından da şikayet ettiğini söylüyor. Birçoğunun muhtemelen diş ağrısı çektiğini kabul ediyor; bunun çoğu yasadışı uyuşturucu kullanımından kaynaklanıyordu. Örneğin, metadonun diş çürümesine neden olduğu biliniyor.

"Çok anlayışlı değildim çünkü acı kendi kendine verilmişti," diyor. "Onları bastırıp bunu yapmalarını sağlamadık. Hiçbir zaman hiçbir şeye boyun eğmedim. Asla ."

Bazen, kurnaz bir mahkum uyuşturucu almak için daha ayrıntılı bir dolandırıcılık düzenlerdi. Donaldson, bazı mahkumların yerel acil servise gitmek için kendilerini kasıtlı olarak yaraladıklarını söylüyor. Donaldson, "Hastaneye gidebilmek için kendi parmaklarını kırıyorlar çünkü kız arkadaşları onlara acil servisin yanındaki ikinci kattaki tuvalet kağıdı rulosunda biraz kokain veya başka bir şey bırakacak," diyor. "Bu enerjiyi [dışarıda] işe koyarlarsa, milyoner olurlar."

Donaldson, Brad diyeceğim bir hemşireden değerli bir ders aldığı için nadiren kandırıldığını söylüyor. Brad'in ona "eğer ondan başka hiçbir şey öğrenmezsem, lütfen dudakları hareket ediyorsa yalan söylediklerini öğrenmesini" söylediğini söylüyor.

Donaldson, Brad'in tavsiyesini körü körüne takip etmediğini söylüyor. "Gidip ağrı kesici isteklerini araştırırdım," diyor. "Neredeyse %99'u yalandı. Yani bir nevi lekelenmiş oluyorsunuz."

* * *

ABD Adalet İstatistikleri Bürosu'nun 2006 tarihli bir araştırması, akıl hastalığı olan on mahkumdan dokuzunun alkol veya uyuşturucu kullandığını buldu. Bu nedenle Brad'in Nicole Donaldson'a öğrettiği yalanların çoğunun uyuşturucu veya alkol edinmeyi içermesi şaşırtıcı değil.

Hapishane içkisi squawky veya pruno olarak bilinir; buna ne derseniz deyin, su, ekmek (maya içeriği için) ve meyveden yapılan bir püredir. Jeff Keller, "Korkunç kokuyor," diyor. "Bu yüzden çoğu, memurlar veya ıslah memurları koklayıp takip ettikleri için yakalanıyor."

Uyuşturucuya gelince, er ya da geç, acil servisleri rahatsız eden uyuşturucu arayanların çoğu uyuşturucu alışkanlıklarını finanse etmek için reçete sahteciliği yaparken, eczaneleri soyarken veya başka suçlar işlerken yakalanıyor ve hapse giriyor veya cezaevinde kalıyor. Birçoğu OxyContin gibi narkotiklere bağımlı; cezaevi doktorları bu mahkumları narkotiklerden kurtarmak için bir detoks programına tabi tutuyor. Bazen, mahkumlar kronik ağrı için düzenli dozlarda narkotik almaya devam ediyor veya bir uyuşturucu bakım programının parçası olarak metadon (yoksunluk semptomlarını önlemek için verilen sentetik bir narkotik) alıyorlar.

Bu istisnalar bir yana, narkotikler pek sık verilmez. Mahkumlar, tercih ettikleri uyuşturucunun yerine kullanılabilecek ruh halini değiştiren veya sakinleştirici özelliklere sahip herhangi bir ilacı ararlar. Jeff Keller, doksepin, amitriptilin ve trazodon gibi antidepresanların favori olduğunu söylüyor. Reçetesiz satılan antihistamin Benadryl de öyle. Mahkumlar bu ilaçları kullanabilir. Gerçekten akıllılarsa, bunları diğer mahkumlara satabilirler.

BC'deki Wilkinson Road Hapishanesi'nde Nicole Donaldson, mahkumların metadon ve psikotik semptomlar için reçete edilen Seroquel, diğer adıyla Quetiapine gibi uyuşturucuları takas ettiğini söylüyor. Ayrıca, ajite olma eğilimi olan yaşlı bunama hastaları için gece sakinleştirici olarak da reçete ediliyor. Donaldson, "Her türlü ilacı takas ediyorlar," diyor.

Ayrıca Ventolin ve Salbutamol içeren ve astım hastalarına reçete edilen Ventolin inhalerleri de talep görüyor. Mahkumlar, Salbutamol'ün burundan çekildiğinde hız benzeri bir etki yarattığına inanıyor. Donaldson, "İnhalerler konusunda çok katı olmalıyız çünkü o küçük maymunlar ilacı bir tezgaha püskürtüyor, sıyırıyor ve sonra çekiyorlar," diyor. "Ezilebilen her şeyi burundan çekiyorlar."

Hapishanede uyuşturucu ticareti biraz planlama gerektirir. Reçeteli ilaçlar yerine, mahkumlar dozlarını birer birer alırlar ve yutarken izlenirler. Bazıları ilacı yutuyormuş gibi yaparken ağızlarında tutmak için oldukça yaratıcı yöntemler kullanırlar. Mahkumlar ve onlara bakan doktorlar buna "yanaklama" derler.

Keller, "Onu yanağınızın içine saklayabilirsiniz, ancak bunu yapmanın birçok yaratıcı yolu var," diyor. "Bir sihirbaz gibi el çabukluğu var; ağzınıza girmesin diye avucunuzla alıyorsunuz. Bir mahkum, dişinin eksik olduğu boşluğu hapları saklamak için kullandı. Mahkumlar ayrıca hapları saklamak için damağın yukarısına yerleştirilen Fixodent gibi protez yapıştırıcıları kullanıyorlar. Bir mahkumun haplarını gerçekten almasını isteseydik, hapları ezer ve ezilmiş ilacı almasını izlerdik. Ancak Keller, ezilmiş bir hapı diline koyan, yutuyormuş gibi yapan, sonra hap parçalarını ve tükürüğünü bir kağıt parçasına kazıyan ve bunu bir top haline getiren, kurumasını bekleyen ve sonra satan bir mahkum tanıyor.

Keller, "Mahkumlar haplarını savsaklamada gerçekten iyiler," diyor. "Sanırım onda sadece birini yakalıyoruz. Çoğu zaman, bunu yalnızca bir mahkumun belirli bir hapla ilişkili bir tür ters ilaç reaksiyonu olması nedeniyle öğreniyoruz. Ancak o hapı almaları gerekmiyor, bu da onu başka bir mahkumdan aldıkları anlamına geliyor. Bu yüzden koğuştaki başka kimin o belirli hapı aldığını görüyoruz. Elbette, onları kanıtlarla yüzleştirdiğinizde, itiraf ediyorlar."

Nicole Donaldson, mahkumlarla çalışırken hemşirelerin tabletleri ezip macun haline getirdiklerini, yemeğe eklediklerini ve mahkumun onu yemesini izlediklerini söylüyor. Bu kusursuzdu—en azından hemşireler öyle düşünüyordu.

"Hapishanede yanıma biri geldi ve ona 25 miligram Seroquel verip veremeyeceğimi sordu," diye hatırlıyor. "Gerçekten işe yaradığını söyledi. Ona işe yaradığını nereden bildiğini sordum. İki aydır kullandığını söyledi."

Donaldson mahkûmun dosyasını kontrol ettiğinde, şizofreni ve diğer psikotik bozuklukların semptomlarını tedavi etmek için kullanılan Seroquel'in reçete edilmediğini keşfetti. Mahkûmu hapishane bahçesinde takip etti ve ilacı nereden aldığı konusunda onunla yüzleşti. Satıcının, macunu yutan, bir kağıt parçasına kusan, kusmuğun kurumasını bekleyen ve sonra kurumuş atığı satan bir mahkûm arkadaşı olduğu ortaya çıktı. Donaldson, adama diğer mahkûmun kusmuğunu yutmaya nasıl dayanabildiğini sordu. Adamın ona, "Kimden satın aldığım konusunda seçiciyim," dediğini söyledi.

Donaldson, hapisteyken kendisine metadon reçete edilen bir başka mahkûmun ilacı bir prezervatifin içine kusup bunu satmayı başardığını hatırlıyor.

* * *

Bazı mahkumlar uyuşturucu almaya motive olur; bazıları hafif görevler veya işten izin ister. Diğerleri hala cezaevi çalışanlarını cezbetmek ister. Mahkumlar buna "ördeği yere sermek" der. Bu, mahkumların cezaevi personelini kendi isteklerini yerine getirmeleri için işe alıp baştan çıkardıkları yavaş ve zahmetli bir süreçtir.

Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, hapishane hemşireleri ve doktorları sıklıkla ördek avının hedefi oluyor.

“Mahkumlar, 'hazırlık' kelimesinden bahsediyorlar , ” diyor hapishane doktoru Mike Puerini. “Hapishanede çalışan insanlardan birini, istediklerini elde etmek için hazırlıyorlar. Hapishanede çalışan insanlardan biriyle ilgili bir sır öğreniyorlar. Sonra bunu o kişinin başına geçirip hap veya cinsel iyilikler için şantaj yapıyorlar. [Hapishane personelinin] çocuklarının nasıl olduğu gibi kişisel bilgilerini paylaşmasını sağlıyorlar. Onlarla kişisel hayatları hakkında sohbet ediyorlar. Başladığınızda, bu adamların bazıları insan doğası hakkında oldukça zeki. Kötü bir gün geçirdiğinizi görebiliyorlar.”

Nicole Donaldson da mahkumların sağlık çalışanlarını manipüle ettiğini gördüğünü söylüyor. "Çok nazik ve onlara karşı çok hassas olduğu için görevden alınan bir RN vardı," diyor. "İyi bir hemşireydi ama çok yufka yürekliydi. Çocuklar ona bir hikaye anlattığında, o da inanırdı. Bu yüzden geri kalanımıza keder verdi, çünkü o bu güzel şeyleri yapıyordu ve geri kalanımız yapmıyordu."

Donaldson, nadir durumlarda, mahkumlarla ilişki kuranların cezaevi memurları ve diğer destek personeli olduğunu söylüyor. "Geceleri gelip ruh sağlığı koğuşunda aerobik yapan bir kadın memurumuz vardı." Personel, mahkumların görüş alanında egzersiz yaptığını fark edene kadar, "neden tüm oğlanların heyecanlandığını ve bütün gece ona acı çektirdiğini anlayamadık."

Mahkumlarla ilişki kuran cezaevi çalışanları, küçük uygunsuzluklar yapmıyorlar, diyor Mike Puerini. “Oregon'da sağlık çalışanlarının [mahkumlarla] fiziksel ilişkileri olduğu için cezaevine girdiği durumlar oldu. Bu özellikle sağlık çalışanları için zor, çünkü birçoğu erkek mahkumlarla çalışan kadınlar.”

Ve bu sadece uyuşturucu veya cinsel iyilikler elde etmekle ilgili değil. Bazı durumlarda, cezaevi memurları mahkumların kaçmasına yardımcı olmuştur. Ancak bunlar aşırı örneklerdir. Sağlık hizmetlerinde, öğrencilere hastalarla sıkı sınırlar korumayı öğretiyoruz. Hapishane dışında, her şey profesyonellikle ilgilidir; içeride, genellikle sağlık çalışanlarını güvende tutmakla ilgilidir.

Puerini, bir keresinde tatile çıkmaya hazırlanırken, "Ayrılmamdan yaklaşık bir hafta önce, Hawaii'de bana iyi tatiller dileyen bir mahkum gördüm. Sinirlenmiştim çünkü biri bu adama Hawaii'ye gideceğimi söylemişti. Peki, tahmin edin ne oldu? Bu adamın bir ailem olduğunu bilmesini istemiyorum, Hawaii'ye gideceğimi hiç bilmesini istemiyorum. Şimdi sokaktaki arkadaşını arayıp Puerini'nin tatile gittiğini söyleyebilir ve adresini bulmaya çalışabilir.

Puerini, "Bunu her zaman aklınızda bulundurmalısınız," diyor. "Bunu yapmazsanız, savunmanızı düşüreceksiniz ve bunu yaptığınızda, insanları tehlikeye atacaksınız."

Her tıp öğrencisine ve asistana hastalarla ilişkilerin kesinlikle yasak olduğu aşılanır. Hasta hüküm giymiş bir suçlu olduğunda bunun iki katına çıktığını söylemek saçmadır. Bunun gerçekleşmesi bile bazı sağlık çalışanlarının oldukça yaralı ruhlara sahip olduğunun kanıtıdır.

* * *

Yalan söyleme konusunda olağanüstü kapasite, parmaklıklar ardındaki hastaları acil serviste gördüğüm hastalardan ayıran tek şey. Bir diğeri ise hapishanedeki hastaların anatomik özelliklerini tıbbi olmayan amaçlar için kullanmaları ve bunun da oldukça karlı olabilmesi.

Hapishane doktoru Jeff Keller, çeşitli delikler kullanarak ıslah tesislerine kaçak mal sokanlar konusunda beni düzeltti. Islah sistemine aşina olmayan kişiler hapishane ve cezaevini birbirinin yerine kullanırlar. Ancak ikisi arasında bazı önemli farklar vardır. ABD'de hapishaneler çoğunlukla şerifler veya yerel bir yönetim makamı tarafından yönetilir ve yargılanmayı bekleyen veya kısa cezalar çeken kişileri tutarlar. Eyalet hükümeti veya Federal Cezaevleri Bürosu tarafından işletilen hapishaneler, genellikle daha uzun cezalar çeken hüküm giymiş suçlular içindir. Kanada'da hapishaneler eyaletler tarafından yönetilir ve mahkumlar günde iki yıldan az olmamak üzere cezalarını çekerler. Cezaevi olarak bilinen Kanada hapishaneleri federal hükümet tarafından yönetilir.

Kaçakçılık söz konusu olduğunda, Amerika Birleşik Devletleri'nde Yüksek Mahkeme, memurların hapishaneye kabul edilen kişilerde muhtemel bir sebep olmadığı sürece vücut boşlukları araması yapmasının yasadışı olduğuna karar verdi; hapishanede bu tür aramalara izin veriliyor. Sonuç olarak, hapishaneye giden insanlar uyuşturucudan kişisel eşyalara ve silahlara kadar her şeyi kaçırmak için sıklıkla vücut boşluklarını kullanıyorlar. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, bu tür faaliyetleri tanımlamak için kullanılan tıbbi argo oldukça kaba.

Keller, "Mahkumlar rektumdaysa buna 'keestering', vajinadaysa 'cootting' diyorlar," diyor. "Ayrıca buna hapishane dolabı da dendiğini duydum. Biz doktorlar buna pembe çanta ve kahverengi çanta diyoruz. Pembe çantaya ve kahverengi çantaya istediğinizi koyabilirsiniz ve Yüksek Mahkeme bunu arayamayacağımızı söylüyor.

"Mahkumlar inanılmaz çeşitlilikte şeyler saklayabilirler. Bir kadın kompakt bir makyaj kutusu, bir şırınga ve küçük bir şişe metamfetamin içeren bir metamfetamin seti, bir cep telefonu ve sert bir sigara paketiyle [hepsi aynı anda vajinasında] yakalandı. Bu oldukça etkileyiciydi.

"Bir başka mahkum da, kahverengi çantasına koyduğu, jilet ucuna kadar keskinleştirilmiş, on sekiz inç uzunluğundaki çelik bir çubukla başka bir mahkumu bıçaklayana kadar yakalanmamıştı."

Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, pembe ve kahverengi çantalıların birçoğu uyuşturucu ve ilgili gereçlerin kaçakçılığını içeriyor.

"Kıçında kokain olan bir adam geldi," diye hatırlıyor Nicole Donaldson saklamadığı bir keyifle. "Adam işleme alındı ve hemen hapishanenin tecrit bölümüne transfer edildi. Orada kuru bir hücreye konuldu; tuvalet sistemindeki su, uyuşturucuların ve diğer her şeyin sifonu çekilmesini önlemek için kapatılmıştı. Her bağırsak hareketi yaptığında, dışkının içinden geçiyorlardı. Sonra daha fazlasının gelip gelmediğini görmek için sırtına bir el feneri tutuyorlardı. Sırtından sekiz top kokain çıkardılar. Ve bir de crack piposu."

Çok az hikaye, Oklahoma'dan kristal metamfetamin satan 28 yaşındaki Christie Dawn Harris'in, üç gerçek mermi ve bir boş kovanla dolu .22 kalibrelik bir tabancayı kılıfında sakladığı ve bunların hepsinin vajinasının içinde olduğu iddiasıyla anlattığı hikayeden daha iyi olabilir. Mart 2013'te New York Daily News'de çıkan bir hikayede, Oklahoma polisinin Harris'i bir uyuşturucu baskını sırasında tutukladıktan sonra silahı bulduğu belirtiliyor. Hikayeye göre memurlar, anüsüne sokulmuş torbalar dolusu metamfetamin buldular. Dağıtım amacıyla metamfetamin bulundurma, silah bulundurma ve hapishaneye kaçak mal sokma suçlamalarını itirazsız kabul ettikten sonra Harris, suçlarından dolayı yirmi beş yıl hapis cezasına çarptırıldı.

Son zamanlarda, yalnızca polisin anayasal yetkilerini değil, aynı zamanda doktorların polis çalışmalarındaki rolünü de sınayan bir dava haberlere konu oldu. Knoxville News Sentinel'in bir haber raporuna göre , Şubat 2010'da Felix Booker ve kardeşi, Tennessee, Oak Ridge'den geçerken polis tarafından durduruldu. Esrar kokusu alan polis, şüphelileri ağır suç niteliğindeki bulundurma suçundan tutukladı. Polis karakolunda, soruşturmacılar çıplak arama yaptı. Booker'ın rektumunda kokain sakladığından şüphelenen polis, kendisinden müdahaleli bir aramaya onay vermesini istedi. Booker kabul etti; ancak aramayı yapan doktor Dr. Michael LaPaglia, Booker'ın arama sırasında kalçalarını sıktığını buldu. Doktor daha sonra Booker'a onu felç eden bir ilaç enjekte etti ve ardından hava yolunu korumak için şüpheliyi entübe etti. Dr. LaPaglia müdahaleli aramayı tekrarladı ve Booker'ın rektumunda 10,2 gram crack kokain buldu.

Booker, dağıtma amacıyla crack kokain bulundurmaktan suçlu bulundu ve beş yıl hapis cezasına çarptırıldı. Ancak, Ağustos 2013'te, Altıncı Daire ABD Temyiz Mahkemesi, felç, entübasyon ve anal aramanın Booker'ın Dördüncü Değişiklik haklarını ihlal etmesi nedeniyle mahkumiyetini bozdu. Mahkeme, polisin "LaPaglia'yı Booker'ın üzerinde arama yapmak için bir araç olarak etkili bir şekilde kullandığını" söyledi.

* * *

Nicole Donaldson ve Jeff Keller gibi sağlık profesyonelleriyle, sapkın bir şekilde, mahkumların rektum veya vajinada kaçak madde salgılama yeteneğine hayranlık duydukları hissine kapılıyorsunuz. Ancak hapishane veya cezaevi kültürünün ön saflarında yer alan dikkatli gözlemciler olarak, bu tür davranışların çok ciddi bir yanı olduğunu gayet iyi biliyorlar.

Ulusal Kurumlar ve Alternatifler Merkezi'nin (NCIA) 2010 tarihli bir araştırması, ilçe hapishanelerindeki intihar oranının genel nüfusun üç katı olduğunu buldu. Genel orandaki düşüşe rağmen, intihar gözaltındaki kişiler arasında önde gelen ölüm nedeni olmaya devam ediyor.

Ve sadece intihar düşünceleri olan mahkumlar erken ölüm riski altında değil; genel olarak tutuklu bireylerin akıl sağlığı sorunları yaşama olasılığı beş kat daha fazladır. Donaldson, Wilkinson Road Hapishanesi'nde bipolar duygudurum bozukluğu ve uyuşturucu bağımlılığıyla ilgili sorunlar da dahil olmak üzere akıl sağlığı sorunları olan mahkumlara baktığını söylüyor. Donaldson'ın görevlerinden biri mahkumlara düzenli antipsikotik ilaç dozlarını vermekti.

Donaldson'ın görüşünün katılaşmasının bir nedeni de, kendisini tehdit eden bir mahkûma birden fazla kez dik dik bakmak zorunda kalmış olması.

Donaldson, "Bir keresinde, mahkumların banyonuz büyüklüğündeki küçük kibrit kutularında tutulduğu bir tecrit merkezine girdim," diye hatırlıyor. "Davranışları uygunsuz olduğunda oraya kilitleniyorlar." Bir mahkum ona küfürler savurdu. "Hayatımda duyduğum en kaba sözlerdi bunlar ve memura 'Onun yargılanmasını istiyorum,' dedim. Bu, cezaevinde bu hemşireyle uğraşmamanız gerektiği yönünde bir dalga yarattı."

Donaldson o zaman mahkumlar hakkında başka bir şey keşfetti. Onlarla arası iyi çünkü kafalarının içine girebiliyor.

Donaldson, "DEHB'li [dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu] bir oğlum var ve etrafım dışa vuran davranışlar sergileyen insanlarla çevrili," diyor. "Hapishanede bir süre kalana kadar davranışları ne kadar sevdiğimi fark etmemiştim."

Donaldson, davranışlardan kastettiği şey, doğaçlama silahlarla diğer mahkumlara saldırmak, çığlık atmak ve hatta isyan çıkarmak. Bir gün, tecritte görev başındayken, bir otel lobisi büyüklüğündeki büyük bir ortak alanda isyan çıktı. "O odadaki enerjiyi hissedebiliyordunuz. Yemin ederim ki oda nefes alıyordu," diyor. "Çocuklar tezahürat ediyor ve kapılara vuruyordu. Birdenbire kilitlendi. Orada duruyordum ve siyah isyan kıyafetleri giymiş yaklaşık on bir polis memuru kapıyı kırarak içeri girdi. Kendi kendime, 'Bu bir film değil. Geri çekilin!' diye düşündüm."

Silahlı polisin isyanı bastırmasının ardından Donaldson, tutuklular odanın kapısından dışarı çıkarılırken sakin bir şekilde durdu ve yanlarından geçen çoğu kişinin ağzına antipsikotik haplar attı.

Günümüz mahkumlarının çoğu psikiyatrik ilaç almaya oldukça alışkın. Erkek suçluların yaklaşık %15'i ve kadın suçluların şaşırtıcı bir şekilde %30,1'i daha önce bir psikiyatri tesisine yatırılmış. Antipsikotik ilaçların yaygın kullanımı psikiyatri hastalarının kurum dışına çıkarılmasını körüklemeye yardımcı oldu; bu da birçok psikiyatri tesisinin kapanmasına yol açtı. Toplum desteğinin olmaması durumunda, bu psikiyatri hastaları kaçınılmaz olarak hareket ediyor; psikiyatri yatağı olmaması durumunda ise ceza adalet sistemi aracılığıyla kovuşturulma eğiliminde oluyorlar.

Bazıları, refah haklarındaki kesintilerin, ruh sağlığı sorunları olan kişilerin hapsedilmesinde de bir etken olduğunu söylüyor. Eski bir sosyal hizmetler çalışanı, kesintilerin ve kendilerini savunmak için sistemden atılmanın hastalar üzerindeki yıkıcı etkilerini ilk elden gördüğünü söylüyor: "Ofiste, ruh sağlığı sorunları olan öfkeli ve sızlanan müşteriler tarafından birkaç kez köşeye sıkıştırılma deneyimim oldu, bunlardan biri sesleri bastırmak için alüminyum folyo şapka takmıştı. Çok üzücü ve utanç vericiydi, çünkü çok sayıda insan yerlerinden edildi ve gidecek başka yerleri yoktu."

* * *

2002'den beri Amerika Birleşik Devletleri dünyadaki en yüksek hapsetme oranına sahip. Adalet İstatistikleri Bürosu'na göre, 2011'de eyalet ve federal ıslah kurumlarındaki mahkum sayısı 1,6 milyonun biraz altındaydı. Birçoğunun madde bağımlılığı sorunları var ve sağlıklarına hiç iyi bakmadılar.

"Hastalarımın yaklaşık yüzde 40'ının kronik sağlık sorunları olduğunu düşünüyorum," diyor hapishane doktoru Mike Puerini. "Yüksek tansiyon, diyabet, kolesterol ve hepatit C'leri var. Geçen yıl kalp krizi geçiren bir adamım vardı."

Ve hapishane nüfusu giderek yaşlanıyor. Oregon Ceza İnfaz Dairesi'ne göre, 2012'de eyalette 60 yaş üstü 674 mahkum vardı, bu sayı on yıl önce 258'di. Eyaletin Yasama Mali Ofisi'nin bütçe raporunda artışın zorunlu asgari cezalara ve ceza verme politikasındaki diğer değişikliklere bağlı olduğu belirtildi.

"Genç sağlıklı adamlar hata yapar," diyor Puerini. "Ancak şu anda ortalama nüfusum kırklı ve ellili yaşlarda. Altmışlı yaşlardaki insanlarım var. Seksenli yaşlardaki insanlarla ilgilendim."

Puerini'nin bakımı altında bunama geliştirecek kadar uzun yaşayan bir hastası bile oldu. Puerini, "Oregon'da, zorunlu asgari ceza aldıkları için, cezalarını çekecekler," diyor. "İdrar tutamamış bir adamla nasıl başa çıkacağınızı anlamaya çalışın. Adam pantolonuna sıçıyorsa, cezaevi memurları onu bir hücrede tutamayacaklarını söylüyor."

Hapistekilere sağlık hizmeti sağlamada yüksek etik standartlar oluşturmak için kurulmuş bir örgüt olan Cezaevi Hekimleri Derneği'nin başkanı olarak Puerini, zayıf ve yaşlı mahkumların hapishaneden serbest bırakılması gerektiğini savunuyor: "Yaşlı ve çok hasta insanlar için erken şefkatli serbestlik sağlamak için siyasi irade olması gerekiyor ve ben bunu göremiyorum. Yasama organlarını en azından bunu düşünmeye zorlamalıyız."

incarceritis gibi argo sözcükler kullandığını duyduğunda ve bunu eğlenceli bulduğunda, Puerini, her tutuklu hastanın ikincil kazanç için yalan söylediğini mi varsaydıklarını merak eder.

"Acil servisteki doktor, kelepçeli ve zincirli adamı görüyor ve bu adamın onu kullanmak istediğini düşünüyor," diyor Puerini. "Gerçek tıp konusunda olması gerektiği kadar iyi düşünmüyor."

Bu, bir tür sağlık çalışanının bir diğeri hakkında sızlanması değildir. Acil Serviste Hapsedilmiş Hastaların İhtiyaçlarının Tanınması başlıklı bir belgede , Amerikan Acil Hekimler Koleji, acil serviste yaygın olan önyargılı düşünceler hakkında şunları söylemiştir: "Birçok sağlık hizmeti sağlayıcısı (hemşireler, hekimler ve teknisyenler dahil) hapisteki hastaları güvenilmez (özellikle dürüst kişisel geçmişler sağlama konusunda), tehlikeli ve manipülatif hasta rolü yapanlar olarak görmektedir."

Puerini, bunun acil servis doktorlarının sorunu teşhis etmeden hastayı hapishaneye geri göndermesine yol açtığını söylüyor. "Acil servisten geri gönderilirlerse, kapsamlı bir değerlendirme yaptıklarını ve bu nedenle iyi olduğunu varsayabiliriz. Bir sonraki bildiğiniz şey, adamın hücresinde ölmesi."

Puerini riskin farkında. Böyle bir şeyin ne kadar kolay olabileceğini gösteren bir vakadan bahsetmeyi seviyor.

“Adam tecrit ünitesinde ve onu görmek için oraya çağrıldım,” diye hatırlıyor Puerini. “Adamlar tecritteyken onları görmek çok daha zor. Kelepçeler ve zincirlerle dışarı çıkmak zorundalar. Herkes için büyük bir sorun. Rutin bakımı ertelemeye çalışıyoruz çünkü tecritteyseler, bu büyük bir sıkıntı. Mahkum bacağında uyuşma ve karıncalanma olduğunu söyledi. Tam bir değerlendirme yaptım ve nesnel bir hastalık bulamadım.”

Uyuşma ve karıncalanma diyabet, felç veya diğer nörolojik problemlerden kaynaklanabilir. Semptomlar sahte de olabilir. Puerini'nin nesnel bir hastalık bulmadığı yönündeki yorumu, ayrılmış mahkumun ciddi bir sorunu olduğunu düşündürecek hiçbir şey bulmadığını söylemenin bir şifresidir.

Puerini beklemeye ve hastasının yeni semptomlar geliştirip geliştirmediğini görmeye karar verdi. Dört hafta sonra, tutukludan sorumlu memur Puerini'den tutukluyu tekrar görmesini istedi. Bu arada, tutuklu bacaklarında güçsüzlükten şikayetçi olmuştu. Bir diğer tutukludan onu ranzasından tuvalete taşımasını istediğinde, memur şüphelenmeye başladı.

"Yürüyebilir, yürüyebileceğini biliyorum," dedi cezaevi görevlisi Puerini'den mahkumu tekrar görmesini istediğinde. "Bu adamın tuvalete yürümesini sağla. Saçmalıyor."

Puerini, mahkumu tecritten çıkarıp yeniden muayene edebileceği bir odaya aldı. Mahkum bacaklarını hareket ettiremiyordu. Hemen hastaneye kaldırıldı.

Puerini, "Adamın çok agresif bir omurilik tümörü vardı ve altı hafta içinde öldü," diyor. "Bence bu mükemmel bir hikaye çünkü bunlar, ıslah hekimliği yapmaya çalışan bir hekimin üzerindeki baskılar. Görevli bana bu adamın saçmaladığını söylüyor ve ben de oraya gidiyorum ve korkunç bir hastalık süreci için çok güçlü kanıtlar buluyorum."

Bir paradoksla karşılaştım. Size gösterdiğim gibi, cezaevi sisteminin dışında çoğu doktor ve hemşire uyuşturucu arayanlara açıkça küçümsemeyle davranıyor. Hapishane duvarının içinde, Puerini gibi doktorlar bakımları altındaki tutuklu suçluların haklarını savunuyor ve Nicole Donaldson gibi hemşireler ruh sağlığı sorunları olan katı suçlularla geçinmek için mizah kullanmaktan zevk alıyor.

Dr. Zubin Damania, en azından bazen şüphelerini kapıda kontrol etmenin ne kadar önemli olduğunu zor yoldan öğrenen dışarıdan bir doktordur. Damania, Kaliforniya, Stanford'daki Stanford Üniversitesi'nde dahiliye asistanı olarak eğitim alırken ilaç arayan hastalara karşı derin bir güvensizlik geliştirdi.

"Silikon Vadisi'ndeki İlçe Hastanesi'nde çalışırken, uyuşturucu arayanlarla ve eroin kullanıcılarıyla sürekli olarak uğraşıyordum; kimseye güvenmiyordum. Genellikle birinin FOS olduğunu, yani boktan bir adam olduğunu söylerdik," diyor Damania, SHPOS Bergman'ın kırk yıl önce New York'ta ilk duyduğu argo kelimeyi yankılayarak.

Ama er ya da geç, herkes ciddi şekilde hastalanır, uyuşturucu arayanlar bile. "30 yaşında bir adam geldi," diye hatırlıyor Damania. "Eroin ve Dilaudid bağımlılığı geçmişi vardı. Onu muayene ettiğimde, her yerinde ağrıdan şikayet ediyordu. Yüzündeki tüm kaslar sıkılaşmıştı ve zar zor konuşabiliyordu.

"Onun saçmaladığını düşünüyordum. Aslında, yüzünde Dilaudid almak için bizimle tamamen uğraştığını düşündüren ürkütücü bir sırıtış vardı. Bence berbat bir aktördü. Ona uyuşturucu vermeyeceğimi söyledikten sonra onu tamamen reddettim. Hatta stajyerime onun klasik bir uyuşturucu arayıcısı olduğunu ve saçmalıklarına boyun eğmememiz gerektiğini söyledim."

Damania değerlendirmesini, hastayı kendisi görmeye karar veren ilgili hekimine verdi. “İlgili hekim içeri girer, ona bir kez bakar ve hastanın damar içi uyuşturucuları kötüye kullanmasıyla ilişkili tetanos teşhisi koyar.”

Hastanın yüzündeki sırıtış, risus sardonicus veya alaycı gülümseme olarak bilinen tetanosun klasik bir işaretiydi. Yüz kasları ağrılı bir kasılmaya kilitlendiğinde yüzün görünümünü tanımlayan klinik bir terimdir.

Acil servisten atılmak yerine, Damania'nın hastası entübe edildi ve yoğun bakım ünitesinde bir ventilatöre bağlandı ve birkaç hafta orada kaldı. Damania, adamı sık sık düşündüğünü söylüyor. "Komplikasyonlara yenik düşebilirdi. Doktorların hastayı oradan çıkarmak için ona narkotik verdiği birçok toplum hastanesi düşünebiliyorum. Bu, onun durumunda ölümcül bir karar olurdu."

Uyuşturucu arayanlar ve tutuklu hastaların genellikle aynı kişi olduğunu iddia edebilirsiniz. Onlara farklı davranan sağlık profesyonelleridir. Dışarıdan bakıldığında, uyuşturucu arayanların doktor ve hemşireleri tehdit altında hissettirdiğini düşünüyorum çünkü bize bazı doktor-hasta ilişkilerinde kontrolün bizde olmadığını hatırlatıyorlar.

Bazıları, ıslah hastalarının yalanlarının onları rahatsız ettiğini söyler. Hangi açıdan bakarsanız bakın, Mike Puerini gibi doktorlar şüphe ve güven arasında tatlı bir nokta bulmalıdır.

9. Balinayı Zıpkınlamak

24 Kasım 2011'de İngiliz gazetesi Daily Mail, US Airways Flight 901'de 57 yaşındaki yolcu Arthur Berkowitz'in Alaska, Anchorage'dan Philadelphia'ya uçmak için gereken yedi saatin çoğunda ayakta durmak zorunda kaldığını bildirdi. Nedeni? 400 pound ağırlığındaki koltuk arkadaşı o kadar iriydi ki, her iki kol dayanağı da ona yer açmak için kaldırıldığında, adamın cüssesi Berkowitz'in koltuğuna taştı.

Berkowitz muhabirlere, "Gerçek bir beyefendiydi," dedi. "Bana söylediği ilk şey şuydu: 'Özür dilemek istiyorum—ben senin en kötü kabusunum.'"

Berkowitz'in yanında oturan adam kadar iri olan hastalar da birçok doktorun en büyük kabusu. Obez ve kilolu hastalar doktorlar için bol miktarda yeni ve devam eden iş kaynağı ve sıklıkla kötü niyetli ve sivri olan son tıbbi argo için oldukça zengin bir kaynak temsil ediyor. Anestezistlerin, doğumun son evrelerinde obez bir kadına ağrı kesici ilaç vermek için sırttan omurilik kanalındaki bir boşluğa yerleştirilen esnek bir tüp olan epidural kateter yerleştirme egzersizini tanımlamak için kullandıkları anlamlı bir tıbbi argo parçası var. Buna "balinayı zıpkınlamak" diyorlar.

"Bunu birçok kez duydum," diyor anestezi uzmanı Dr. Jay Ross ve bu cümleyi kendisinin söylemediğini hemen belirtiyor.

Zıpkın, epidural kateter yerleştirmek için kullanılan ekstra uzun Tuohy iğnesidir. Ucunda hafif bir eğri bulunan içi boş bir hipodermik iğne olan Tuohy, sırttaki ekstra doku katmanlarından geçmek için geliştirilmiştir. Sırttaki omurların arasından tam olarak geçirilmesi gerekir. Balina kısmı kendini açıklar.

Ross, "Cildin, yağın ve diğer her şeyin içinden geçmeniz gerekiyor," diyor. "Birçok obez hastanın sırtında o kadar çok yağ oluyor ki, epidural veya spinal iğneyi ilk etapta yerleştirmek için genellikle dikensi çıkıntıları hissetmekte bile zorlanıyorsunuz. Bazen hastaya iğneyi orta hattın soluna mı yoksa sağına mı yerleştirdiğimi hissettiğini soruyorum."

Anestezistler, iğnenin gideceği yer olan epidural boşluğu bulmak için giderek daha fazla taşınabilir ultrason makinesi kullanıyor. Ancak, bir tane olmayan birçok anestezist için bu bir tahmin meselesi. Ross, ortalama kiloda hamile bir kadına epidural yerleştirmenin yaklaşık on beş dakika sürdüğünü söylüyor. Obez kadınlar için bu süre kırk beş dakikaya kadar uzayabilir, hatta daha da uzun. Epidural yerleştirmek ne kadar uzun sürerse, ağrı kesicilerin kadının itmeye teşvik edildiği kritik doğum aşamasına zamanında etki etme olasılığı o kadar azalır. Ross ve meslektaşları, obez hastaları giderek daha fazla önceden uyararak önlerinde sorun olduğunu söylüyor.

Ross, "Bunu yapma konusunda eskiden çok çekingendim," diyor. "Şimdi çok daha az çekingenim çünkü lafı dolandırmanın gerçek bir anlamı olmadığını düşünüyorum. Bunu yapmazsanız, neden kırk beş dakika boyunca sırtlarına defalarca bıçak sapladığınızı merak ediyorlar. Çok sinir bozucu olabiliyor."

Bu hayal kırıklığı anestezistleri argo uzmanlarına dönüştürdü. Ross, "Bildiğim [terimleri] kullanmamaya çalışıyorum," diyor. İhtisasını yaptığı hastaneye gelmeden önce, "Eskiden Balinaların Prensi ödülü diye bir ödül vardı. Bu ödül, bir vardiyada en fazla tonajda doğum epiduralleri uygulayan nöbetçi asistana verilirdi."

Ve Ross'un hastanesi benzersiz değildi. Bir asistan bana gittiği tıp fakültesinde Balinaların Prensesi ödülü olduğunu söyledi. "Bu, en yüksek BMI'ye [vücut kitle indeksi] sahip kadına epidural uygulayan anestezi uzmanı içindi. Bir plaketti ve her yıl veriliyordu."

Balina, obez hastaları tanımlamak için kullanılan tek argo isim değildir. Ve anesteziyoloji, obez hastalara yönelik gelişen bir argoya sahip olan tek hastane alanı değildir. Dr. Christian Jones yakın zamanda Kansas City'de genel cerrahi ihtisasını tamamladı. Travma cerrahı olmayı planlıyor ve birçok obez hastayı iyileştirmeyi umuyor.

Jones, "Genel olarak cerrahide ve son on veya on beş yıldır travmada giderek daha fazla endişe olduğunu düşünüyorum, obez hastalarda 'aşırı yumuşak doku' (daha ince bir argo) olarak adlandırdığımız şey hakkında çok fazla endişe var," diyor. "Özellikle travmada bunun için giderek daha fazla eufemizm kullanılıyor.

İnek var . Tüylü var , ki bu nispeten zararsız bir şey sanırım. Kansas Üniversitesi'ne gelmeden önce duymadığım bir şey de fok işaretiydi . Bu, bir hastanın röntgenini veya BT taramasını yaptığımızda ve vücut boşluğunun dışında büyük miktarda yumuşak doku bulduğumuzda olur. Tıpkı bir fok gibidirler, etraflarında bol miktarda yağ vardır. Özellikle beğendiğim şey, söylemekten nefret ediyorum, röntgende bir fok yutmuş katil balina gibi görünmeleriydi."

Richmond, Virginia'da bir aile hekimi olan Dr. Mark Ryan, 2003 yılında ihtisasını tamamladı ve Richmond'a taşınmadan önce kırsal Virginia'da kariyerine başladı. Şimdi zamanını bölüyor - %40 öğretim ve akademik, %60 hasta bakımı. Cerrahların sıklıkla fluffy kullandığını doğruluyor : "Birisine ameliyat yapacaksanız ve obezse, kaslara inmeden önce yağ dokusunun katmanlarını geçmeniz gerektiğinden ameliyat biraz daha zor olacaktır. Bu yüzden cerrah hastayı fluffy bir insan olarak tanımlayabilir."

Aşağılayıcı mı? Elbette. Hiçbir cerrah bir hastaya asla tüylü, fok veya balina demez. Çoğu bunu ima bile etmez. Bir asistan, kendisi ve bir diğer asistanın tam da bunu yapıp yakalandığını hatırlıyor.

"Meslektaşlarımdan biri bir hastadan şişman bir kız olarak bahsetti," dedi bana yakın zamanda ABD'de eğitim alan bir asistan. "Bu, bir motorlu taşıt kazasından sonra gelen bir travma hastasıydı. Nispeten küçük yaralanmaları vardı -bazı ekstremite kırıkları- ve göğüs, karın veya pelvis yaralanmaları yoktu. Baş yaralanması yoktu. Ne yazık ki, obez hastalar başlangıçta bu kadar yaralanma eğiliminde olmuyorlar ancak travmadan sonra önemli ölçüde daha fazla komplikasyon yaşıyorlar. Ve bu, bunun bir ders kitabı sunumuydu.

“Sonunda idrar yolu enfeksiyonu ve yönetilmesi çok zor bir cilt ülseri geçirdi. Yeni bir travma cerrahı, 'Neden bütün bunlar başına geliyor?' diye sordu. Daha genç, daha kıdemsiz meslektaşım, 'Aslında bunun sebebi onun şişman bir kız olması.' dedi. Birkaçımız kıkırdadı. Büyük kahkahalar veya kahkahalar olmadı ama kesinlikle herhangi bir uyarı veya utanç da olmadı.”

Asistan ve travma ekibinin geri kalanı hastanın odasına girdiğinde şok oldular. "Hastanın babası orada duruyordu ve 'Biliyor musun, kapının dışında durduğunda seni duyabiliyoruz,' dedi," diye hatırlıyor asistan. "Bize, 'Duygularına aldırmadan herhangi birine şişman mı diyorsunuz?' diye sordu."

Sakin, görevli travma cerrahının aileden özür dilediğini ancak daha sonra kötü durumu daha da kötüleştirmeye başladığını söylüyor: "Eğer fazla kilolu olmasaydı, birçok komplikasyonun yaşanmayacağını söyledi," diyor. "Bu, olaya karışan bizler için işleri daha da utanç verici hale getiriyordu."

Peki ya hastasına şişman hatun diyen asistan? "O meslektaşımın o zamandan beri bu terimi veya benzerlerini kullanmadığından oldukça eminim," diye sonuca varıyor asistan.

Bu tür utanç verici durumlarla karşılaşmamak için obez hastaları ameliyat eden cerrahlar, hastaların duyabileceği ama anlamayacağı bir argo icat etmişler.

Jones, son on yıldır ortalıkta dolaşan bir argo ifadesinin ağırlığa coğrafi bir ayrım yapmak olduğunu söylüyor. "Bir meslektaşınıza bir hastanın ne kadar tarttığını soruyorsunuz. Meslektaşınız, 'Onlar bir Chicago birimi' veya 'bir Minnesota birimi' veya 'bir Wisconsin birimi' diye cevap veriyor. Duyduğum en yaygın üçü bunlar."

Bir Chicago ünitesi 200 pound anlamına geliyorsa, iki Chicago ünitesi olan bir hasta 400 pound, üç Chicago ünitesi olan bir hasta 600 pound ve benzeri şekilde tartılır. Iowa'daki bir hastane obez hastaları kilolarına ve her iki yan korkuluğu yukarıda, bir tanesi yukarıda veya hiç yokken standart bir hastane sedyesine sığıp sığmadıklarına göre Iowa 1 ila Iowa 4 olarak derecelendirir.

Mark Ryan ayrıca obez hastaları tanımlamak için coğrafi argo kullanımı konusunda da bilgi sahibi. Çoğunlukla Richmond, Virginia'da sigortasız hastalar ve Medicare ve Medicaid yardımları alan hastalarla ilgileniyor ve muayenehanesinde obezite oranları oldukça yüksek. Ryan, "Southside Virginia'nın düşük gelirli topluluklarında bu oldukça büyük bir sorundu," diyor. "Bir kadın doğum uzmanı-jinekolog, 'Büyük var, sonra Southside büyük var' derdi - Southside büyük, sadece obez olmaktan ziyade daha ağır ve daha obezdir. Buradaki insanların eyaletin diğer bölgelerindekilerden daha ağır olduğu hissiydi."

Case Western Reserve Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden Dr. Marjorie Greenfield, hastanesinde bir hastanın ne kadar kiloda olduğunu söylemenin benzer bir yolunu kullandıklarını söylüyor: "Kilo, 'klinik birimleri' olarak ifade ediliyordu. Kliniğimiz, asistanlarımızın kliniğidir. Oraya giden hastalar yoksulluk içinde yaşıyor ve özel hastalardan daha kilolu olma eğilimindeler. Bir klinik birimi yaklaşık 200 pound."

ABD'deki diğer hastaneler klinik ünitesini kiloları tahmin etmenin bir yolu olarak kullanıyor. Greenfield, son zamanlarda klinik üniteleri hakkında bir şey duymadığını söylüyor, ancak bu, doktorların hastaların kilosuna dikkat etmediği anlamına gelmiyor. Greenfield, "İnsanlar onun BMI'sinin 60 olduğunu söyleyecek ve belki gözlerini devirecekler," diyor. "Ancak bunun hastalara eskiden olduğu kadar çok aktarıldığını düşünmüyorum ve eskiden olduğu kadar sosyal olarak kabul edilebilir olmadığını düşünüyorum."

BMI veya vücut kitle indeksi, kiloyu sınıflandırmak için yaygın olarak kullanılan basit bir endekstir. Bir kişinin kilogram cinsinden ağırlığının, kişinin metre cinsinden boyunun karesine bölünmesiyle hesaplanır. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, 25 veya daha fazla BMI aşırı kilolu, 30 veya daha fazla BMI ise obezdir.

BMI ayrıca hastaların önünde kolayca konuşulabilen bir miktar argoya da ilham verdi. Bir asistan bana, " Beemer kodu terimini duyduğunuza eminim ," dedi. O bahsedene kadar ben de duymamıştım. Urban Dictionary'ye göre , beemer BMW motosikleti için kullanılan bir argo kelime ve bimmer ise BMW arabası için kullanılan bir argo kelime. Asistanın ikisinden de bahsetmediğinden oldukça emindim. Beemer'in, doktorların obez bir hastaya bakmak için talep edebileceği ekstra bir ücret için kullanılan tıbbi bir argo kelime olduğu ortaya çıktı.

"Eğer morbid obez bir hastayı ameliyat etmek için fatura kesecekseniz, anestezist cerraha soracaktır veya tam tersi, bir beemer kodu almanın uygun olup olmadığını soracaktır," diyor bu asistan. Kuzey Amerika'daki artan obezite sorununun bir işareti olarak, hem Medicaid hem de bazı eyalet sağlık hizmetleri planları yüksek BMI'li hastalar için bonus ücret kodlarına sahiptir; bunlar anestezistin morbid obez hastalara bakmak için yaptığı ekstra işi telafi etmek içindir.

Bu tür dilden nefret eden bir doktor da Dr. Arya Sharma'dır. Uluslararası alanda tanınan obezite gurusu, Alberta Üniversitesi'nde Obezite Araştırmaları ve Yönetimi profesörü ve başkanıdır. Sharma, 2005 yılında Kanada Obezite Ağı'nın lansmanına öncülük etti ve bu ağ, Kanada'daki obezite araştırmaları ve yönetimi manzarasını önemli ölçüde değiştirdi. American Heart Association'ın Yüksek Tansiyon Araştırmaları Konseyi üyesidir.

Acil servisimde karaya vurmuş bir balina var — Sharma, meslektaşlarının bunu “çok büyük bir hastanın olduğu ve herkesin bunu çok komik bulduğu bir klinik koğuşunda” söylediğini duyduğunu söylüyor. Bazen sağlık profesyonelleri küçümsemeyi göstermek için kelimeler yerine jestler ve ses tonu kullanırlar. Sharma, “Genellikle sadece terminoloji değil,” diye ekliyor. “Kullanıldığı bağlamdır. Bu tür terminolojinin bulduğu kabul ve bence sorun, sağlayıcıyı içine soktuğu zihin durumudur.

"Çoğu zaman, dil ile başlar. Karşımda sıkıntıda olan iri bir kadın varsa, 'Muayene odamda yatan bir balina var ve fiziksel muayene yapmak için yeterli alan yaratmak için mobilyaları dışarı çıkarmam gerekecek' dediğimde tavrım çok farklı olacaktır."

Sharma, hastaya karşı saygısız dil ve saygısız tutumun, ister doktorun ses tonu veya beden dili, ister hastanın başında geçirilen zaman, dinleme veya konuşma olsun, bakım kalitesini etkilediğini söylüyor.

Sharma'nın bahsettiği tutum, uzmanların "ağırlık önyargısı" olarak adlandırdığı şeydir - aşırı kilolu insanlara olumsuz kişilik özellikleri atfetme eğilimi. Mark Ryan, "Belirli bir grup doktor ve belirli sayıda sağlık çalışanı arasında [sağlıklı bir kiloyu korumanın] irade meselesi olduğu yönünde hala bir his var: Eğer sadece daha fazla önemseseydiniz veya daha çok çabalasaydınız, bu sorunla karşılaşmazdınız. Bu nedenle, obezseniz bu kişisel bir başarısızlıktır." diyor.

St. Louis, Missouri'de ikinci sınıf genel cerrahi asistanı olan Dr. Christopher Kinsella, kendisinin ve meslektaşlarının obez hastalara sümüklü böcek dediklerini söylüyor. Topher adıyla blog yazan Kinsella, " Sümüklü böcek bizim için çok büyük bir terim," diyor. "Bu terime bayılıyorum. Birisi gelip şişman ve açıkça tembel olduğunda, bu kişinin programa göre iyileşmeyeceğini biliyorsunuz."

Kinsella'nın söyledikleri ve Ryan'ın gözlemlediği şeyler, sağlık profesyonellerinin sistemik kilo önyargısını gösteren çalışmalarla destekleniyor. 2012'de PLOS One dergisinde yayınlanan, Amerika Birleşik Devletleri'nde pratik yapan yaklaşık 2.300 doktoru kapsayan bir çalışma , zayıf insanlara karşı güçlü bir tercih ve hem örtük hem de açık yağ karşıtı önyargı gösterdi. Dahiliyeci ve araştırmacı Dr. Melanie Jay ve meslektaşlarının 2009'da BMC Health Services Research dergisinde yayınlanan bir başka çalışması , ankete katılan doktorların yüzde 40'ının obez hastalara karşı olumsuz bir tepki gösterdiğini ortaya koydu. İlginç bir şekilde, dahiliyecilerle karşılaştırıldığında, çocuk doktorları obez hastalara karşı daha olumlu bir eğilime sahipti ve psikiyatristlerin aşırı kilolu hastalarda tedavi başarısı konusunda düşük beklentilere sahip olma olasılıkları daha düşüktü.

Connecticut, New Haven'daki Yale Üniversitesi Rudd Gıda Politikası ve Obezite Merkezi'nde araştırma direktörü ve klinik psikolog olan Rebecca Puhl, doktorların obez insanlara en aşağılık hasta özelliklerini atfettiğini söylüyor. 600'den fazla doktor üzerinde yapılan bir araştırma, obez hastaların yarısından fazlasının çekici olmayan, sosyal açıdan beceriksiz ve ilaçlarını talimatlara göre alma olasılıklarının düşük olduğunu söylediğini buldu. Obesity Research dergisinde 2001'de yayınlanan bir derleme makalesinde Puhl ve yardımcı yazarı Kelly Brownell, hemşirelerin yüzde 24'ünün obez kişilerden "iğrendiğini" gösteren bir araştırmaya atıfta bulundu.

Sağlık profesyonelleri arasındaki kilo önyargısı kısmen toplumun genelindeki benzer önyargının bir yansımasıdır. Bir araştırma, Amerikalıların üçte ikisinin kilolu insanlara karşı önyargılı olduğunu buldu.

"Şişman insanlarla dalga geçmenin sorun olmadığı, çünkü onlarla dalga geçilmeyi hak ettikleri sosyal kabul edilebilirliktir," diyor obezite gurusu Sharma. "Obezitenin onların suçu olduğunu ve kendilerine bakacak kadar motive ve endişeli olamazlarsa, o zaman gerçekten aşağılanmayı hak ediyorlar demek sorun değil."

açık bir küçümsemedir . Sharma, "Bir hastaya ırkçı bir hakarette bulunmazsınız," diyor. "Cinsiyetle ilgili bir şey olmazdı. Bunu yapmayı aklınızdan bile geçirmezdiniz. Mesleğinizden atılır, lisansınızı kaybeder ve hastaneden atılırdınız çünkü bu tamamen uygunsuzdur. Ancak konu obez bir kişiye geldiğinde, insanlar 'İşte şu odadaki şişman adam,' derler."

Ve sağlık profesyonelleri sadece argo sözcükler uydurmazlar. Halifax'ta bir acil servis doktoru olan Dr. Simon Field, söylentiler yaydıklarını ve şakalar yaptıklarını söylüyor. Field, Amerika Birleşik Devletleri'nde bir kursa gidiyordu ve birkaç meslektaşıyla öğle yemeği molasında, konuşma aşırı derecede obez hastalara ve yeni BT tarayıcılarının onları güvenli bir şekilde barındırmak için çok küçük olmasına geldi. Field, "Teksas'tan bir doktor, yerel hastanesinin hayvanat bahçesinin veteriner BT tarayıcısını kullanmak için Houston Hayvanat Bahçesi'ne o kadar çok hasta gönderdiğini söyledi ki, hayvanat bahçesi insanların hasta ve yaralı hayvanlar için sıra beklemesinden şikayetçi oldu," diye hatırlıyor.

Florida'dan bir doktor, hastanesinin bariatrik (obez) hastalarını katil balinaların görünüşe göre kendi BT tarayıcılarına sahip olduğu Sea World'e gönderdiğini ekledi. Field, Florida'daki doktorun kendisine "Orlando'daki aşırı obez hastalar katil balina Shamu'nun BT tarama makinesinde son buldu" dediğini söyledi.

Üzgünüm arkadaşlar, ancak bu iddia edilen transferlerin gerçekten gerçekleştiğine dair çok az kanıt var. İşte Houston Chronicle'daki 2007 tarihli bir makalede söylenenler: "Hayvanat bahçelerinin fillerde ve diğer büyük yaratıklarda hastalıkları teşhis etmeye yardımcı olmak için bu tür ekipmanların dev versiyonlarına sahip olduğu uzun zamandır var olan bir şehir efsanesidir. Ancak bazı doktorların hayal kırıklığına uğramasına rağmen, hayvanat bahçesi yetkilileri onlara böyle bir cihazlarının olmadığını söylemek zorunda kaldı."

İngiliz gazetesi The Telegraph'ta yayınlanan bir hikayede , Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) hastanelerinin, hastane tarayıcılarına sığmayacak kadar obez olan hastalara BT taraması yapmaları için hayvanat bahçeleri ve veterinerlere başvurmaya başladığı belirtiliyor. Makaleye göre, İngiltere Kraliyet Veterinerlik Koleji, "atlar için özelleştirilmiş BT tarayıcılarının, 30 stone [420 pound] veya daha fazla ağırlığa sahip hastalara hizmet verebileceğini ancak insanları taramak için özel bir lisans almaları gerekeceğini" söylüyor.

Ancak NHS ve Londra Hayvanat Bahçesi'nin sözcüleri, böyle bir yönlendirmenin yapılmadığını veya tavsiye edilmediğini söyledi.

Telegraph tıp muhabiri Stephen Adams'ın Kasım 2012'de yayınladığı bir makalede, NHS'nin acil bir önlem olarak genellikle veterinerler tarafından çalıştırılan tarayıcılara güveneceği belirtiliyordu. Ancak, bu konuda yazan veya konuşan hemen hemen herkes gibi, yazar da kaynakların alıntılarına güveniyordu; muhabirin obez hastaların büyük hayvanlar için tasarlanmış bir BT ile tarandığına tanık olduğu hiçbir makale görmedim.

Shamu tarayıcısına gelince, eğer bir kanıt yoksa, bu da büyük ihtimalle bir masaldan ibarettir.

Efsane ya da gerçek olsun, bu tür hikayeler Sharma'nın iddiasını kanıtlıyor: Doktorlar bile obez hastaları espri konusu yapmanın doğru olduğunu düşünüyor.

* * *

Ancak doktorların obezleri küçümsemesinin basitçe "ağırlık önyargısı kötü bir tutum doğurur" durumu olduğunu düşünüyorsanız, son zamanlarda morbid obez hastalara -ideal kilolarından 100 pound fazla olanlara- bakmak için bir ameliyathanede zaman geçirmediniz. Neredeyse istisnasız olarak, görüştüğüm cerrahlar, doğum uzmanları ve anestezistler, BMI'si 40'ın üzerinde olan hastalara bakmanın ne kadar zor olduğundan uzun uzun bahsettiler.

"Bence bu birçok ameliyatı çok daha zor hale getiriyor," diyor Christian Jones, uzun bir nedenler listesi sıralayabiliyor. "Ameliyathanede geçirmemiz gereken zaman miktarı, normal yapılı birine kıyasla morbid veya aşırı obez olan biri için önemli ölçüde artıyor. Ameliyat ettiğimiz yeri düzgün bir şekilde görmek zor. Eşyaları hareket ettirmek zor. Ameliyat giderek daha fazla komplikasyonla ilişkilendiriliyor. Korkunç yara iyileşme sorunları yaşıyorlar ve çok sık yara enfeksiyonları oluyor. Ve obez olan hastalarda böbrek sorunları, diyabet, cilt ülseri vb. olma eğilimi var."

Jones, ihtisasını yaparken obez hastaları sık sık ameliyat eden bir cerrahla çalıştığını hatırlıyor; bariatrik cerrah olarak değil, diğer cerrahların neden olduğu komplikasyonları düzeltmek için çağrılan biri olarak. Jones, "Bu hastalar daha fazla komplikasyon yaşama eğiliminde olduklarından, çoğu zaman tekrar ameliyat olmaları gerekiyor," diyor. "Bu oldukça sinir bozucu."

Ve bu sadece obez yetişkinler için geçerli değil. Cerrahlar giderek artan bir şekilde morbid obez ergenleri ve çocukları ameliyat etmek zorunda kalıyor.

"Apandisit patlamasıyla gelen [obez] bir çocuğum vardı," diyor ABD'nin Ortabatı bölgesinde eğitim gören bir asistan. Bu olduğunda, olağan plan, iltihaplı apandisi ve karın boşluğuna yayılan enfeksiyonu tedavi etmek için hastayı birkaç gün boyunca intravenöz antibiyotiklerle hastaneye yatırmak. Daha sonra, iltihap yatıştığında, cerrahlar apandisi çıkarmayı güvenli bulana kadar hasta birkaç hafta daha antibiyotiklerle hastaneden taburcu edilir. Zayıf hastalar genellikle hastanede üç veya dört gün geçirmek zorundadır. Obez ergen hastası bundan çok daha uzun süre hastanede kalmıştır.

"Bu çocuk rekor sayılabilecek iki hafta burada kaldı," diyor sakin. "Bu, çok fazla kilolu bir çocuktu, bence vücudunu fizyolojik olarak bozmuş bir çocuk. Bu çocuğun bağırsaklarını boşaltabileceği, ağrısını haplarla kontrol altına alabileceği ve yürüyebileceği noktaya gelmesi iki hafta sürdü. Bunun için geçerli bir sebep yok."

Tüm bunlardan sonra, sakinin söylediğine göre, genç kız yine de apandisitini aldırmak için hastaneye geri dönmek zorunda kalacaktı; bu da onun korktuğu bir ihtimaldi: "Ameliyattan zamanında iyileşemeyecek. Kendi iyileşmesinde aktif bir katılımcı olmayacak."

Bu hikayeyi anlattığımda bir diğer asistanın bana söyledikleri şunlardı: "O kişiden hasta olarak nefret ediyorsun. Ameliyat ediyorsun çünkü mecbursun."

Cerrahi asistanlarıyla yaptığım görüşmelerden edindiğim izlenim, bariatrik hastalar üzerinde ameliyat yapmak için kaydolmadıkları yönünde. Kariyerlerinin sonuna çok daha yakın olan ve büyük hastalar üzerinde ameliyat yapmak için çok fazla yıl harcamak zorunda kalmayacak olan akıl hocalarına imrenerek bakıyorlar.

Kendilerini daha iyi hissettiriyorsa, şikayet edenler sadece asistanlar değil; kolorektal cerrah Dr. Marcus Burnstein dahil olmak üzere deneyimli doktorlar da şikayet ediyor. "Sanırım sıradan halk obezitenin karın ameliyatları için ne kadar büyük bir risk faktörü olduğunu bilmiyor. Cerrah olmayanlar da bunu tam olarak takdir etmeyebilir. Açık veya minimal invaziv vakalarda karına girip çıkmak, ameliyat alanını açığa çıkarmak, dokuları tutmak - her şey çok daha zordur. Ve hastalar ameliyat sonrası dönemde daha zor zamanlar geçirirler.

"Hastanın o kadar şişman olması nedeniyle ona kızma dürtüsüyle savaşmalısınız ki, normalde basit olan bir bağırsak segmentini dışarı çıkarmak [karında bir delik veya ostomi oluşturmak, böylece bağırsak hareketleri karına bağlı bir torbaya gider] bir kabusa dönüşmüş olsun."

Burnstein obez hastalar üzerinde ameliyat yapmaktan ne kadar çok bahsederse, o kadar çok hayal kırıklığına uğruyor. "Ayrıca obez hastalar üzerinde ameliyat yapmak tüm ekip için fiziksel olarak çok daha zorlayıcı. Açığa çıkarmaya yardımcı olmak için retraktörleri tutmak yorucu hale gelebilir. Ve eğer büyük bir pannus varsa, yağlı karın duvarının önlüğünün ağırlığı karın yarasına ve stomaya [torbanın bağlandığı açıklık] stres uygulayabilir ve iyileşme sorunları yaratabilir."

A pannus —ayrıca bir pannus olarak da bilinir karın önlük—karın alt kısmındaki fazla deri, yağ ve dokudan oluşan bir fleptir. Aşırı kilolu ve morbid obez hastalarda ve ayrıca büyük miktarda kilo vermiş ve fazla deriye sahip kişilerde görülür. Obez hastalar hareket etmekte zorluk çekebilirler çünkü pannüs dizlerinin üzerinden veya bacaklarının arasından aşağı doğru sarkar. Şişkin bir pannus ayakkabı bağcıklarını bağlamayı ve hatta ayaklarını görmeyi bile zorlaştırabilir. Düzgün bir şekilde banyo yapmayı ve dolayısıyla rahatsız edici vücut kokusunu gidermeyi zorlaştırır. Ayrıca sırt ağrısının sık görülen bir nedenidir.

Bunlar obez hastaların sorunlarından bazılarıdır. Acil sezaryen zamanı geldiğinde, fazla kilolar doğum uzmanının sorunu haline gelir.

Pannus ile uğraşmak zorunda olan cerrahlar ona bazı hoş olmayan takma adlar takmışlardır. ABD'nin Ortabatı bölgesinde ve Boston'da buna "Milwaukee guatrı" denir. Güney Amerika Birleşik Devletleri'nde buna "Bojangleoma" derler, bu da hoş bir argodur. -oma eki "tümör" anlamına gelir. Bojangle , Amerikan Güneyi'ndeki bir restoran zinciri olan Bojangles' Famous Chicken 'n Biscuits'ten gelir.

Adına ne derseniz deyin, pannus, altından ameliyat yapmak zorunda kalan cerrah veya asistan için kötü bir haberdir.

"Kenarları düşen bir çukuru kazıyorsunuz," diyor kariyerini değiştirip pratisyen hekim olan eski bir OBGYN asistanı. "Çukurluğun veya çukurun kenarlarını güçlendiremezsiniz - söylemesi korkunç. İyi göremiyorsunuz. Doktorların bebeği çıkarmak için karnı yeterince derin kazabilmeleri için yeterince yükseğe çıkmaları için özel ekipmanlara ihtiyacınız var. Ben uzun boylu bir insanım ve bir keresinde bir yükseltide olduğumu ve bebeği hissetmeye çalışırken neredeyse omzuma kadar karnımda olmak zorunda kaldığımı hatırlıyorum."

Aynı zamanda birden fazla kişi için çok fazla ek iş demektir.

"Bir pannusu geri çekmek için en az iki ekstra kişiye, yani dört ele daha ihtiyacınız var," diyor eski doğum asistanı. "Kıdemli asistan ve tıp öğrencisi pannus tutucular olurdu. Bunu tutmak, besin zincirinin en altında olmanın bir işaretidir. Çok kaygandır ve genellikle oldukça kötü kokar. Bir meslek olarak pannusu tutarak biraz aşağılanmış hissetmemiz utanç verici."

Case Western Üniversitesi Tıp Fakültesi'ndeki OBGYN olan Dr. Marjorie Greenfield, sezaryen doğumların kadın aşırı derecede obez olduğunda fiziksel olarak zorlayıcı operasyonlar olduğunu söylüyor. Greenfield, obez hastaları tanımlamak için aşağılayıcı argo kullanmayı aklından bile geçirmez. Ancak o da—röportaj yaptığım herkes gibi—işinde büyük hastalara bakmanın aşırı zorluklarını teker teker anlatıyor.

"Pannusu yukarıda tutmanız gerekiyor," diyor. "Bu biraz korkutucu ama aslında yaptığımız şey pannusa bant yapıştırmak ve sezaryen için hazırlık yaparken anestezi ekranına bantlamak, böylece alt karına ulaşabiliyoruz.

"Hastanın nasıl hissettiğini hayal edebiliyorum; büyük şişman karnının cerrahi örtüye yapışkan bant parçalarıyla bantlanması ve kesiyi yapacağınız yere ulaşmaya çalışılması. Aksi takdirde, tek kolunuzla pannus'u yukarıda tutarken diğer kolunuzla her şeyi yapmaya çalışıyorsunuz. Ameliyattan geçerken vücudunuz için çok zor oluyor."

Ve bebeği çıkarmak için verilen tüm bu çabalardan sonra, anne ve ona bakan cerrahlar için zorluklar bitmiyor. Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı, sezaryenle doğum yapan obez kadınların enfeksiyon açısından büyük risk altında olduğunu söylüyor. "Derilerini kestiğinizde, dört veya altı hafta sonra onları yumuşak doku enfeksiyonuyla acil serviste göreceğinizi biliyorsunuz. En iyi ihtimalle zorlu."

Genel olarak sezaryen, vajinal doğumun bebeğin veya annenin sağlığını riske atacağı durumlarda gerçekleştirilir. 2012 yılında North American Journal of Medical Sciences dergisinde yayınlanan bir derleme makalesine göre obezitenin gebeliğin sonucu üzerinde dramatik bir etkisi vardır. Gestasyonel diyabet, yüksek tansiyon, preeklampsi (yüksek tansiyon ve idrarda yaşamı tehdit edici bir duruma yol açabilen önemli miktarda protein), erken doğum, akciğerde kan pıhtısı ve diğer durumların riskini artırır. Bebek için de artan riskler vardır. Morbid obezitenin kendisi sezaryenle doğum olasılığını önemli ölçüde artırır. 1993 yılında Anesthesiology dergisinde yayınlanan bir çalışmada , normal kilodaki kadınlarda acil sezaryen oranı sadece %9 ve morbid obez kadınlarda %50'ye kadar çıkmıştır.

Konuştuğum kadın OBGYN asistanı, obez bir kadının acil sezaryen gerektirip gerektirmediğini veya vajinal doğum yapıp yapamayacağını söylemenin oldukça zor olabileceğini söyledi. Eski bir OBGYN asistanı, "Vajinal pannus, vulvar pannus ve labial pannus hakkında konuşuyoruz," diyor. "Sadece tüm bu dokudan daha fazlası var ve serviksi bulmak genellikle gerçekten zor. Ekstra büyük bir spekuluma ihtiyacınız var. Bunları yatağa yerleştiremezsiniz."

Bunlar teorik kaygılar değil. Kadın doğum uzmanı birinden kalbimin durmasına neden olan bir hikaye duydum.

Doktor, çok obez bir kadına vajinal doğum yapıyordu. Doğumun ilk kısmı sorunsuz bir şekilde gerçekleşti. Aniden, doktorların her şeyin yolunda olduğundan emin olmak için taktığı fetal monitör, bebeğin kalp atış hızının yavaşladığını gösterdi; bu, bebeğin sıkıntıda olduğunun bir işaretiydi. Her geçen saniye, bebeğin boğulma ve kalıcı beyin hasarı geçirme riski daha da artıyordu. Bebeğin başının doğum kanalından geçmesini olabildiğince kolaylaştırmak için, OBGYN büyük bir epizyotomi yaptı.

Epizyotomi, perineumda, yani vajina ile anüs arasındaki deri ve alttaki dokuda yapılan cerrahi bir kesidir. Doğumun son evrelerinde, yırtılmayı önlemek için vajinanın açıklığını genişletmek amacıyla yapılır. Bir zamanlar yaygın olan epizyotomiler, yırtığın kendiliğinden oluşabileceği veya oluşmayabileceği daha doğal bir doğum yerine, günümüzde mümkün olduğunca az yapılmaktadır.

Kadın o kadar büyüktü ki OBGYN düzgün bir epizyotomi yapmak için anatomik işaretleri ayırt edemiyordu. Kesiği olabildiğince çabuk yaptı ve bebeği güvenli bir şekilde çıkardı.

Kriz sona erdiğinde, doğum uzmanı epizyotomiyi dikmeye hazırlandı - ya da öyle sanıyordu. Kadının vulvasının ve perineumunun her iki tarafındaki hacimli bir şekilde kabarık deriyi geri çekerken, OBGYN her ikisinin de tamamen sağlam olduğunu görünce şaşkına döndü. Doktor, yaptığı kesinin yerini aramaya gitti ve kadının vulva zannettiği uyluğundan geçtiğini fark ederek nefesini tuttu.

Kadın doğum uzmanı ancak o zaman bebeğin sıkıntı çektiğini, aslında doğduğunu, ancak annesinin geniş uyluğunun altında boğulduğunu fark etti.

Bu tür hikayeler, veteriner spekulumu bulmak zorunda olmak gibi kaçınılmaz kara mizahla birlikte, katılan doktorlardan asistanlara kadar herkes tarafından paylaşılır—ya da gevşek vajinal dokuyu itecek kadar büyük bir spekulum. Bu şakalar—ne kadar iğrenç olsalar da—çaresizlikle karışık hayal kırıklığından kaynaklanır.

"Daha fazla cilt ve vulva enfeksiyonu kapıyorsunuz," diyor eski OBGYN asistanı. "Söylemekten utanıyorum ama daha kötü kokuyor. Bu konuda hayal kırıklığına uğradığım için kendimden her zaman utanırdım. Bunu yapmak istemiyorum çünkü onun için ne kadar zor olduğunu düşünüyorum. Duygularımı ne kadar saklamaya çalışsam da, onlar için bir radarı olmalı. Vajinal muayeneyi yapmaktan hayal kırıklığına uğramam onun için ne kadar aşağılayıcı olmalı?"

Arya Sharma, sağlık profesyonellerinin bariatrik hastalarla empati kurmasının çok önemli olduğunu kabul ediyor. Sharma, "Doğum yapan bir kadını gerçekten düşündüğünüzde, bu muhtemelen herhangi birinin içinde olabileceği en savunmasız anlardan biridir," diyor. "Bu tür bir dil kullanan doktorlar ve hemşirelerle çevrilidir. Dili duyup duymamasına bakılmaksızın, profesyonel bir bakış açısından bu etik bir sorudur."

Ancak birçok sağlık profesyoneli için bu aynı zamanda klinik bir sorudur. Ameliyathanede, cerrahi örtülerin diğer tarafında, Dr. Jay Ross gibi anestezistler, morbid obez hastaları ameliyat sırasında hayatta tutmakta kendi sorunlarıyla karşı karşıyadır. Obez olmak, boğazın ve hava yolunun içindeki dokunun da büyük ve gevşek olması anlamına gelir. Ross, "Bu, endotrakeal tüpün trakeaya girmesini ve hatta ventilasyonunu daha da zorlaştırır çünkü bazen ağız üzerine ventilasyon maskesinin bir contasını takmak daha zor olur," diyor.

Ross, bu sorunların obez hastaların oksijen seviyelerinin hızla düşebileceği anlamına geldiğini söylüyor. Bu hastaların, daha zayıf hastalara göre masada ölme olasılığı daha yüksektir.

Dr. Sharma'ya, onlarca cerrah, kadın doğum uzmanı, anestezist ve asistandan duyduğum, aşırı obez hastaların tedavisiyle ilgili klinik sorunların listesini sundum.

"Eh, hepsi doğru," diye kabul ediyor Sharma. "Farklı kılan şey, ona nasıl yaklaştığınızdır. Bize teknik bir zorluk veya teşhis zorluğu sunan zor hastalarımız olabilir. Bununla nasıl başa çıkacağınızı bilmek için profesyonel olarak eğitilmeniz gerekir. En iyi bakımı sunmanızı sağlayacak doğru ekipmana sahip olduğunuzdan emin olmanız gerekir.

"Konu obez insanlara geldiğinde, genellikle bu ekipmana sahip olmuyoruz. Bir tavan asansörü tek bir kişi tarafından çalıştırılabilirken ve bunu hem sağlayıcı hem de hasta için çok daha güvenli bir şekilde yapabilirken, bu adamı yatağından kaldırıp bir komodine götürmek için yedi kişi arıyorsunuz. Ancak tavan asansörünüz yoksa, piyasadaki ekipmandan yoksunsunuz demektir. Mevcuttur."

Morbid obez bir hastayı kaldırmak önemsiz bir sorun değildir. Genel olarak konuşursak, hastalar uyanık oldukları için sedyeden ameliyathane masasına kendilerini transfer edebilirler. Ameliyattan hemen sonra, anesteziden yeni uyanmaya başladıklarında, genellikle kendilerini sedyeye geri transfer edemezler.

Ross, "Hastayı yataktan sedyeye kaldırırken diskini gerçekten kaydıran bir asistan tanıyorum," diyor. "Daha sonra bir ameliyat geçirmesi gerekti. Dolayısıyla bizim için de bariz sağlık riskleri var, örneğin sırtınızı incitmek ve kaslarınızı zorlamak gibi. Ayrıca, bu hastaları bir yataktan diğerine güvenli bir şekilde, onları incitmeden veya yere düşürmeden götürüp götüremeyeceğiniz konusunda da endişelisiniz."

Sharma'yı bu örnek bile etkilemedi.

"O sakinin o hastayı kaldırmaya çalışması bile doğru değildi," diyor, "çünkü o sakinin bunu yapmaya çalışırken kendini riske attığını bilmesi gerekirdi - tabi ki bu çok büyük bir acil durum olmadığı ve kesinlikle başka bir seçenek olmadığı sürece. Eğer bir sağlayıcı olarak kendimi riske atıyorsam, bu profesyonel olmayan bir davranıştır. Burada 2013'ten bahsediyoruz; kaldırma cihazlarımız var. Özellikle daha büyük hastalarda kullanılmak üzere tasarlanmış ekipman ve malzemelerimiz var."

Jay Ross'a ağır hastalar için ameliyathanede mekanize bir asansör kullanmayı sorduğumda, sanki hastanesinde hiç kimse böyle bir şey düşünmemiş gibi, "fena fikir değil" dedi.

Bariatrik ekipmanlar mevcuttur ancak ucuz değildir. Örneğin, 2011 yılında Whitecoat tarafından kevinmd.com'da yayınlanan bir blogda, Boston Acil Tıp Hizmetleri'nin yakın zamanda 850 pound'a kadar ağırlığındaki hastaları taşımak için mini vinç ve güçlendirilmiş sedyeye sahip bir ambulansı hizmete soktuğu belirtiliyor; ambulans başına on binlerce dolar maliyetle. Bu, Whitecoat'ın şu soruyu sormasına neden oldu: "Hastalara, geleneksel ambulansların onları taşıyamayacağı kadar şişmanlarlarsa sevk görevlilerinin nakil işlemini reddedeceğini ve hastaneye kendi nakillerinden sorumlu olacaklarını söylemek doğru mudur?"

Sharma, bir doktor bariatrik hastalara nasıl bakacağını bilmediğinde bunun doktorun hatası olduğunu; doktor bu hastalara hastane veya ambulans hizmeti bariatrik ekipman satın almadığı için düzgün bir şekilde bakamadığında bunun sistemin hatası olduğunu söylüyor. Her iki durumda da doktorlar giderek daha fazla hayal kırıklığına uğruyor ve bariatrik hastalar onurlarını kaybediyor ve çoğu zaman daha fazlasını kaybediyorlar.

2012'de, Massachusetts, Shrewsbury'den Ida Davidson yeni bir birincil bakım doktoru aramaya başladı. Ağustos 2012'de wcvb.com'da yayınlanan bir habere göre, Davidson Dr. Helen Carter'ı aradı ancak Dr. Helen Carter, Davidson'ın o sırada 200 pound'dan fazla olması nedeniyle onu işe almayı reddetti. Carter, muhabir Pam Cross'a "250 pound'un üzerindeki insanlara bakmaya çalışırken [diğer hastalarla] üst üste üç kez yaralandıktan sonra, ofisim belirli bir kiloya uyum sağlayamıyor ve buna bir sınır koyduk," dedi.

2011 yılında South Florida Sun Sentinel, 105 doğum ve jinekoloji muayenehanesinden 15'inin 200 pounddan daha ağır olan sağlıklı kadınları da muayene etmeyi reddettiğini bildirdi. Biyoetikçi Holly Fernandez Lynch, New England Journal of Medicine'de 2013 yılında yayınlanan bir makalede , Amerikan Tabipler Birliği'nin (AMA) Etik Kuralı 10.05'in doktorların tıbbi sorunları kendi yetkinliklerinin ötesinde olan hastaları tedavi etmeyi reddetmelerine ve doktorun kişisel, ahlaki veya dini inançlarına aykırı hizmetler sunmalarına izin verdiğini belirtti. AMA, doktorların ırk, cinsiyet, cinsel yönelim, cinsiyet kimliği veya "hakaret içeren ayrımcılık teşkil edecek herhangi bir başka kritere" dayanarak hastalara bakmayı reddedemeyeceğini ekliyor.

Fernandez Lynch, doktorların hastalara bakmayı reddetme hakkının, "kamuya açık yerler" (doktor muayenehaneleri ve hastaneler dahil) olarak bilinen yerlerin yalnızca AMA kriterlerine göre değil, aynı zamanda "tıbbi durum, engellilik veya diğer kişisel özelliklere" göre de ayrımcılık yapmasını yasaklayan eyalet yasaları tarafından daha da kısıtlandığını yazdı. 1990 tarihli Engelli Amerikalılar Yasası (ADA), "herhangi bir kamuya açık yerde" ayrımcılığı yasaklamaktadır.

Bu, doktorların bariatrik hastalara bakmayı reddedemeyeceği anlamına mı geliyor? Kesinlikle değil. Fernandez Lynch, obez bir kişinin engelli olmadığı gösterilebilirse, ADA'ya dayanarak hastaları reddetmenin tamamen yasal olabileceğini söylüyor: "Bazı gerekçelerle ayrımcılık yasal olarak kabul edilemez olabilirken, diğer gerekçelerle ayrımcılık yalnızca ahlaki olarak kınanabilir, ancak bu vakalar tam da ihtiyaç sahiplerine yardım etme ve toplumun diğer üyelerini önyargılı hale getirebilecek damgaları reddetme konusunda güçlü bir geleneğe sahip bir meslekten beklenmediği için haber değeri taşıyor."

Amerika'nın obezite konusunda en ünlü uzmanlarından biri olan Dr. David Katz, obez hastaların, kilolarıyla çok az ilgisi olan veya hiç ilgisi olmayan tıbbi sorunları için uygun bakımı zayıf hastalara göre alma olasılıklarının daha düşük olduğunu belirtiyor. Katz, 2011 yılında Huffington Post'ta "Kanser tarama testleri yaptırması gereken ancak yaptırmayan bir kadınla tanıştım." diye yazmıştı . "Kalp riski için tarama testleri yaptırması ve seçilmiş aşıları yaptırması gereken ancak yaptırmayan bir kadınla tanıştım. Neredeyse tanıştığı her modern tıp uygulayıcısının kendisine sunduğu soğuk ve aşağılayıcı yargılar yüzünden modern tıbbın sunabileceği tüm faydalardan mahrum bırakılmış bir kadınla tanıştım."

Dr. Marjorie Greenfield, obez hastaların bazı durumlarda koşulların bakımlarını tehlikeye atabileceğini kabul etmeleri gerektiğine inanıyor. Greenfield, "Bunun kasıtlı olduğunu düşünmüyorum, ancak çoğu zaman insanların aynı düzeyde bakım alamamasının nedeninin bakım kalitenizin bir kısmının katılımınızla ilgili olması olduğunu düşünüyorum" diyor. "Çok obez olduğunuzda veya iyi bir doğum öncesi bakım almadığınızda ve kendinize iyi bakmadığınızda alabileceğiniz bakım kalitesi açısından ödediğiniz bir bedel var. Ve bence hamilelik sonuçları açısından ödediğiniz bir bedel var - doğum kusurları oranı, doğumun iyi gitmemesi, hamileliğin gerçek komplikasyonları gibi şeyler."

Dr. Arya Sharma'ya göre bu, hastaları oldukları gibi oldukları için suçlamaktır. Sharma, "Bir rehabilitasyon merkezinde çalıştığınızı ve işinizin bir kısmının paraplejik hastalarla ilgilendiğinizi ve sürekli olarak pantolonlarına işeyen bu paraplejik adamlara sinirlendiğinizi varsayalım," diyor. "Eğer tutumunuz buysa, paraplejik sorunları olan insanlara bakan bir yerde çalışmamalısınız."

Sharma, "paraplejik" kelimesini alıp "bariatrik" kelimesini koyarsanız, bunun tam olarak aynı sorun olduğunu söylüyor. Hastalık Kontrol Merkezleri, Amerikalıların %68,8'inin aşırı kilolu veya obez olduğunu söylüyor. Yaklaşık dört milyon Amerikalı 300 pound'dan fazla ve yaklaşık yarım milyon (çoğunlukla erkek) 400 pound'dan fazla.

Sharma, "Hastalarınızın üçte ikisinin aşırı kilolu veya obez olacağını bilmeliydiniz," diyor. "Aşırı kilolu ve obez insanlardan hoşlanmıyorsanız, o zaman tıbbi uygulamada olmamalısınız - nokta."

Hastaları zayıflamaya utandırmaktan uzak, obez insanlara karşı önyargının tam tersi bir etkiye sahip olduğuna dair kanıtlar var. PLOS ONE dergisinde yayınlanan 6.000'den fazla kişiyle yapılan 2013 tarihli bir çalışma , kilo ayrımcılığı yaşayan kişilerin, böyle bir önyargı yaşamayanlara göre obez kalma olasılıklarının iki katından fazla olduğunu buldu.

Sharma, işleri tersine çevirmek için çok geç olmadığını söylüyor. "Herkes tıp fakültesine gitti çünkü sorunları olan insanlara yardım etmek istiyordu ve obez olmak bir sorun," diyor. "Ve bir tedavim olmasa ve ne hakkında konuştuğumu bilmesem bile, en azından endişe, anlayış ve empati gösterebilirim ve her sabah uyanıp 300 kilo olmanın ve sonra o 300 kiloyu yatağınızdan kaldırmanız, duş almanız, kendinizi temizlemeniz ve giyinmeniz gerektiğini fark etmenin nasıl bir şey olduğunu hayal bile edemediğimi söyleyebilirim."

Doktorların bugün obez hastalardan bahsetmek için kullandıkları argo ile Dr. Stephen Bergman'ın The House of God kitabında popüler hale getirdiği GOMER argo terimi arasında rahatsız edici paralellikler var . Bergman, "Bunlar yeni GOMER'ler," diyor. "GOMER hala var ancak bu insanların bakımı tıbbi bakım, hospice bakımı ve yaşlılar için diğer bakım türleri açısından aslında büyük ölçüde iyileşti. Büyük ilerlemeler kaydettiler."

Peki ya obez hastalar? Bergman, "Salgının bize doğru gelen bir tsunami gibi olduğunu düşünüyorum" diyor. "Bu insanları ameliyat eden bir cerrah olmayı hayal edemiyorum. Sürekli bu ameliyatı yapmak zorunda olsaydınız bir düşünün."

Bunu başaranlar için hayal gücüne gerek yok.

10. Sık Uçan Yolcular

Bir kadın, Not Nurse Ratched'ın görev başında olduğu acil servise girer. Kayıt masasına vardığında, adı, doğum tarihi ve alerjileri, hatta sosyal güvenlik numarası bile bilgisayara girilmiştir. Taş-kağıt-makas oyunu, bu sefer hangi triyaj hemşiresinin hastayı alması gerektiğini belirler.

Hastaya Anna diyeceğim. Kırklı yaşlarının başında, 400 pound'a yakın ve eksik dişleri var. Havaya uygun olmayan şekilde giyindiği için birden fazla dövmesi görünüyor. Örneğin, kışın ortasında çıplak ayakla ve sadece bir atlet ve eşofmanla acil servise girdiği biliniyor. Giysileri genellikle yıkanmamış ve vücudu bayat bir koku yayıyor.

Anna, Kansas'taki bu toplum hastanesinin acil servis personeli tarafından haftada birkaç kez ziyaret edildiği için bilinir. Hemşire Ratched Anna'yı iyi tanımaz. Fazla iyi tanır. Taş-kağıt-makas kaybedeni tarafından triyaj edildikten sonra Anna, acil servisin kendi bölümüne yerleştirilir.

Yoğun bir gece. Hemşire Ratched, Anna'ya geldiğinde halihazırda iki hastayla ilgileniyordu -biri ciddi bir hastalığa yakalanmış, diğeri travma geçiriyordu. Neyse ki, Anna'yı değerlendirmek genellikle çok zaman almıyor: Acil servis hemşiresi onun tıbbi geçmişine aşina ve Anna da rutini biliyor.

"Merhaba, Anna," diyor Hemşire Ratched değil. "Bu gece ne var?"

Anna hemşirenin doğrudan soru sormasından asla rahatsız olmaz. Aslında, acil servis hemşiresinin verimliliğini takdir eder. "Karın ağrısı. Kusmayı durduramıyorum."

"Acınız ne?" diye soruyor Hemşire Ratched değil, acil serviste ağrıyı değerlendirmek için kullanılan standart bir ölçeğe atıfta bulunarak, ancak bu, kimin sorduğuna bağlı olarak değişiyor. Genellikle hastalardan şimdiye kadar yaşadıkları en büyük ağrıyı söylemelerini, buna 10 demelerini ve ardından mevcut rahatsızlıklarını karşılaştırma yaparak derecelendirmelerini isterim. Hemşire Ratched değil tarafından uydurulan bir ölçekte doğum 8'dir.

"10" diye cevaplıyor Anna.

"Doğru," diyor acil servis hemşiresi gayet doğal bir şekilde. Anna'nın acısı her zaman 10'dur.

Anna'nın hayati belirtilerini ve oksijen satürasyonunu kontrol ettikten sonra, Not Nurse Ratched Anna'nın aslında hasta olmadığını belirler. Daha sonra, görevli acil servis doktoru bir öykü ve fiziksel muayene yapar ve aynı sonuca varır. Ancak o gece acil servisin ne kadar yoğun olduğu göz önüne alındığında, Anna'yı hemen taburcu edecek kimse yoktur, bu yüzden beklemek zorundadır. Anna aldırmaz. Kendini yatağa atar, televizyonu açar ve yanında getirdiği bir kutu sodayı açar.

Görünüşteki rahatlığına rağmen, Anna tekrar tekrar çağrı zilini çalıyor, mide bulantısından şikayet ediyor ve ağrı kesici içeren bir serum istiyor. Hemşire Ratched kafasını odaya geri sokup her seferinde aynı şeyi tekrarlıyor: "Sana serum taktırmayacağım. Taburcu olmamı bekliyorsun."

Tekrarlanan bu ifadelerden sonra bile çağrı zili bir kez daha çaldığında, Not Nurse Ratched sabrını kaybetmeye başlar. Anna'nın odasına girer ve ona son kez IV almanın mümkün olmadığını söyler. Anna sakin bir şekilde dinler, parmaklarını boğazına sokar ve hemşirenin bacağına kusar.

* * *

sık uçan yolcu olarak adlandırdığı , hastaneyi tekrar tekrar ziyaret eden kişidir. Hem sağlık profesyonelleri hem de sıradan insanlar tarafından bilinen bir terimdir, birçok havayolunun sunduğu sadakat programlarından ödünç alınmıştır. Tıbbi kullanımının altında ironi yatar. Havayolu endüstrisinde, sık uçan yolcunun sadakati istenir; tıpta ise, tekrarlayan müşterilerimizin sadakatlerini başka bir hastaneye götürmelerini tercih ederiz.

Sık uçan yolcu, sağlık hizmetlerinin hevesli tüketicileri olarak adlandırdığım hastalara hitap etmenin nazik bir yoludur. Tıbbi sözlük çok daha aşağılayıcı eşanlamlılarla doludur. Bu kitap için görüştüğüm doktor ve hemşirelerin bazıları onlara hamamböceği diyor.

Robert Coombs ve meslektaşları, 1993 yılında Social Science & Medicine dergisinde yayımlanan “Tıbbi Argo ve İşlevleri” başlıklı makalede, “crock ” (örneğin “bok yığını”) argo kelimesinin “belirlenebilir, ölçülebilir bir fiziksel sorunu olmayan, genellikle psikiyatrik rahatsızlığı olan hasta” için kullanıldığını yazmışlardır.

Coombs ve meslektaşları ayrıca, "gerçek bir acil durum olmadan tekrar tekrar Acil Servise gelen" hasta olarak tanımlanan groupie ve "tırnakları o kadar uzun ki kıvrılan yaşlı bir serseri" anlamına gelen curly toe terimlerini de ortaya çıkardılar . Curly toe, en sık uçan yolcular arasında yer alan evsizlerde yaygın bir rahatsızlıktır.

Tıbbi kısaltma kullanma eğilimi, sık uçanlar hakkındaki konuşmalarda bir kez daha ortaya çıkıyor. Coombs ve meslektaşlarının derlemesinde, gerçek tıpta kronik lenfositik lösemi anlamına gelen CLL, "kronik düşük yaşam"ın kısaltmasıdır. NPTG kısaltması, "gidilecek yer yok"un kısaltılmış halidir.

Sık uçanların sağlık profesyonelleri tarafından pek sevilmediği izlenimine kapılıyorsanız, haklısınız. Bunun birçok nedeni var. Birincisi, ABD'deki sık uçanların büyük bir yüzdesi faturalarını ödeyemeyecek kadar fakir.

Ancak para veya geri ödenebilir sağlık hizmeti eksikliği tek neden değildir. Tam sağlık hizmeti kapsamı almaya hak kazananlar bile kapsamlarını sürdürmek için gerekli evrak işlerini yapmayabilir. Ya da sabit bir adresleri yoktur ve bu nedenle sağlık kartı veya ehliyet almak için gerekli ikamet testinde başarısız olabilirler. Bu tür hastalara sistem karşıtı insanlar diyorum çünkü haritadan silindiler.

Coombs ve diğerleri , hastalar hastane faturalarını ödeyemediğinde ve mali darbeyi hastanenin karşılaması gerektiğinde nonpayoma ve negatif cüzdan biyopsisinin kullanımını belgelemiştir . Hemşirelik dergisi Scrubs, negatif cüzdan biyopsisi teriminin ABD'de "bir hasta sağlık sigortası olmadığını keşfettikten sonra daha ucuz, daha az yoğun bir hastaneye transfer edildiğinde" kullanıldığını söylüyor.

Ancak sağlık uzmanlarının sık uçan yolculara küçümseyerek bakmasının tek nedeni para değildir. Birçoğuna göre, sık uçan yolcular sağlıklarını iyileştirmekle ilgilenmiyormuş gibi görünür ve davranırlar. Anna gibi, onlar da genellikle obezdir. Kontrol edilemeyen yüksek tansiyonları, kontrol edilemeyen diyabetleri ve yüksek kolesterolleri vardır. Genellikle ağır sigara içicileridir. Kötü yaşam tarzı alışkanlıkları ile sağlıkları arasındaki bağlantı hakkında çok az fikirleri varmış gibi görünürler. Kendi iyilik hallerinde pasif katılımcılar olma eğilimindedirler. Genellikle hastaneye neden geldiklerine dair çok az yararlı bilgi sunarlar. Acil servise sık sık gitmelerine rağmen, ziyaretlerinin sıklığını azaltmak için adım atma konusunda çok az veya hiç ilgi duymuyor gibi görünürler.

Sık uçan bir yolcuyu hatırlıyorum, ona Donald diyeceğim, artık ölmüş. Onu gördüğümde Donald altmışlı yaşlarının sonlarındaydı ve her beş ila yedi günde bir göğüs sıkışmasından şikayet ederek gelirdi. Donald'ın fibromiyaljisi vardı, bazen kalp krizini taklit eden göğüs ağrısına neden olabilen bir kas rahatsızlığı. Ağrıyı hafifletmek için parasetamol alırdı. Kısa boylu, tıknaz, beyaz saçlı ve geniş elmacık kemikli bir adam olan Donald, göğsünü tutarak acil servise girerdi.

Sınırlı zekası nedeniyle Donald sorularıma genellikle tek kelimelik yanıtlar verirdi. Neyi olduğunu sorduğumda, "ağrı" diye cevap verir ve "Fibro mu?" diye sorardı. Kalp krizi ihtimalini elemek için elektrokardiyogram ve kan testleri isterdim, ikisi de her zaman normal olurdu. Daha sonra Donald'a iyi haberi vermek için yatağının başına gittiğimde, her zaman "Artık gidebilir miyim?" diye sorardı, sanki testlere bakmaksızın, sadece gitme zamanının geldiğine karar vermiş gibi. Donald ile bu ritüeli on beş yıllık bir süre içinde 100 kez yapmış olmalıyım. Bu, meslektaşlarımı gördüğü zamanları içermiyor.

Sık uçan yolcunun bir çeşidi, hemşirelerin ve doktorların önemsiz sebepler olduğuna inandıkları şeyler için çocuğunu tekrar tekrar acil servise getiren ebeveyndir. Bu fenomene "vekaleten sık uçan yolcu" adını verin. 4. Bölüm'de, bir çocuk acil doktoru, çocuklarını aynı sorun için tekrar tekrar acil servise getiren ve önceki ziyaretlerde verilen tavsiyeleri yerine getirdiklerine dair hiçbir kanıt olmayan ebeveynlerden bahsetmiştir: "Çocuğun sunumunda belki psikososyal bir unsur varsa, bir ebeveyn muhtemelen çocuğunu yetiştirmede daha iyi bir iş çıkarabilir. Bunu söylemenin güzel bir yolu."

Psikososyal, sağlık profesyonellerinin sıklıkla kullandığı bir diğer kod sözcüktür. Bunu, hastanın ciddi bir sorunu olmadığını belirtmek için kullanırlar; en azından doktorun düzeltmek için eğitildiği bir şey olmadığını. Bir hasta, ebeveyni olsun veya olmasın, bir bumerang gibi geri sıçradığında, sağlık profesyonelleri yanlış bir şey yaptıklarını hisseder ve hayal kırıklığına uğrarlar.

Doktorlar ve hemşireler genellikle uzun vadede belirgin bir fayda sağlamadan sık uçan yolculara öykü almak, fiziksel muayeneler yapmak, testler istemek ve yoğun hemşirelik bakımı sağlamak için saatlerce çaba harcarlar. Diğer zamanlarda, sık uçan yolcuyu o kadar iyi tanıdığımızı hissederiz ki herhangi bir araştırma yapmayı bırakırız. Genellikle hastanın yaşadığı küçük sorunları gidermekle meşgul oluruz; susuzluk için sıvılar, açlık için sandviçler ve alkol çılgınlığından sonra hastanın kurumasına yardımcı olmak için Valium; ancak ziyaretin asıl nedenine inmeyiz. Tedavi et ve sokağa at, bu tür bir bakım için kullanılan argo terimdir.

Hastaların aynı sorunla tekrar tekrar acil servise geldiği bir sistemde bir sorun var. Sınırın her iki tarafında, Kuzey Amerika sağlık sistemi hastaları acil servis dışında bakım aramaya teşvik etmek için çok az şey yapıyor veya birçok durumda onlara çok az alternatif sunuyor.

Sık uçan yolcu başına düşen ziyaret sayısı dudak uçuklatıcı. Not Nurse Ratched'in hastası Anna, birkaç yıldır beş yüzüncü acil servis ziyaretine yaklaşıyor. 2013'te Louisville Courier-Journal , alkolizm ve nöbetlerden muzdarip olan Dennis Manners'ın, Louisville'deki University Hospital'ın acil servisini iki yıldan kısa bir sürede 337 kez ziyaret ettiğini ve ödeyemediği 626.143 dolarlık masraf biriktirdiğini bildirdi.

Sık uçan yolcular hakkında bir şeyler yapmaya çalışan doktorlardan biri de New Jersey, Camden'da birincil bakım doktoru olan Jeffrey Brenner. Brenner, Camden'ın 78.000 sakini için sağlık hizmetlerini iyileştirmek amacıyla sağlık profesyonelleri ve hastanelerle birlikte çalışan bir grup olan Camden Sağlık Hizmeti Sağlayıcıları Koalisyonu'nun kurucusu ve yönetici direktörüdür.

Brenner, "Camden'da bir yılda 113 kez acil servise giden bir hasta bulduk," dedi. "New Jersey, Trenton'da bir yılda 450 kez giden bir hasta bulduk."

Tüm nüfusla karşılaştırıldığında, bu örnekler aşırıdır. Hastalık Kontrol Merkezleri, 2011 yılında ABD'de yaklaşık 314 milyonluk bir nüfusa sahip ülkede acil servislere 136,1 milyon ziyaret yapıldığını bildirdi; bu da yılda her iki kişiden sadece birine denk geliyor.

Sık uçanlar orantısız bir şekilde acil servis kullanıcılarıdır çünkü acil servis federal yasalar sayesinde onları geri çeviremeyen tek yerdir. Dennis Manners'ın yaşadığı Kentucky'de acil servis ziyaretlerinin oranı çok yüksektir - her 1.000 kişide 549 kişi, ABD'nin ulusal ortalaması olan 428'e kıyasla (Hastalık Kontrol Merkezleri tarafından bildirildiği üzere). ABD genelinde, her 1.000 kişide sayı Hawaii'deki nispeten yetersiz 266'dan Columbia Bölgesi'ndeki devasa 736'ya kadar değişmektedir.

Sık uçanlar yanlış yerdeyse, Jeffrey Brenner bu konuda bir şeyler yapmaya çalışıyor. Camden'daki acil servislere akın eden hastalar için daha az aşağılayıcı bir terim olarak süper yararlanıcıyı ortaya attı ; on yıldır şehre hizmet veren üç hastanenin faturalama verilerini inceliyordu. "Genellikle acil servisteler çünkü sağlık sistemi onlarla ilgilenmek konusunda iyi bir iş çıkarmıyor," diyor.

Brenner ayrıca, aşırı kullananların yalnızca bir acil servis sorunu olmadığını keşfetti. Camden'ın bir bölümündeki hastaların yalnızca %1'inin şehrin tüm sağlık hizmeti maliyetlerinin %30'undan (acil servis maliyetleri bunun yalnızca bir kısmıdır) sorumlu olduğunu ve %20'sinin toplamın %90'ından sorumlu olduğunu buldu. Brenner, bazı durumlarda, olağanüstü yüksek sağlık hizmeti tüketim oranlarının yalnızca Camden semtlerine değil, şehir bloklarına, hatta tek tek apartman binalarına kadar izlenebileceğini buldu.

Brenner bu yerlere "tıbbi merkezler" diyor. Ve bunlar Camden ile sınırlı değil. Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'nın her yerinde bulunabilirler. Saskatoon'un batı yakası da bir başka tıbbi merkezdir. Yerel uzmanlar tarafından Saskatoon'un çekirdek mahallelerinden biri olarak bilinen batı yakası, Kanada'daki en yüksek yeni HIV enfeksiyonu oranına ve ortalamanın üzerinde diyabet, depresyon, bağımlılık, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve hepatit C oranlarına sahiptir. Bebek ölüm oranı, savaştan zarar görmüş Bosna'dan daha yüksektir. Camden'daki meslektaşları gibi, yerel sakinler de temel sağlık hizmeti alabilmek için batı yakasının kalbi olan St. Paul Hastanesi'nin acil servisini ziyaret ediyorlar; sadece bir veya iki kez değil, çok daha fazla kez, bu da onları Brenner'ın kitabında süper yararlanıcılar yapıyor.

Saskatoon'da bir sağlık politikası analisti olan Stephen Lewis, yıllardır kasabanın merkez mahallelerindeki sorunları belgeliyor. Yoksulluğun, varlıklı insanların hafife aldığı şeylerin eksikliğine yol açtığını söylüyor: yaşamak için güvenli bir yer, besleyici gıda, aşılar, eğitim ve iyi birincil tıbbi bakıma erişim. Bunlardan yoksun olan hastalar, zamanlarından önce daha hasta, daha yaralı ve yaşlı oluyorlar. Başka bir deyişle, St. Paul's Hastanesi'ndeki acil servise sık sık giden aşırı kullananlara dönüşüyorlar.

Lewis, "St. Paul's Hastanesi esasen birincil bakım merkezleridir," diyor. "Bu yoldan giderek ihtiyaçlarını karşılayan çok sayıda insan var." Bölgede yaşayan insanların yüksek oranda yaralanma yaşadığını ve "zatürre ve benzeri rahatsızlıklar için normalden daha yüksek yatış oranlarının da kötü konut koşulları, kötü yaşam tarzları vb. nedeniyle" olduğunu söylüyor.

St. Paul Hastanesi'nden sadece bir blok ötede, bu hastaları çok iyi tanıyan bir aile hekimi olan Dr. Ryan Meili ile tanıştım. Meili, Saskatoon'un çekirdek topluluğu Riversdale'deki Westside Community Clinic'te çalışıyor.

Meili, "Hastalarımızın çoğunluğu İlk Milletler veya Métis'tir," diyor. "Birkaç mülteci veya göçmen hastamız da var. Mahallede madde bağımlılığının büyük bir şekilde artması sonucu HIV ve hepatit C'de büyük bir patlama gördük. Gördüğümüz hastalar aslında burada yaşayan ve bu sorunlarla mücadele eden insanlar."

Camden'a geri dönersek, Brenner'ın araştırmasından çıkan en önemli keşiflerden biri, sık uçanların hepsinin sigortasız yoksullar olmadığıdır. "Benim işim yoksulluk işi değil," diyor. "Amerika'nın en yoksul şehrinde çalışıyorum ama işim aslında çok karmaşık ve hasta olan hastalar için sağlık hizmetlerinin yeniden tasarlanmasıyla ilgili."

Ve sık sık uçan biri olmak için fakir olmanıza bile gerek yok, diyor Brenner. “Zengin bir toplumda bile, yaşlandıkça, daha güçsüz ve engelli hale geldikçe, belirli türden binalara toplanıyorsunuz. Bence sorunun zorluğu, [aşırı kullananların] çok çeşitli, çok heterojen bir grup olması,” diyor Brenner. “Size tüm yüksek kullananların evsiz olduğunu söyleseydim, yanılıyor olurdum. Onların sadece bir alt kümesi. Size tüm uyuşturucu bağımlılarının yüksek kullananlar olduğunu söyleseydim, yanılıyor olurdum.

"Körseniz, sağırsanız, engelliyseniz, tekerlekli sandalyedeyseniz, İngilizce konuşmuyorsanız, okuma yazma bilmiyorsanız, gelişimsel olarak gecikmişseniz, depresyondaysanız, bunalmışsanız, sadece yaşlıysanız, karmaşık eşlik eden hastalıklarınız varsa (diyabet, kronik böbrek hastalığı, kanser vb. birden fazla), ailenizin desteği yoksa, fakirseniz - tüm sistem çökmeye başlar."

Brenner bana Sarah diyeceğim sık uçan bir yolcuyu hatırlatıyor. Sarah ile ilk tanıştığımda, borderline kişilik bozukluğuyla ilişkili kronik depresyonu olan 21 yaşında bir kadındı. Bileklerini kestikten veya aşırı dozda Tylenol aldıktan sonra acil servise gelirdi. Sarah'nın bağırsaklarından Tylenol'ü çıkarmak için, sorbitol ile karıştırılmış aktif kömürün mide bulantısına neden olan koyu siyah bir çamurunu yutmasını isterdik. Kan dolaşımında toksik seviyelerde Tylenol bulunursa, ona n-asetilsistein veya Mukomist adı verilen bir panzehir vermek zorunda kalırdık.

Sarah acil servise ajite bir halde geldiğinde, onu sakinleştirmek için ona haloperidol ve Lorazepam enjeksiyonu yapardım. Eğer sarhoşsa, ona tiamin verirdim çünkü sarhoş hastaların yüzde 15'ine kadarında tiamin seviyeleri düşüktür. Sarah, psikiyatrik olmayan ihtiyaçlarını karşıladıktan sonra hala intihara meyilli hissettiğini söylerse, onu bir psikiyatri hastanesine sevk ederdim. Neredeyse her zaman, oradaki doktorlar onu kabul etmeyi reddederdi çünkü kabul için iyi belirlenmiş klinik kriterleri karşılamıyordu.

On beş yıllık bir süre zarfında bu ritüeli elli veya daha fazla kez yapmış olmalıyım. Yaptığım şey karmaşık görünse de, aslında onları tedavi edip sokağa atmanın ayrıntılı bir versiyonuydu—çünkü yaptığım hiçbir şey Sarah'ın neden sürekli acil servise geri döndüğünün temel nedenlerine inmedi.

Sarah yaşlandıkça şiddetli yüksek tansiyon geliştirdi. Doktoru ona karmaşık bir tansiyon hapı rejimi verdi. Zamanla, tansiyon ilaçlarının aşırı dozda alınmasından kaynaklanan bayılma nöbetleriyle acil servise gelmeye başladı. Birkaç kez yoğun bakım ünitesine yatırılması gerekti. Onu pansuman yapıp sokağa geri gönderdiler, ancak geri döndüğünü gördüler.

Sarah'ın sık uçan yolcu statüsünü psikiyatrik geçmişine bağlamak cazip geliyor. Ancak yaşlandıkça, kümülatif tıbbi sorunları acil serviste sıklıkla gördüğüm hemen hemen her yaşlı hastanınkinden farklı değildi.

Sık uçanlar birçok nedenden dolayı karmaşık hale gelir. Yaşlı veya bilişsel olarak engelli olabilirler. Birden fazla tıbbi sorunları veya hareket etmekte zorlukları olabilir. Evsiz olabilirler veya madde bağımlılığı yaşayabilirler. Genellikle, birçok acil servis doktoru ve hemşiresinin işlerini başka bir yere götürmek istemesine neden olan zihinsel sağlık sorunları yaşarlar.

Brenner, "Birçoğumuz hayatımızın ilerleyen dönemlerinde sağlığımızın bozulduğu bir durumda bulacağız," diyor. "Sistem inanılmaz derecede kafa karıştırıcı ve kullanımı zor hale geliyor. Bu yüzden yapmak istemediğim şey onları klişeleştirmek ve tüm aşırı kullananların aynı tip hasta olduğunu söylemek. Bu kadar kolay olsaydı, sorunu çoktan çözmüş olurduk."

Kuzey Amerika'daki doktor ücretlendirme modelinin sık uçanları teşvik ettiğine şüphe yok. ABD'de özel ve kamu tarafından finanse edilen sağlık hizmetlerinin bir karışımı varken, Kanada'da tek ödeyicili kamu tarafından finanse edilen bir sistem var. Farklılıklara rağmen, her iki ülkedeki doktorlara büyük ölçüde hacme göre ödeme yapılıyor. Brenner, "Acil serviste bile," diyor, "gerçekten hasta insanları tedavi etmektense baş nezlesini tedavi ederek daha fazla para kazanıyorsunuz."

Sağlık sistemlerindeki büyük farklılıklara rağmen, hem ABD'deki hem de Kanada'daki doktorlar, sık uçanların karmaşık sorunlarını çözmek için zaman harcamak için yeterli ücret almıyor. Her iki ülkede de, daha kolay sorunları tedavi ederek daha fazla para kazanabiliyorlar çünkü çok daha az zaman alıyorlar; bu da saatte çok daha fazla hasta gördükleri anlamına geliyor.

Camden'da insanların acil servise gitmesinin ilk dört nedeninin baş ağrısı, viral enfeksiyonlar, boğaz ağrısı ve kulak ağrısı olması tesadüf değil; Brenner, bu dört küçük rahatsızlığın bir araya gelerek New Jersey şehrinde her yıl 12.000 acil servis ziyaretine neden olduğunu söylüyor.

* * *

Sık uçan yolcu genellikle acil servise gelen bir hastayı ifade etse de, terim aynı zamanda ofisleri ve klinikleri sık sık ziyaret eden hastalar için de kullanılabilir. Amerikalı nörolog blog yazarı Dr. Grumpy, gördüğü sık uçan yolcuların (onlara hamamböceği diyor) kronik ağrıdan muzdarip olma eğiliminde olduğunu söylüyor. Kalıcı migren ve fibromiyalji gibi kronik ağrı sendromları hem teşhis edilmesi hem de tedavisi zor olanlardır. Bu rahatsızlıklardan muzdarip hastalar, doktorun kendilerine yardım edememesine rağmen genellikle doktorun ofisine geri dönerler.

Paradoksal olarak, Dr. Grumpy'nin yazdığı hamamböcekleri temiz ve iyi huyludur. "Bence onlara hamamböceği adını kazandıran şey ısrarcı doğaları," diyor Dr. Grumpy. "Onlardan kurtulamazsınız. Sürekli geri gelirler."

Bu hastalardan biri, otuzlu yaşlarının ortasında Dr. Grumpy'yi görmeye başlayan bir kadındı. Kronik baş ağrılarından ve boyun ağrılarından şikayet ediyordu. Dr. Grumpy birden fazla test yaptı ve hastaya yaklaşık yirmi farklı ilaç denedi. Hiçbiri işe yaramayınca, Dr. Grumpy'nin fikirleri tükenmeye başladı. "Yakındaki bir üniversitede bir uzmana görünmesini birkaç kez önerdim çünkü ona sunabileceğim başka bir şey yoktu," diyor. "Ve yine de gitmeyi reddetti."

Şimdi, ilk ziyaretinden yaklaşık sekiz yıl sonra, randevular tekrarlayan bir senaryoyu izliyor. Dr. Grumpy, "Nasılsınız?" diye sorarak başlıyor. Hasta, her ziyarette anlattığı aynı semptom listesini anlatarak yanıt veriyor. Dr. Grumpy ilaçlarını gözden geçiriyor ve testleri yeniden inceliyor. Sonra, her randevuda yaptığı gibi, bir nöroloğa görünmesini öneriyor ve ona yardımcı olmak için yapabileceği başka bir şey olmadığı için geri gelmesine gerek olmadığını belirtiyor. "Sonra hasta hemen öne çıkıyor ve sekreterimle bir takip randevusu ayarlıyor," diyor Dr. Grumpy.

"Hiçbir zaman bir çözüm yok. Ya pes edene ya da emekli olana ya da onlar ölene ya da doktor ölene kadar devam ediyor."

Dr. Grumpy, ofisine gelmesinin gördüğü sık uçan yolcular için bir tür ihtiyacı karşılayıp karşılamadığını merak ediyor. "Sadece bir tür psikolojik bağımlılık olduğunu varsayabiliyorum. Belki de doktora gelmek onun tüm hayatıdır." Hamam böceklerinin randevularını "üç yıl önceden planlayıp on dakika erken orada olma" eğiliminde olduklarını belirtiyor.

Acil servis hemşiresi Not Nurse Ratched, sık sık uçan hasta olan Anna'nın göğüs veya karın ağrısından şikayet etmesine rağmen, acil servise yaptığı ziyaretlerin gerçek nedeninin kaygı olduğuna inanıyor. "Bir nedenden ötürü, acil serviste bulunarak bir tür ihtiyacı karşılanıyor." Bir keresinde, acil servis hemşiresi bir doktorun Anna ile ziyaretlerinin altında yatan neden hakkında konuştuğunu duydu. "Sanırım sorununuz psikolojik," dedi doktor, "ve bence buna katkıda bulunarak sizi daha da hasta ediyorum."

Hemşire Ratched, doktorun bir noktada haklı olduğunu düşünüyor. "Bizim sorumluluğumuz hastanın iyiliğidir," diyor. "Eğer sadece onu tedavi etmeye ve ona gözlerinizi devirmeye devam ederseniz, bu onun iyiliği değildir. Tüm bu radyasyon ve ihtiyacı olmayan testlerle onu hasta ediyoruz."

Ne yazık ki, acil servis personeli Anna'nın psikolojik sorunlarını kabul etse bile, asla bir psikiyatri hastanesine kabul edilmeyecekti. Sarah'da da aynı şeyin sıklıkla olduğunu gördüm. Bir hastanın hastalığının bir psikiyatrist veya psikiyatri asistanı tarafından anksiyeteden çok daha şiddetli olarak değerlendirilmesi gerekir - intihar veya psikotik kriz düşünün - böylece bir psikiyatri tesisine kabul edilmeye hak kazanılır.

Anna, gidecek başka yeri olmadığını bir şekilde bildiğinden, acil serviste kalabilmek için semptomlarını manipüle etmek için elinden geleni yapar; hatta kendini susuz bırakacak kadar kusturur ve hatta kalp atışlarını hızlandırır.

Anna bana göğüs ağrısı çeken seri hastam Donald'ı hatırlatıyor. Donald yalnız bir duldu. Acil servisteki en berrak anlarında, karısını ne kadar özlediğinden bahsederdi. Konu sık sık gözlerini yaşartırdı. Yine de, üzüntüsüyle göğüs ağrısı arasındaki bağlantıyı görmesine yardımcı olmak için ne kadar uğraşsam da, fiziksel semptomlardan şikayet ederek geri dönmeye devam etti.

İster Toronto'da çalıştığım acil servise, ister Camden'dakine gitsinler, sık uçanların bizi görmesinin temel nedeni, ihtiyaç duydukları bakımı daha uygun bir yerde alamamalarıdır. Dr. Jeffrey Brenner, bunun genellikle aile hekimleri, dahiliyeciler ve hemşire pratisyenler tarafından sunulan birincil bakımın eksikliğine işaret ettiğini söylüyor.

Brenner'ın bahsettiği şey giderek daha fazla tıbbi ev olarak adlandırılıyor, bazen hasta merkezli tıbbi ev olarak da adlandırılıyor. Hastalara sürekli ve kapsamlı sağlık hizmeti sağlayan, onları sağlıklı tutmayı ve mümkün olduğunca hastaneden uzak tutmayı hedefleyen bir sağlık hizmeti sunumunun ekip tabanlı bir modelidir. Ekibin lideri bir doktor, hemşire pratisyeni veya doktor yardımcısı olabilir.

Brenner, sağlık sistemimizin toplum olarak değerlerimizi yansıttığını düşünüyor. "Bence son elli yılda tıptaki büyük ilerlemelerden çok etkilendik. Televizyonu açtığımızda kalp nakli yapıldığını, Siyam ikizlerinin ayrıldığını gördüğümüzde, bunun neredeyse büyülü olduğunu anlıyoruz."

Bu bariz tıbbi mucizeler, doktorların bir hayatı kurtarmak için her şeyi yapabilecekleri ve yapacakları hissini yarattı. Profesyoneller daha fazla bilgi ve tıbbi beceri kazandıkça, tıp dışı kişiler küçük hastalıkları ve yaralanmaları bile kendi başlarına halletmekte yetersiz hissetmeye başladılar. İnsanların bir sorunu kendi başlarına çözmeye çalışmak yerine acil servise gitmeleri şaşırtıcı değil.

Brenner'ın ne hakkında konuştuğunu anlamak için Kuzey Amerika'da bir hasta veya doktor olmanıza gerek yok. Amerika kronik bir aile hekimi kıtlığıyla uğraşıyor. Son zamanlarda Annals of Family Medicine, aktif olarak çalışan 210.000 birincil bakım hekimi olduğunu ve birincil bakım yapan Amerikan hekimlerinin yüzdesinin azaldığını tahmin etti. Nüfusun ihtiyaçlarını karşılamak için, 2025 yılına kadar ülkenin ek 52.000 hekime ihtiyacı olacak.

Brenner'a göre çözüm, sık uçanlara eksik olan bakımı sağlamak. Brenner için ilk adım, Camden'daki yetkililerden edindiği sağlık hizmeti kullanım verilerini kullanarak tıbbi sıcak noktaları belirlemekti. İkinci adım, sıcak noktanın içinde sık uçanlar için kapsamlı bir sağlık hizmeti kurmaktı.

Brenner, "Şehrin etrafında dolaşıp binaları işaret edip binada kaç kişinin yaşadığını, acil servise ve hastaneye ne sıklıkla gittiklerini ve neden gittiklerini söyleyebilirim," diyor. "Bu binalardan birine girdik ve tam orada iki muayene odası olan bir ofis açtık. Böylece hastalar asansörle aşağı inip doğrudan binanın içinde muayene olabiliyorlar. Binadaki yaklaşık 100 hasta aşağı iniyor ve kliniğin kullanımı gerçekten hızlanmaya başlıyor."

Brenner'ın planındaki üçüncü adım, tekrar ziyaretleri önlemek için acil servise giden hastaları tanımlayan bir bilgisayar sistemi kurmaktı. "Hastaları acil servisten alıyoruz. Acil servis veya hastane ziyaretlerinden sonraki yirmi dört saat içinde evlerine gidiyoruz. Onlarla birlikte birincil bakım randevularına ve herhangi bir önemli uzmanlık randevusuna gidiyoruz. Çok fazla eğitim ve öğretim yapıyoruz. Bu tam bir bakım koordinasyonu ve yönetim modeli."

Bunu nasıl ödüyorlar? Şimdilik, Brenner'ın grubu, Cooper Üniversitesi Kentsel Sağlık Enstitüsü, Camden Sağlık Profesyonelleri Koalisyonu'nun çalışmalarını desteklemek için 2,7 milyon dolarlık bir hibe aldı. Brenner haklıysa, önceden ödenen 2,7 milyon dolar önümüzdeki beş yılda onlarca milyon dolarlık tasarrufa dönüşecek. Başarılı olursa, Brenner bunu çok daha büyük ölçekte yapmak için eyalet ve federal hükümetlere yaklaşmak için ihtiyaç duyduğu mühimmata sahip olacak. Buna sağlık hizmeti maliyet eğrisini bükmek diyor.

Ön bulgular bu fikrin işe yaradığını gösteriyor. İki yıldan kısa bir sürede University Hospital'ın acil servisini 337 kez ziyaret eden Louisville'li Dennis Manners'ı hatırlıyor musunuz? Hastane, Brenner'ın Camden'da yaptığı şeyleri örnek alan yenilikçi Nüfus Sağlığı Yönetimi Karmaşık Vaka Programı'na Manners'ı kaydetti. Sonuçlar? Courier -Journal, Manners'ın programa katılmasından sonraki ilk sekiz ayda acil servise sadece üç kez gittiğini bildiriyor; bu, eskisinden çok çok daha az. Manners'ın sık ziyaretlerini azaltmanın maliyeti: cüzi bir 6.000 dolar.

Yarım kıta ötede, Saskatoon'dan Dr. Ryan Meili aynı fikri kullanıyor ancak biraz farklı bir yaklaşım benimsiyor. 2005'te Meili, sağlık öğrencileri tarafından işletilen ve sık sık seyahat edenlerin ihtiyaçlarını karşılayan bir vitrin kliniği olan Student Wellness Initiative Toward Community Health'i (SWITCH) kurmaya yardımcı oldu. Meili ve öğrencilerinin hastalarının kaçınmasını istediği yer olan St. Paul's Hastanesi'ndeki acil servisten bir blok ötede.

Ücretli idari destek personelinin yanı sıra, gönüllü sağlık hizmeti öğrencileri de kliniğe personel sağlıyor; bunlar arasında yeni yetişen doktorlar, fizyoterapistler, hemşireler, diyetisyenler ve sosyal hizmet görevlileri yer alıyor. Kliniğin arkasındaki fikir, acil servis ve hastane tıbbından oldukça farklı. Acil serviste, klinik sorunları teşhis edip tedavi ediyoruz ve soruna katkıda bulunan sosyal faktörleri göz ardı ediyoruz. SWITCH'te, tıbbi sorunları tedavi ediyorlar ancak daha sonra sosyal faktörlere yöneliyorlar; konut, beslenme, aşılama ve istihdam gibi konular.

Fark bekleme odasında başlar. Acil serviste, sık uçan yolcuların bekleme odasını takılma mekanı olarak kullanmasını sevmeyiz. Yılın en soğuk gecesi olmadığı sürece, tıbbi sorunları giderildikten hemen sonra ayrılmalarını aktif olarak teşvik ederiz. SWITCH'te ise durum böyle değildir; bekleme alanı, sık uçan yolcuların gün boyu takılmaları için sıcak ve davetkar bir yerdir. Hatta yemek bile sağlar.

Meili, "İnsanların gelip kalmasını ve bağlantıda kalmasını istiyoruz," diyor. "SWITCH'te sadece gelip kalmak değil, çocuklarınızı da getirin. Burada çocuk bakımı hizmetimiz var, böylece programlamaya katılan veya klinik ekibi gören kişiler çocuklarının bakımını yaptırabilir."

Meili bana Rachel diyeceğim tipik bir hastadan bahsetti. Meili, "Gerçekten kaygı sorunlarıyla mücadele ediyordu," diyor. "Birçok kişi bekleme odasında kalıp onu ziyarete gelirdi ama o klinik ekibi görmek istiyordu. Bu yüzden bir tıp öğrencisi ve bir sosyal hizmet öğrencisi içeri girip önce onu gördüler. Hikayesini paylaşan ve onlara neyle mücadele ettiğini anlatma şansı bulan bu genç kadınla oturdular. O ziyaretin sonunda ağlamaya başladı ve daha önce kendisini bu kadar derinlemesine dinleyen biri olmadığını söyledi. "Bence bu, bunun gibi bir eğitim merkezinin ötesine, birincil bakım modellerine gerçekten genişletilebilecek bir model."

Meili ve Brenner'ın başarmaya çalıştığı şey, Brenner'ın yıkıcı değişim dediği bir şey. "Sağlık hizmetlerinde şu anda gerçekten ihtiyacımız olan şey, maliyetleri önemli ölçüde düşüren dağıtım sistemi oyun değiştiricileridir. Ve yıkıcı yenilik, doğası gereği, insanların kariyerlerini, hayatlarını ve bir sorun hakkında düşünme şeklinizi temelden değiştirir."

2012 yılında, ABD Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, çok fazla sık uçan yolcusu olan hastanelerden Medicare ödemelerinin %1'ine kadarını kesmeye başlayacağını duyurdu. Maksimum cezanın 2014 yılına kadar %3'e çıkması planlanıyor. Sadece ilk yılda, federal hükümetin ülke çapında 2.000'den fazla hastaneye tahmini 280 milyon dolarlık Medicare ödemesi kesmesi bekleniyor. Medicare, zatürre, kalp krizi ve konjestif kalp yetmezliği olan hastalar için otuz günlük hastane yeniden yatış oranına bakarak hastanelerin listesini oluşturdu.

Bu tür sık uçanlar Jeffrey Brenner'ın kliniklerinden birine inebilselerdi, daha iyi durumda olurlardı. Ancak Brenner'ınki gibi bir programın yokluğunda, sık uçanlara bakmaktan ceza alan hastanelerin onlara halihazırda aldıklarından daha soğuk bir karşılama yapmaları çok daha olasıdır.

Bozucu bir değişimin olmadığı durumda, sık uçanların yakın zamanda ortadan kalkmayacağını söylemek yeterli. Bunda tuhaf bir şey var. Benim gibi acil servis doktorları sık uçanlardan hoşlanmayacak şekilde yetiştirildi. Tekrar ziyaretlerinde hissettiğimiz hayal kırıklığı potansiyel olarak tehlikeli durumlara yol açabilir.

Acil servis hemşiresi Megen Duffy, "Kimse bu insanlara karşı medeni olmaya çaba göstermiyor. Onlara karşı kaba davranmıyoruz, ancak bu beni endişelendiriyor çünkü artık söyledikleri hiçbir şeyi ciddiye almıyoruz ve bir noktada hastalanma olasılıkları var. Aslında herkesin hayatında bir noktada acil bir durumu oluyor ve onları sık sık uydurma şikayetlerle gördüğümüz için bunu kaçırabiliyoruz." diyor.

Donald'ı en son gördüğüm zamanı asla unutamam. O zamanlar, o ziyarette özellikle özel bir şey yoktu. Her zamanki gibi, gözlerinde endişeli bir ifadeyle geldi. Göğsünde ve üst karın bölgesinde ağrı olduğunu söyledi. Kalp testlerinin sonucunu beklerken yanında oturmam için acil servis yeterince sessizdi. Donald'a karısını sordum. Uzun uzun karısının ona olan bağlılığından ve onu ne kadar özlediğinden bahsetti.

Ya biraz ekstra ilgiye minnettardı ya da belki başka bir şeydi. Bu sefer, ona kalp testlerinin normal olduğunu söylediğimde ve ona veda ettiğimde, daha önce hiç söylemediği bir şey söyledi . "Tanrı seni korusun," dedi Donald, geldiğinde olduğundan daha sakin bir şekilde. Sonra döndü ve sürgülü kapılardan geçerek acil servisten çıktı.

Bir hafta sonra, Donald'ın evindeki yatağında ölü bulunduğunu duydum. Kaçırdığım bir kalp krizinden mi öldü, yoksa dulluğun yalnızlığı yüzünden kırılan bir kalpten mi öldü, bilmiyorum. Bana söylediği son sözler anında zihnimde yankılandı. Sık uçan yolculardan hep kopuk hissetmiştim, acil serviste çalışan çoğumuzun sahip olduğundan şüphelendiğim bir ruh hali. Donald'ın sözleri bunu sonsuza dek değiştirdi. Gizlice alay ettiğim ve küçümsediğim hastaları her düşündüğümde utanıyorum.

Bana göre, artık sık uçanlar değiller; sadece yanlış yerdeki insanlar. Ve bir gün, Jeff Brenner gibi insanlar istediklerini elde ederse, onlardan çok daha az olacak.

11. Bloklama ve Çimlendirme

Sizi, çoğumuzun hoşuna gitmeyen hastaları tanımlamak için doktorların kullandığı tıbbi argo ile tanıştırdım. Bunlar arasında GOMER'ler, Yellow Submarine'ler ve status dramaticus'un kötü bir örneği olanlar da var. Bunlar, doktorların ve hemşirelerin yalnızca güvendikleri meslektaşlarıyla değil, aynı zamanda diğer ekiplerde çalışan kişilerle de (genel ve uzman) özgürce paylaştıkları argo örnekleridir. Bir meslek olarak doktorlar, zor hastalar söz konusu olduğunda düşman olduklarını ve bizim -uzmanlık alanımız ne olursa olsun- aynı takımda olduğumuzu kabul ederler.

Şimdi size farklı bir tıbbi argodan bahsedeceğim - istenmeyen hastalara değil, doktorların onlara bakmaktan kaçınmak için yaptıkları şeylere atıfta bulunan bir argo biçimi. Bu argo ayrıca doktorların meslektaşlarını istenmeyen hastaları ellerinden almaya ikna etmek için oynadıkları oyunları da tanımlar. İşin sırrı, manipülatif davranmadan veya ses çıkarmadan diğer doktorları manipüle etmektir. Zor bir iştir.

Argoya girmeden önce, zaman zaman acil serviste (genellikle sabah 1 civarı) bir dahiliye asistanıyla yaptığım, uydurma ama çok tipik şu sohbete bir bakın. Bu sohbette, servisine Bayan Jones diyeceğim 87 yaşındaki bir kadını yönlendirmeye çalışıyorum.

"Bayan Jones'un hipertansiyon, hiperkolesterolemi ve tip 2 diyabet geçmişi var ve bunlara kronik böbrek hastalığı da eşlik ediyor," diyorum asistana. (Diyabet ve böbrek hastalığına ek olarak yüksek tansiyonu ve yüksek kolesterolü var.) "İki gün önce grip benzeri semptomlar geliştirdi, buna balgam çıkaran bir öksürük de dahildi. Kızı nefes darlığı şikayetiyle onu acil servise getirdi. Bayan Jones evde ateşi olduğunu hissetti ancak ateşini ölçmedi. Fizik muayenede ateşi yoktu [ateşi yoktu] ve oda havasında %89 oksijen satürasyonu vardı, dakikada üç litre burun ucu oksijeniyle %92'ye çıkıyordu. Hayati bulguları stabildi. Göğüs muayenesinde sağ tarafta hırıltılar vardı. Muayenesinin geri kalanında herhangi bir sorun yoktu. Göğüs röntgeni sağ tarafta erken bir zatürre olduğunu gösteriyordu. Zatürre için kendisine intravenöz moksifloksasin vermeye başladım."

"Erken bir zatürre olabilir," asistan şüpheci bir tavırla sözlerimi tekrarlıyor. "Radyolog ne dedi?"

"Film henüz okunmadı" diye cevap veriyorum.

"Radyoloji asistanına bakmasını rica edebilir misiniz?" diye sorar asistan.

"Radyoloji asistanından röntgenler hakkında yorum yapmasını rica etmekten mutluluk duyarım. Ama yine de hastayı görmenizi isterim."

"Neden hastaneye yatırılması gerektiğini düşünüyorsun?"

"Dediğim gibi, zatürre olduğunu düşünüyorum. Oksijen satürasyonu oda havasında düşüktü ve ek oksijenle düzeldi, bu yüzden hastaneye yatırılması gerekiyor. Bu yüzden nefes darlığı çekiyor."

"D-dimer nedir?" diye soruyor asistan. D-dimer, akciğer embolisi (biz buna PE adını takıyoruz) yani akciğerlerdeki kan pıhtısını ekarte etmeye yardımcı olabilen bir kan testidir.

"D-dimer siparişi vermedim çünkü PE'si olduğunu düşünmüyorum," diye cevaplıyorum. "Bayan Jones'un semptomları açıkça zatürre benzeri bir hastalığın semptomları, kan pıhtısı değil."

"Kreatinin seviyesi nedir?" diye sorar. Serum kreatinin, hastanın böbrek fonksiyonunu ölçmeye yardımcı olan önemli bir kan testidir. Serum kreatinin seviyesi ne kadar yüksekse, böbrek fonksiyonu o kadar kötüdür.

"Kreatinin 158," diyorum asistana. Kanada'da kreatinin seviyeleri SI birimleriyle (metrik sistemin modern bir biçimine dayanan ölçümler) litre başına mikromol olarak ifade edilir. Amerika Birleşik Devletleri'nde Bayan Jones'un kreatinin seviyesi desilitre başına 1,79 miligrama karşılık gelir. Hangi birimi tercih ederseniz edin, Bayan Jones'un kreatinin seviyesi orta düzeyde böbrek hastalığıyla tutarlıydı.

"Nefrolojiye danıştınız mı?" diye soruyor asistan, böbrek hastalıklarıyla ilgilenen uzmanlık alanına atıfta bulunarak

"Şu anda bunun gerekli olduğunu düşünmüyorum," diye cevaplıyorum. "Dediğim gibi, Bayan Jones'un tip 2 diyabet nedeniyle kronik böbrek hastalığı var. Diyalize ihtiyacı yok. Nefroloji konsültasyonu almak istiyorsanız buyurun."

"Laktat yaptın mı?" diye soruyor asistan. Serum laktat, sepsis hastalarında sonuçları yüksek çıkan bir kan testidir; sepsis zatürre ve diğer enfeksiyonların potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur.

"Laktat yapmadım çünkü Bayan Jones'un sepsisi olduğunu düşünmüyorum," diye cevaplıyorum, biraz sabırsızlanarak. "Ateşi yok ve hayati belirtileri normal. Laktat sipariş etmemi isterseniz, memnuniyetle yaparım, ancak yine de hastayı görmenizi istiyorum."

"Ateşi yoksa neden evine gidemiyor?" diye soruyor sakin.

"Dediğim gibi, oksijen satürasyonu düşük ve evde alamadığı ek oksijene ihtiyacı var," diye cevaplıyorum. Şu anda, sakine dün gece kaç saat uyuduğunu sorma isteğine karşı koyuyorum.

"Troponini neydi?" diye soruyor. Troponin, kandaki belirli proteinleri ölçen oldukça hassas bir kan testidir; kalp krizi olasılığını ortadan kaldırmak için rutin olarak istenir. Ne yazık ki, troponin seviyesi Bayan Jones gibi kronik böbrek hastalığı olan hastalarda da yüksektir.

"Troponini litrede 72 nanogram," diye cevap veriyorum, bundan sonra ne olacağını bilerek.

"Bu yüksek bir troponin," diye belirtiyor asistan. "ACS geçiriyor olabilir." (ACS, akut koroner sendrom veya kalp krizi anlamına gelir.)

"Ama kronik böbrek hastalığı var," diyorum. "Muhtemelen troponinin yüksek olmasının sebebi budur. Elektrokardiyogramında ACS belirtisi yoktu."

"Yine de bana daha çok kardiyoloji sevkine benziyor," diyor asistan ve arkasını dönüp uzaklaşıyor.

İç çekiyorum. Oğlum kadar genç bir dahiliye asistanına sevk satmaya çalışarak on dakika geçirdim. Kardiyoloji asistanını çağırıyorum ve hikayeyi ona tekrarlıyorum. Şu anda saat sabahın 3'ü

"Bana zatürre gibi geliyor," diyor kardiyoloji asistanı. "Hastayı gördüğüm için mutluyum, ancak kronik böbrek hastalığı nedeniyle, bence onu dahiliye kabul etmeli."

Kardiyoloji asistanıyla görüştükten sonra, dahiliye asistanıyla ikinci kez konuşuyorum.

"Neden tekrar troponin yaptırmıyorsun?" diye soruyor. "Eğer ilkinden daha yüksek değilse, onu görmekten mutluluk duyarım."

Sabah saat 6'da laboratuvardan ikinci troponin seviyesi gelince yan odadaki dahiliye asistanını görmeye gittim, onu ekibindeki diğer asistanlar ve öğrencilerle birlikte otururken buldum.

"İkinci troponin litre başına 70 nanogram," diyorum ona. İkinci troponin seviyesi ilk test sonucundan sadece biraz daha az, bu da yükselen troponin seviyesinin Bayan Jones'un böbrek hastalığından kaynaklandığını ve kalp krizinden kaynaklanmadığını doğruluyor. Bu, asistanın Bayan Jones'u hizmetine kabul etmek için ihtiyaç duyduğunu söylediği kanıt. Ama işler böyle yürümüyor.

"Ah, çok kötü," diyor asistan. "Tam da doktorumuzla vizite çıkmak üzereyiz. Korkarım konsültasyon, yeni ekip saat sekizde gelene kadar beklemek zorunda kalacak."

Teniste dedikleri gibi: Oyun, Set ve Maç. Odadan çıkarken, asistanlardan birinin takımı bir kabulü engellediği için tebrik ettiğini duydum. Tebrik tonundan, Bayan Jones'un yatağa yatırılmasının dört saat daha süreceği ve annesini tedavi edecek doktorla görüşmek için bütün gece ayakta kalan kızının nihayet biraz uyuyabileceği gerçeğine dair hiçbir düşünce yoktu.

* * *

Bu hikayenin anlattığı şey, hastane jargonunda bir hastaneye yatışın engellenmesi olarak bilinir; dahiliye asistanı, Bayan Jones'un kendi servisine yatmasını engellemiş ve sorunu başka bir bölüme bırakmayı ummuştur.

Bloklama, hasta kaçınması için kullanılan bir terimdir; çimlendirme ise bir başka terimdir. Bir hastayı çimlendirmek, halihazırda bir servise kabul edilmiş bir hastayı alıp başka bir servise göndermektir. En sevdiğim dahiliye asistanı Dr. Nathan Stall, bu sözleri bir acil serviste duyduğunu hatırlıyor.

"Acil servis doktoruyla birlikteydim ve alt ekstremite güçsüzlüğü olan birini muayene ediyorduk. Sadece 'bu hastayı nörolojiye göndereceğim' dedi. Acil servis doktoru ayağa kalktı, hastanın ve ailenin önünde futbol topu tekmeliyormuş gibi tekmeleme hareketi yaptı ve sonra dışarı çıktı."

Hastaları başka bir servise geçmeye hazırlamak için, kabul ekibinin belirgin bir şekilde devam eden tıbbi sorunları temizlemesi gerekir. Hastalar susuz kalmışsa, onları yeniden sulandırmak için bir torba IV sıvısı verilir. Kansızlarsa, hemoglobinlerini yükseltmek için bir kan nakli yapılır. Argo terimlerle, buna hastayı güçlendirmek denir.

Bazen, çimlendirilmiş hastayı alan ekip hastayı orijinal ekibe geri gönderir. Bu, hastane jargonunda geri dönüş olarak bilinir. Hastanelerde duyduğunuz dördüncü terim, bir hastayı bir servisten diğerine atmaktır . Bir atmayı, apaçık veya aşırı bir çimlendirme olarak düşünün. Hasta, kabul ekibi tarafından istenmeyen biri olarak kabul edilir ve hastayı başka bir ekibe göndermeyi başarır ve bu ekip de hastayı aynı şekilde istenmeyen biri olarak bulur.

Bu terimler tıp ders kitaplarında bulunmaz. Ancak hastanede çalışan her doktor ve hemşire bunları duymuştur ve ne anlama geldiklerini anlamıştır—slang ustası Dr. Stephen Bergman sayesinde.

Tanrı Evi'nde , Şişman Adam olarak bilinen kıdemli asistan Potts adlı bir stajyere çimin ne olduğunu açıklıyor. "ÇİM, kurtulmak, hizmetinizden ayrılıp başka bir hizmete geçmek veya Ev'den tamamen çıkmaktır. Temel kavram. Tıptaki ana tedavi biçimidir."

Peki Bergman bu kelimeyi nereden öğrendi? Kendisinin ve stajyer arkadaşlarının 1970'lerin başında Boston'daki Beth Israel Hastanesi'nde bu kelimeyi icat ettiğini öğrenince şaşırdım.

Buff ve çim hakkında yazdım ve sonra, her zaman yaptığım gibi, bunu daha da ileri götürdüm. Eminim sıçramayı düşündüm - bilirsiniz , bir hastayı başka bir yere çimlendirdiğinizde ve onu yeterince cilalamadığınızda, bu yüzden size geri döner."

Ve kelimeler, slang ustasının kaleminden nesilden nesile bölge sakinlerinin dudaklarına bir nehir gibi aktı. Diğer birçok slang parçasının aksine, çimlendirme, boşaltma ve engelleme herkes tarafından bilinir ve herkes tarafından yapılır.

Dr. Nooreen Popat, bu argo sözcükleri ilk kez Ontario, Hamilton'daki McMaster Üniversitesi'nde dahiliye asistanıyken duyduğunu söylüyor. Şu anda solunum bilimi eğitimini tamamlayan Popat, "Doktor olan herhangi birine sorarsanız size işlerini sevdiklerini söylerler," diyor. "Ancak bazen gecenin bir yarısı, hastanede her şey gerçekten yoğun olduğunda, insanlar daha az iş yapmaya çalışıyorlar. Bu yüzden "Birbirimize ya da birbirimize çöp atıyorduk ve ben bununla ilk böyle tanıştım. Neler olup bittiğine ve kullanılan dilin çağrışımına bir nevi şaşırmıştım."

Hiç şaşırmadım. Harpooning the whale gibi kabul edilemez argo sözcüklerin aksine , blocking, turfing ve dumping gibi sözcükler hastanelerin ve yönetilen sağlık bakım planlarının yöneticileri, ikamet programlarının direktörleri ve hatta araştırmacılar tarafından çalışılması ve anlaşılması gereken gerçek olgular olarak biliniyor ve yaygın olarak kullanılıyor. Başka bir deyişle, bir kurum haline geldiler.

Ulusal Kongre Kütüphanesi'nin veritabanı olan Medline'da bir arama yapın ve bunları bulacağınızdan emin olabilirsiniz. 2007'de Perspectives in Biological Medicine dergisinde yayınlanan bir makalede, bir iç hastalıkları uzmanı ve biyoetikçi olan Dr. Catherine Caldicott, çimlendirmenin "tıbbi eğitim programlarında yaygın bir fenomen" olduğunu yazdı.

Bu tür kelimelerin ne anlama geldiğini ve modern tıp kültürüne nasıl ve ne şekilde yansıdığını anlamaya çalışan uzmanlardan biri de Dr. Vineet Arora. Chicago Üniversitesi'ndeki Dahiliye Uzmanlığı Programı'nın yardımcı program direktörü olan Arora, tıp alanındaki yeni profesyonellik alanında parlayan isimlerden biri. Arora ve meslektaşları, acil servis ile diğer servisler arasındaki çekişmenin ne kadar sıklıkla gerçekleştiğini belirlemeye koyuldular. Arora, "Öğrencilere ve asistanlara iş yerlerinde olup olmadığını sorduk ve hepsi olduğunu söylediler," diyor. "Ve hepsi bloklama ve çimlendirme terimlerini tanıdı ."

Çünkü The House God —eğer buna turfolojinin orijinal el kitabı diyebilirsek— asistan doktorlar hakkında bir romandı, bu yüzden onların turfing uygulayan tek kişiler olduğunu varsayabiliriz. Elbette ki, görevli doktorlar bu tür şeyler yapmazlar.

Ama öyle yapıyorlar. Arora, 2012'de Journal of Hospital Medicine'de yayınlanan ve hastanelerde çalışan doktorlar olan hastane hekimleri arasındaki mesleki olmayan davranışları inceleyen bir çalışmanın ortak yazarlığını yaptı. Yaklaşık %8'i hastaneye yatışın engellenmesine katıldıklarını ve %9'dan fazlası bir hastanın başka bir servise gönderilmesine katıldıklarını söyledi. Ankete katılan hastane hekimlerinin çok daha yüksek bir yüzdesi meslektaşları tarafından engelleme ve göndermeye tanık olduklarını söyledi.

Arora, bir çim sahayı yönetmek için içeriden bilgiye ihtiyacınız olduğunu söylüyor. Arora, "Klinik hizmeti yürütmek (koğuşlardaki asistanları denetlemek) gibi idari işleri olan kişilerin bu davranışlarda bulunma olasılığı daha yüksekti" diyor. "Bu, sistemin nasıl çalıştığını bilmiyorsanız bloke edip çim sahayı kapatmanızın pek mümkün olmadığı gerçeğini gerçekten vurguluyor. Bence bunu kıdemli asistanlarda ve ilgili hekimlerde daha çok görüyorsunuz."

Daha da rahatsız edici olanı ise Arora'nın araştırmasına katılanların yüzde 21'inin engellenen bir kabulü kutladığını, yaklaşık yüzde 12'sinin ise başarılı bir saha kapatmayı kutladığını söylemesi.

Çimlendirme ve engelleme söz konusu olduğunda, kazananlar ve kaybedenler vardır. Birçok asistanın ve şaşırtıcı sayıdaki doktorların zihninde olan budur. Saldırganların istenmeyen hastalarını başkasına yüklemesiyle ilgilidir.

Nöbet sırasında bir sevk işlemini engellemek bir getiridir. Ertesi sabah meslektaşlarınıza bununla övünmek bir diğeridir. Dr. Nathan Stall övünmenin çok sık yaşandığını söylüyor. "Sabah işe geldim ve bu ortalıkta dolaşıyor," diyor. "'Dün gece bir konsültasyon aldın ve dört tane geri gönderdin. Vay canına , bu etkileyici,' diyecek meslektaşlarım. 'Güzel iş. Şimdi ekibin sadece bir yeni hasta alması gerekiyor. [Ekipteki] diğer herkes için daha az iş.'"

* * *

hasta merkezli bakım ifadesini icat etti . 2001 tarihli Crossing başlıklı bir raporda Kalite Uçurumu: 21. Yüzyıl İçin Yeni Bir Sağlık Sistemi adlı kitabında Tıp Enstitüsü (IOM), hasta merkezli bakımı “uygulayıcılar, hastalar ve aileleri (uygun olduğunda) arasında bir ortaklık kurarak kararların hastaların isteklerine, ihtiyaçlarına ve tercihlerine saygılı olmasını ve hastaların karar almaları ve kendi bakımlarına katılmaları için ihtiyaç duydukları eğitim ve desteğe sahip olmalarını sağlayan sağlık hizmeti” olarak tanımlamıştır.

IOM, dünyanın en saygın tıbbi kurumlarından biridir. 1970 yılında kurulan IOM, Abraham Lincoln'ün Amerika Birleşik Devletleri başkanı olduğu 1863 yılında kurulan Ulusal Bilimler Akademisi'nin sağlık koludur. Bana göre, IOM'nin hasta merkezli bakım gibi bariz bir şeyi dile getirme ihtiyacı hissetmesi, modern tıp kültürünün aklında başka öncelikler olduğunun bir göstergesidir.

Bir düşünün. Hastaneye göğüs ağrısı, nefes alma zorluğu veya bağırsak hareketlerinizde biraz kanla geliyorsunuz. Ya da belki annenizi veya babanızı bir düşme sonucu oluşan çatlak pelvis veya kırık kalça ile getiriyorsunuz. Gördüğünüz ilk doktor benim gibi bir acil servis doktorudur. Bir öykü alırım, fiziksel muayene yaparım ve bazı testler isterim. Hastaneye yatırılmanız gerektiğini düşünürsem, ilgili doktoru ararım.

Acil servisteki bir bölmedeki bakış açınızdan, görevli veya asistan sizi görmeye gelir, sizi kabul etmeyi kabul eder ve siz koğuşlardaki üst kattaki bir yatağa gidersiniz. Ancak size çimlendirme, boşaltma, cilalama ve geri sıçramalar hakkında anlattıklarımdan, az önce çizdiğim resim hasta merkezli olmaktan çok uzaktır.

Siz veya sevdiğiniz biri hastaneye yatırılmayı beklerken, bölmenizden sadece birkaç metre uzakta, ancak duyma mesafesinin çok dışında, doktorlar yakın geleceğiniz hakkında sözlü olarak çekişiyor olabilir. Amaç, sizinle ilgilenmek değil, bu sorumluluğu başkasını bularak ortadan kaldırmanın akıllıca bir yolunu bulmaktır.

Sizi veya sevdiğiniz kişiyi istenmeyen biri haline getirebilecek şeylere daha yakından bakalım. Çimlendirme için en olası aday, genç olmayan veya klinik veya tanısal anlamda ilginç olmayan herhangi bir hastadır. Genellikle artık bağımsız olarak yaşayamayan bir hastadır. Vücut sıvılarınızı kontrol edememeniz, size karşı bir başka darbedir.

Mesele şu ki, siz veya sevdiğiniz kişi eve gidemezsiniz. Hastaneye yatırılmanız gerekir. Bir dahiliyecinin sizi kabul etmesini sağlamak için, numara sizi teşhissel anlamda mümkün olduğunca seksi göstermektir. Genellikle, dahiliyecinin evet demesini sağlamak için hastanın klinik sorunlarını, örneğin düşük serum sodyumunu veya karaciğer testlerinde hafif bir artışı vurgularım. Tıbbi jargonda buna satış yapmak diyoruz .

Nooreen Popat, "Hastayı görmeyi haklı çıkarmak için uydurulmuş hayali tıbbi sorunların olduğu bir sevk alırsınız," diyor. "Gerçek tıbbi sorunların olmadığını ancak bazı sosyal sorunların olduğunu ve eve gidemediklerini keşfedersiniz. Yani bu bir tür çöplük gibi olabilir."

Çimler veya çöplükler - bunlara ne derseniz deyin - iki tarafı içerir: hastayı transfer eden doktor veya ekip ve hastayı alan kişi. Elbette, hasta üç kişi yapar, ancak hastane kabulündeki alışverişte hastalar genellikle pasif katılımcılardan biraz daha fazlasıdır - hayatları ne kadar tehlikede olursa olsun.

Bu fenomen, çok az yabancının takdir ettiği modern tıp kültürüyle ilgili bir sırrı açığa çıkarıyor. Hastalar etrafta dolaştırılırken, farklı türden uzmanlar birbirlerine derin bir şüpheyle bakarlar—özellikle cerrahlar ve dahiliyeciler. Dahiliye asistanı Dr. Andrew Burke'e sorun.

"Başka bir uzmanlık alanı, örneğin genel cerrahi, bir hastanın benim için daha uygun olduğunu söylediğinde ancak gastrointestinal veya abdominal veya normalde uzmanlaştığı diğer alanlardan hiçbirinden bahsetmediğinde 'Örümcek Adam hissim' karıncalanmaya başlıyor. Yani bunun önemsizleştirildiğini anlayabilirsiniz. Her şey vurguyla ilgili. İşte o zaman bir çim kokusu almaya başlıyorsunuz," diyor Burke.

Dahiliyeciler ve genel cerrahlar arasında kaba bir iş bölümü vardır. Cerrahlar, genellikle ameliyat gerektiren ancak her zaman gerektirmeyen rahatsızlıklardan kaynaklanan karın ağrısı olan hastaları kabul eder. Apandisit, iltihaplı safra kesesi ve bağırsak kanserleri hemen akla gelir. Dahiliyeciler, cerrahi olmayan rahatsızlıkları olan hastaları kabul eder. Birbirlerinin hastalarını istemezler çünkü daha uygun birini kabul etmek için kullanılabilecek bir hastane yatağını meşgul etmek istemezler.

Ama hepsi bu kadar değil. Nadiren itiraf etseler de, dahiliyeciler ve cerrahlar birbirlerinin hastalarıyla ilgilenirken denizde kaybolmuş gibi hissederler ve bu hastaların nöbetleri sırasında öleceklerinden korkarlar. Bir dahiliye asistanı, normalde nöbetçi bir dahiliyeciye sevk edilecek karmaşık bir dahiliye sorunları geçmişi olan bir hastayı hatırlar. Ancak hastanın karın ağrısı olduğu için bir cerraha sevk edilir.

"Daha sonra birkaç saat sonra cerrahi ekibinden bir telefon aldım ve hastayı görmemi istediklerini söylediler," diye hatırlıyor asistan. "Hastanın bir enfeksiyonu olduğunu [cerrahi bir rahatsızlığın aksine] ve ona bakabilir miyim diye söylediler."

Cerrahlar hastanın karın ağrısından bahsetmediler veya cerrahların hastayı ilk etapta neden görmeleri gerektiğine dair bir bilgi vermediler.

"Aptalca bir şekilde hastayı görmeye gideceğimi söyledim, sorun yok," diyor. "Sonuç olarak, iki veya üç saat sonra hastanın acilen ameliyathaneye gitmesi gerekti."

Neyse ki, ekibindeki genç asistanlardan biri cerrahi konusunda deneyimliydi ve hastanın acilen bir operasyona ihtiyacı olduğunu fark etti. Cerrahları, hastanın hayatını kurtarmak için onu zamanında geri götürmeye ikna edebildiklerini söylüyor.

Asistan, cerrahların hastayı neden kendi ekibine devrettiğini ancak daha sonra öğrendi.

"Öğrendiğim şey, cerrahların acil bir ameliyathane vakası daha olduğuydu," diyor. "Ameliyat ekibi, cerrahi olduğundan [kesin olarak] emin olmadıkları bir hastayla ilgilenmek istemedi, bu yüzden işi bize bıraktılar. Bu şekilde, cerrahi olduğunu bildikleri bir şeyle ilgilenebilirlerdi. Ama bu bir işti O "Yanlış gidebilirdi."

En tehlikeli örnekler, satış yapmak için çimlendirme yapan doktorların kritik ayrıntıları atladığı veya hatta hastanın durumu hakkında yalan söylediği çimlendirmelerdir. Bu, küçük bir toplum hastanesinde çalışan bir doktorun bir hastanın büyük bir kentsel sevk merkezine nakledilmesini istemesi durumunda sıklıkla geçerlidir.

Dahiliyede farklı bir asistan, hastasının kalp krizi geçirdiğini söyleyen bir doktordan sevk aldığı zamanı hatırlıyor. Hasta ambulansla geldiğinde, asistan için hastanın kalp krizi geçirmediği, ancak sepsis adı verilen yaşamı tehdit eden bir enfeksiyondan muzdarip olduğu açıktı. Asistanın görüşüne göre, sevk eden doktor hastanın transfer için kabul edileceğini garantilemek için hastanın durumunun ciddiyetini küçümsedi. "Bu, bir hastayı parlatmanın veya cilalamanın bir örneğiydi," diyor.

Bazen sevk eden doktor tam tersini yapar ve hastanın durumunun ciddiyetini abartarak durumu olduğundan daha acilmiş gibi göstererek bir oyun oynar. "Hastanın dinlenirken göğüs ağrısı çektiğini söylerler," diyor asistan. Hasta dinlenirken oluşan göğüs ağrısı yaklaşan bir kalp krizi belirtisi olabilir.

"Bu, hastayı görmemiz gerektiğini söyleyen bir uyarı işareti," diye ekliyor. "Oraya vardığınızda, hastayı teslim eden kişinin abartı yaptığını fark ediyorsunuz çünkü hastayı sizin almanızı istiyorlar."

Bazen, rakip kabul ekiplerindeki doktorlar arasındaki gerginlikler o kadar yüksek olabilir ki, kavgalar bile çıkabilir.

"Bir kalp cerrahı ve bir yoğun bakım doktorunun, bir hastayı kimin alacağı konusunda ciğerlerinden gelen tüm güçleriyle bağırdıklarını gördüm," diyor tıp fakültesinin son sınıfında olan ve tartışmaya tanık olan yeni mezun. "Sonra biri diğerine döndü ve orada aile üyeleri ve ölmekte olan genç bir kişi vardı, 'Bunu dışarı çıkarmak ister misin?' dedi. İnanamadım. Çok çocukçaydı."

Bu tür hikayeler Dr. Vineet Arora'nın geceleri uykusunu kaçırıyor.

"Bloklamaya veya çimlendirmeye başladığınızda, "Uzun bir mücadeleye giriyorsunuz, sizin için tutması daha kolay olan marjinal bir hasta için" diyor. "Bu uzun mücadeleye girdiğinizde, zaman geçiyor. Genellikle olan şey, hastanın kötüleşmesidir, çünkü kimse onlara dikkat etmiyordur, çünkü tüm bu engelleme ve çimlendirmede hastanın nereye gitmesi gerektiğine çok fazla odaklanmışlardır."

Arora'nın çimlendirme, engelleme ve boşaltma konusundaki ilgisinin büyük bir kısmı hastaların güvenliği için oluşturduğu risktir. Tıbbi hataların temel nedenlerini analiz eden Arora, tıbbi hatalara karışan doktorlara, sevk engellemeye harcanan zamanın hastanın acı çekmesine neden olup olmadığını sormayı bir nokta olarak gördüğünü söylüyor.

"Cevap hemen hemen her zaman evettir."

* * *

Bergman'ın romanında tanıtılan bir davranış biçimi neden böyle bir soruna dönüşmüştür? Cevap, sağlık sistemiyle ilgili sorunların yanı sıra hekim olan kişilerde yaygın olan kişilik faktörlerinin bir karışımıdır.

ABD'de, bir hastane için mali külfet olan hastalar başka bir yere gönderilme veya terk edilme riski altındadır. Hastanenin özel, Medicare ve Medicaid veya yönetilen bir sağlık sisteminin parçası olması önemli görünmüyor.

Örneğin, bu entrikaların çoğunlukla doktorların kabul başına ücret almak yerine maaş aldığı eğitim hastanelerinde gerçekleştiği ve bu nedenle yeni hastaları kabul etmeye pek istekli olmadıkları söylenir. Buna karşılık, özel muayenehanelerde doktorlar her hasta için ücret alırlar ve bu da eğitim hastanelerindeki doktorların baktığı hastaları görmeleri için bir teşvik sağlar. Ancak işler böyle yürümüyor.

Virtual Medicine dergisinde yayınlanan makalesinde , Denver, Colorado'dan çimlendirme uzmanı Dr. Catherine Caldicott şöyle yazdı: "Özel muayenehanelerin Medicare, Medicaid veya sağlık sigortası olmayan hastaları reddetmesi ve onları en yakın akademik merkeze yönlendirmesi alışılmadık bir durum değildir." Bana göre bu, hastaları terk etmeye çok benziyor.

Bu uygulama ABD'de o kadar yaygınlaştı ki, 1986 yılında hastanelerin acil tıbbi rahatsızlıkları olan hastaları geri çevirmesini önlemek için Acil Tıbbi Tedavi ve Doğum Yasası adı altında federal bir yasa çıkarıldı.

Health Affairs dergisinde yayınlanan 2012 tarihli bir makale, yasanın kabul edilmesinden yirmi beş yıl sonra bile hasta engelleme ve boşaltmanın büyük ölçüde engellenmeden devam ettiğini gösteriyor. Makale, sigortasız hastaların bakımında istikrarlı bir büyüme yaşayan ve çoğunluğu Denver Health Medical Center'da sağlanan, oldukça entegre bir sağlık sistemi olan Denver Health'e odaklandı. Makalede, suçlamalar arasında, diğer hastanelerin istikrarsız hastaları taburcu ettiği ve uzmanların sigortasız hastaları tedavi etmeyi reddettiği gerçeği belgelendi. Nisan 2013'te, Nevada Valisi Brian Sandoval, Las Vegas'taki psikiyatri hastanelerinin taburcu edilen yüzlerce hastayı otobüsle Kaliforniya ve diğer eyaletlere gönderdiğine dair bir raporun ardından eyaletini savunmak zorunda kaldı.

Sağlık sektörü, sağlık sigortası ve yönetilen bakım konusunda bir otorite olan Peter Kongstvedt'e göre yönetilen sağlık hizmeti sistemi, çim biçme cazibesini de artırmıştır . Kongstvedt, Yönetilen Sağlık Bakımı El Kitabı adlı kitabında , hasta hastaları muayenehanesinden çıkaran bir doktoru anlatır. Hasta hastalar daha fazla test ve tedaviye ihtiyaç duyduğundan, onları çıkarmak doktorun sağlık hizmetlerini aşırı kullanmadığı izlenimini verir.

Dr. Caldicott, çimlendirme davranışı gibi görünen bazı şeylerin aslında hiç de öyle olmayabileceğini söylüyor. ABD sağlık sisteminin o kadar parçalanmış ve karmaşık olduğunu, bu sistemde çalışan çoğu doktorun hastaları mümkün olduğunca hızlı ve verimli bir şekilde sistemde ilerletmek için baskı hissettiğini söylüyor. Caldicott bir röportajında, "Bence çoğu doktor bir hasta gördüklerinde sadece küçük bir şey yapmakla ve sadece dar düşünmekle ve sadece belirli bir soruyu cevaplamakla sınırlı hissediyor," dedi, "çünkü kısa bir sürede çok sayıda hastayı görmek ve muhasebecileri mutlu etmek için çok fazla baskı var."

Ancak bu sadece işlevsiz bir ABD sağlık sisteminin ürünü değil. Turfing, dumping ve hasta kabulünün engellenmesi Kanada'daki doktorlar tarafından iyi bilinir. Bu fenomen hakkında hikayeler anlatmak için kırk dokuzuncu paralelin kuzeyindeki sakinleri bulmakta hiç zorluk çekmedim.

Finansal sorunlar hastaneler arasındaki turfing ve dumping uygulamasını açıklayabilir. Cevaplamadıkları şey, aynı hastanede çalışan doktorlar arasında neden böyle bir at pazarlığı yapıldığıdır. Bu, daha çok asistan yorgunluğu gibi bireysel faktörlerle ilgilidir.

Bir zamanlar, ağır çalışma saatlerinin, asistanların kabulleri engellemesinin ve hastaları çöpe atmasının nedeni olduğu düşünülüyordu. Ancak bu argümandaki sorun, son birkaç yılda asistanların görev saatlerinin oldukça önemli ölçüde azaltılmış olmasıdır. Uzun görev saatleri, çöp atmayı ve çöp atmayı teşvik eden ana faktör olsaydı, o zaman sorun geride kalmış olurdu.

Ne yazık ki öyle değil. Öncelikle, vardiyaları bittiğinde ayrılmamayı seçen birçok asistanla konuştum. Genel cerrahi asistanları bana, katılan cerrahlarından kötü bir değerlendirme alma riskine girmek istemedikleri için kaldıklarını söylüyorlar. Görev saatleri dolduğunda ayrılanlar ise görev sürelerinin sonuna doğru sevkleri engellemeye daha yatkın olabilirler çünkü hastayla ilgilenmek için fazla mesai yapmak zorunda kalmak istemiyorlar.

Virtual Mentor dergisinde yayınlanan 2012 tarihli bir makalede Catherine Caldicott, ikamet edenlerin saatlerini azaltmanın herhangi bir etkisi olduğuna dair şüphelerini dile getirdi. "Kesin verilerin olmamasına rağmen, anekdot raporları çimlendirmenin devam ettiğini doğruluyor" diye yazdı.

Caldicott, çimlendirme ve boşaltmayı asistanlar arasındaki güç meseleleri olarak ele aldı. 1999'da Journal of General Internal Medicine'de yayınlanan açıklayıcı bir çalışmada , kendisi ve ortak yazar Dr. David Stern, asistanların çimlendirme konusundaki tartışmalarının ses kayıtlarını analiz etti ve çimlendirme dilinin dahiliye asistanları arasındaki duygulardan doğduğu sonucuna vardı. Şöyle yazdılar: "Asistanlar, diğer doktorlar tarafından görünüşte reddedilen hastaları almaktan öfkeli ve hayal kırıklığına uğramış hissedebilirken, ne etkili bir tedavi ne de sürekli bir ilişki sunabilecekleri hastaların transferini engelleyemeyecek kadar güçsüz hissedebilirler."

Dr. Vineet Arora, asistanlar için bir akıl hocasıdır. İç hastalıkları asistanlığından çok da fazla yıl geçmemiş olmasına rağmen Arora, hala olaylara onların bakış açısından bakabiliyor. "Bir asistan olarak, hayatınızın çoğu üzerinde çok az kontrolünüz var," diyor. "Kabul ettiğiniz hasta sayısını kontrol edebiliyorsanız, en azından bunu kendiniz için yaptığınızı söyleyebilirsiniz. Kesinlikle olur ve insanlar tükenmişlik sendromuna kapıldığında ve refahı teşvik edecek sistemlerden yoksun olduklarında ve aşırı çalışmanın eşiğinde olduklarında olma olasılığı daha yüksektir."

Yıllar içinde fark ettiğim şeylerden biri de çimlendirme ve bloklamanın yeni sakinlerin gelişi ve gidişiyle birlikte iniş çıkışlı olması. Neden?

Arora, "Bunun gerçekleşmesi için tek bir kötü yumurta yeter," diyor. "Her asistanda engellemesiyle bilinen biri vardır. İnsanlar itibar kazanır. Yani engellemesiyle tanınan bir asistanı arayacağınızı biliyorsanız, asistanlık hizmetine kabul edilebilmesi için hastayı olabildiğince hasta gibi göstereceksiniz."

The House of God'da , kabulleri engelleme konusunda iyi bir üne sahip bir sakin duvar olarak biliniyordu. Ve bu tür ünler sadece sakinler tarafından kazanılmıyor. Arora, "Hastane doktorlarıyla çalışıyorum ve bu davranışı hastane doktorlarında da görüyoruz" diyor.

Catherine Caldicott, Arora'nın bahsettiği kötü adamın bir uzman doktor bile olabileceğini söylüyor. "Sizce asistanlar bunu nereden öğreniyor?" diye soruyor retorik bir şekilde. "Asistanların bir hastayı kovdukları için beşlik çaktıklarını ve asistanın hastayı servislerine almamalarını kutlamak için ekibe bir kasa bira getirdiğini duyduğumu ve gördüğümü hatırlıyorum."

Sırasıyla, bu asistanlar doktor olarak büyürler ve asistanlarına bu tür davranışları öğretirler. Ve böylece devam eder.

* * *

Bazı durumlarda, bir hastanın bir hastaneden veya hastane koğuşundan diğerine transfer edilmesi aslında onun yararınadır. Dahiliyecinin veya nöbetçi asistan ekibinin 30'a kadar hasta kabul ettiği günler vardır. Bu, incelenecek ve muhtemelen yanlış teşhis konulacak ve yanlış tedavi edilecek çok sayıda yeni ve akut hasta demektir.

Arora, "Ekibinizin daha fazla iş yükünden korunmasını sağlıyorsunuz çünkü aslında çok güvensiz olabileceğiniz bir eşikte olduğunuzu biliyorsunuz" diyor.

Ve bazen bir hasta, cerrahi bir sorun olup olmadığını araştıran bir cerrah tarafından hastaneye yatırılır ve böyle bir sorun olmadığı görülür.

St. Louis'de genel cerrahi asistanı olan Dr. Christopher Kinsella, "Diyelim ki ilgilendiğim ve artık benim için ilgi çekici olmayan bir hasta var," diyor. "Ameliyata ihtiyaçları yok ama hasta. Hastanın hastanede olması ve birisi tarafından bakılması gerekiyor. İsteyeceğiniz son şey, artık o hastayla ilgilenmeyen doktorlar tarafından bakılan bir hastanız olması."

Doğrudur, ancak bazen çimlendirme yalnızca cerrah daha iyi olmayan hastayı ameliyat ettikten sonra gerçekleşir. Şimdi hastanın diyabeti ve yüksek tansiyonu kötüleşiyor. Ve hasta giderek daha da hastalanıyor. Yavaş yavaş, sorumlu hekim hastanın hastaneden canlı çıkamayabileceğini anlar.

Sağlık hizmetlerinin yönetildiği ve sonuçlara ilişkin sorumluluğun arttığı bir çağda, hizmetinizde meydana gelen bir ölüm kötü bir izlenim yaratabilir ve hem ilgili hekim, cerrah hem de hastane için mali cezalara yol açabilir.

Caldicott, bu tür transferlerin alıcı tarafında bulunan ilgili hekimlerin sıklıkla dile getirdiği bir inancı alıntılayarak, "Ve böylece hastayı bir tıbbi hizmete transfer ediyorlar, böylece hasta ameliyatta değil ilaçla ölüyor, böylece [cerrahın] sayıları daha iyi görünüyor," diyor. "Bunların hiçbirini kanıtlayamam, ancak siz ve ben insanların söylediklerimin makul görünmesini sağlayacak şekilde davrandıklarını gördük ve duyduk."

* * *

2010 yılında, ABD Başkanı Barack Obama, Obamacare olarak bilinen karmaşık sağlık mevzuatı olan Uygun Fiyatlı Bakım Yasası'nı (ACA) yasalaştırdı. Obamacare, 1965'te Medicare'in getirilmesinden bu yana ABD'de sağlık hizmeti sunumuyla ilgili mevzuatta ilk önemli güncellemedir. Mevzuat, sağlık sigortası olmayan 50 milyon Amerikalıdan 35 milyonuna sağlık sigortası sağlamayı amaçlıyor ve Kanadalıların yararlandığı evrensel kapsama doğru bir adım atıyor.

ACA bunu Medicaid'i genişleterek yapmayı önerdi. Şimdiye kadar yirmi altı eyalet genişlemeye devam ediyor, on beşi katılmamayı seçti ve geri kalanı kararsız kaldı.

Tam etkisini ölçmek için henüz çok erken olsa da, umut, Obamacare'in sigortalı Amerikalıların sayısını artırarak hastaları terk etme konusundaki mali baskıyı azaltacağı yönünde. Medicaid'deki hasta sayısını artırmanın hesap verebilirliği iyileştirdiğine dair bazı kanıtlar var. ABD Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, hasta boşaltma uygulayan hastaneleri soruşturma ve cezalandırma yetkisine sahiptir.

Bu önlemler sistem düzeyinde çimlendirme ve boşaltmayı azaltmaya yardımcı olabilir. Ancak uygulamanın çoğu bireysel doktorlar arasında gerçekleşir. Bunu düzeltmek farklı bir yaklaşım gerektirir.

Catherine Caldicott, doktorlara çimlendirmenin profesyonelce olmadığını öğretmek için eğitim atölyeleri çağrısında bulundu. Bir tıp öğrencisinin deneyimi bir gösterge ise, yapmamız gereken çok fazla eğitim var. Cerrahide rotasyon sırasında, öğrenci gelişimsel olarak gecikmiş ve destekli konutta yaşayan ellili yaşlarındaki bir adama baktığını hatırlıyor. Hastaya rektal kanser teşhisi konmuştu ve bağırsak hareketleri için bir ostomi kesesi (harici bir torba) vardı. Acil servise karın ağrısıyla geldi ve kısa sürede acil stabilizasyon gerektiren yaşamı tehdit eden sorunlar geliştirdi.

Öğrenci, adamın kritik derecede hasta olduğunu ve acil servis doktorunun onu stabilize etmek için cerrahi, dahiliye, gastroenteroloji ve yoğun bakım ünitelerinden bir grup asistan çağırdığını söylüyor. Sonra asistanlardan biri aileyi bir kenara çekip onlara hasta için ne istediklerini sordu.

"Gelişimsel gecikmesi olan bu beyefendinin zor bir hayat geçirdiğine ve rektal kanserinin kolay olmadığına karar verdiler," diyor öğrenci. "Ona hiçbir şey yapılmasını istemiyorlardı."

Ve bunun üzerine adamın hayatını kurtarmaya çalışan her sakin oradan uzaklaştı.

"Kimse bu hastayı almak istemedi," diye ekliyor öğrenci. "Kendimi çok kötü hissettim."

Vineet Arora, hastaların ve ailelerinin öğrencinin hastasına yapılanlar hakkında ne düşüneceklerinden hiç şüphe duymuyor. Arora, "Bunun korkunç olduğunu düşünürlerdi," diyor. "Bir hastaya [çimlendirme ve engelleme hakkında] bir şey söylemekten utanırdım. Hastaların yüksek kaliteli bakıma hakkı olduğunu düşünüyorum. Sadece bir plan alıp iyi bir bakım alıp güvenle eve dönmeyi umuyorlar. İstenmemek elbette trajik olacak."

Bloklama, çimlendirme ve parlatma gibi terimlerin asistanlara ve tıp öğrencilerine tanıtılmasındaki rolü göz önüne alındığında , yazar Stephen Bergman'ın bu kavramların modern hastane tıbbı kültüründe kurumlar haline gelmesi gerçeği hakkında ne düşündüğünü bilmek istedim.

Bergman, "Gerçek şu ki, bakımımıza gerçekten ihtiyacı olduğunu düşündüğümüz bir hastayı asla terk etmezdik," diyor ve terk etmenin bu kadar kurumsal bir uygulama haline gelmesine fazlasıyla şaşırıyor. Yazdıklarının bir roman olduğunu belirtiyor. "Şakaların gerçek olmasına izin veremezsiniz. Argonun gerçek olmasına izin veremezsiniz."

Ancak çimlendirme ve çöp atma modern tıbbın gerçekliğidir. Şaşırmış olsa da Stephen Bergman o zamanlar asistanların ve görevli doktorların tutumunda bir şeyi yakaladı ve yansıttı. Muhtemelen bugün daha da kötüdür.

12. Kovboylar ve Pireler

Artık, hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının, belirli türden hastaları tedavi etmekten ne kadar hoşlanmadıklarını veya daha merhametli bir şekilde, ne kadar hayal kırıklığına uğradıklarını birbirlerine anlatmak için argo kullandıkları fikrini kavramışsınızdır. Bilmiyor olabileceğiniz şey, meslektaşlarına karşı duydukları antipatinin de çok derin olduğudur. Çeşitli türdeki hekimlerin ve cerrahların, Yuvarlak Masa Şövalyeleri gibi, hastalık ve yaralanmalarla savaşmak için birlikte savaşa gittikleri miti, sadece bir mittir.

Sığınağın içinde veya gece geç saatlerde bir hemşire istasyonunda dikkatlice dinlerseniz, cerrahların dahiliyecileri yerden yere vurduğunu, dahiliyecilerin cerrahlar hakkında sızlandığını, asistanların uzman doktorlardan şikayet ettiğini ve görünüşe göre herkesin benim gibi aile hekimlerine ve acil servis doktorlarına laf attığını duyacaksınız.

Nörolog blog yazarı Dr. Grumpy, "Doktor-doktor argo'sunun, doktor-hasta argo'sundan muhtemelen çok daha acımasız olduğunu düşünüyorum çünkü burada gizlilik yok," diyor. "Diğer doktor hasta değil ve yardım istemiyor. Sadece uğraşmanız gereken başka bir kişi."

Dr. Grumpy, doktorların birbirlerine "aptal" ve bundan çok daha kötü kelimelerle hitap etmelerinin yaygın olduğunu söylüyor.

"Genellikle sadece düpedüz hakarettir - aptal, salak veya budala gibi," diyor. "Bence budala muhtemelen en yaygın kullanılanıdır. Bunu hastalarla kullanmamaya çalışırsınız. Bunu başka bir doktorla doğrudan hiç kullanmadım. Genellikle daha çok geçiştirilir, başkasının notlarına bakarken 'Aman Tanrım, bu adam bir budala. Yaptığı şey hiçbir anlam ifade etmiyor.' diye düşünürüm. Bence oldukça yaygındır."

Dr. Grumpy, migren gibi baş ağrıları olan hastaların tedavisinde uzmanlaşmış bir nörolog meslektaşını tanımlamak için bu terimi kullandığını hatırlıyor. Dr. Grumpy, ABD'deki ünlü bir tıp kliniğinde eğitim alan doktorun, kendi ofisinin yakınında bir ofis açtığını ve muayenehanenin açılışını duyuran ve sevk isteyen bir mektup gönderdiğini söylüyor. Dr. Grumpy, tedavisi en zor baş ağrısı hastalarından birini, yeni doktorun hastanın semptomlarını nasıl kontrol edeceğine dair herhangi bir önerisi olup olmadığını görmek için göndermeye karar verdi.

"Bana inanılmaz derecede kötü bir mektup gönderdi," diye hatırlıyor Dr. Grumpy. "Bana daha önce denediklerimi kullanmamamı söylemenin dışında hangi ilaçları kullanmam gerektiği konusunda hiçbir bilgi vermedi. Daha önce yapılmış testleri yaptırmamı önerdi. Son derece değersiz ve tatsız bir deneyimdi ve hasta korkunç bir hayal kırıklığına uğradı. Adamın kaba olduğunu düşündüğünü söyledi—açıkça bir budala."

Dr. Grumpy'nin diğer doktorlar hakkında konuşma şekli oldukça tipik. Bir tür doktorun diğerini aşağılaması tıp kültürüne yerleşmiş bir şey.

Dude, Where's My Stethoscope? kitabının yazarı Dr. Donovan Gray, "Ortopedi servislerinin dahiliye hastalarının ölmek için gittiği yer olduğuyla ilgili bir şaka vardır." diyor.

Gray sıkça anlatılan hikayeyi aktarıyor: Bir hasta kırık ayak kemiğini düzeltmek için bir ameliyat için ortopedi servisine yatırılır. Hastanın ayrıca diyabet hastası olduğu ortaya çıkar, ancak ortopedi cerrahı diyabet acil durumunun semptomlarını teşhis etmeyi veya tanımayı başaramaz. "Ortopedi cerrahı ayağa bakmak için gelir ve [ayak] iyi göründüğünü söyler ve gider. Bu arada hasta komadadır."

Dışarıdakiler için doktorların birbirleri hakkında bu şekilde konuşmaları şaşırtıcı. Ben de asistanlık sırasında bu tür aşağılamaları ilk duyduğumda öyle buldum. Meslektaşlar arası hakaretlerin gizli dilini o zaman öğreniyoruz. Şimdi alıştım.

Sedyenizden veya hastane yatağınızdan beş metre uzakta, doktorlar her zaman birbirleriyle bu şekilde tartışırlar. Sadece siz bunu asla duymazsınız. Bunun nedeni, bir meslektaşınızın klinik becerisi, yargısı, yeterliliği ve dikkati hakkında alenen şikayette bulunmanın etik dışı, hatta belki de mesleki davranışın ihlali olarak kabul edilmesidir. Hastaneler ve doktorlar, tıbbi hatalar için temiz bir açıklama yapma ve özür dileme yolunda yavaş yavaş ilerliyor olabilir. Ancak resmi olmayan hastane davranış kuralları, bir meslektaşınız hakkında bir hastaya söyleyecek iyi bir şeyiniz yoksa, hiçbir şey söylememeniz gerektiğini söyler.

Tıbbi bakımınızda bir şeylerin yolunda gitmediğine dair tek ipucu, birbirimiz hakkında konuşurken kullandığımız gizli dilde bulunabilir.

* * *

Doktorların birbirlerini aşağılamak için kullandıkları argo, hastaneye göre değişebilir. Ancak bazı terimler dikkat çekici derecede yaygındır.

Cerrahlar kovboydur. Dahiliyeciler bittir. Ve acil servis doktorları—benim gibi—sık sık alaycı bir şekilde "triyaj hemşireleri" olarak anılır. Bu, aynı anda bir değil iki meslektaşı—acil servis doktorları ve triyaj hemşireleri—aşağılayan nadir bir argo örneğidir. Ve yanılmayın: bu tür argo sözcükler nadiren iltifattır.

Argonun ardındaki anlamı ve antipatiyi anlamaya başlamak için, tıbbi uzmanlaşmanın kökenlerine geri dönmemiz gerekir. Hekimler Romalılar zamanından beri uzmanlaşmış olsalar da, 1880'lere gelindiğinde, doktorların yalnızca bir veya iki hastalığın birçok vakasını gözlemleyerek tıbbi bilgiyi daha hızlı ilerletebilmeleri için bu bir zorunluluk olarak kabul edildi.

Uzmanlaşmanın beklenmeyen etkisi, büyük ölçüde güvensizlikten doğan uzmanlar arasında rekabet yaratmasıdır. Doktorlar ne kadar uzmanlaşırsa, birbirlerinin ne yaptıkları hakkında o kadar az şey biliyorlardı ve hastalarının bakımına yardımcı olmak için kendilerinde olmayan becerilere ve giderek daha az şey bildikleri uygulamalara sahip meslektaşlarına daha fazla güvenmek zorunda kalıyorlardı. Bu güvensizlik onlarca yıl boyunca yüzeyin altında kaynadı. Sonra, 1961'de Peter Hukill ve James Jackson, doktorların meslektaşlarını tanımlamak için kullandıkları argo veya cant kelimesini ilk kez yakalayan bir makale yazdılar. Çoğu oldukça uysaldı. Ürologlar tesisatçı veya uzmanlık alanı su tesisatı olan doktorlar olarak anılıyordu. Anestezistler, bugün hala kullanılan bir argo terim olan gaz geçiriciler olarak adlandırılıyordu.

"Bunu saldırgan bir terim olarak görüyorum ve bunu asla pratiğimde kullanmam," diyor Durham, Kuzey Carolina'daki Duke Üniversitesi Tıp Merkezi'nin anesteziyoloji bölümünde anesteziyoloji ve kritik bakım tıbbı profesörü olan Dr. Katherine Grichnik. Duke Tıp Fakültesi'nde sürekli tıp eğitimi için yardımcı dekan olarak Grichnik, hekimler arasında profesyonelliğin evriminde bir düşünce lideridir. "Bunu asla bir hastayla kullanmam ve bir cerrahın bana bunu söylemesine asla izin vermem çünkü bu mesleği önemsizleştiriyor."

Grichnik, iddiasını kanıtlamak için anestezistlerin güvenli ve etkili anestezi bakımı sunmak için edindikleri karmaşık bilgileri ana hatlarıyla açıklıyor. Bu, karmaşık ve büyüyen tıbbi sorunları olan giderek daha fazla hasta hasta için en son anestezik ilaçlar ve tekniklerinde ustalaşmayı içeriyor. Anestezistler ayrıca "cerrahın ne yapacağı ve operasyonun karmaşıklıkları" konusunda da endişelenmek zorundalar, diye ekliyor Grichnik. "Gaz çıkarmak bunların hiçbirini iletmiyor."

Duke Üniversitesi Hastanesi'nde solunum uzmanı olan meslektaşı Dr. Peter Kussin, Grichnik'le aynı fikirde; sadece argonun o kadar da aşağılayıcı olmadığını düşünüyor. Duke'un en meşhur argo uzmanı olan Kussin, diğer uzmanlardan bahsederken açıkça argo kullanıyor ve bu terimleri gizleyemediği bir zevkle kullanıyor.

Tıpkı ürologlar olarak da bilinen penis denetleyicileri gibi.

Bazen Kussin, sadece yüzlerindeki ifadeleri görmek için asistanlarına bu tür argo kelimeler söylüyor. Bir tıbbi yoğun bakım ünitesinde viziteye çıktığını ve ürologların bir hasta hakkında ne söylediğini öğrenmek istediğini hatırlıyor. Asistan ekibine, "Peki, pecker denetçileri ne düşünüyor?" diye sorduğunu söylüyor.

"Gözleri kocaman açıldı ve ben tekrarladım: 'Pecker denetçileriyle konuştun mu?' Asistanlardan biri arkamı işaret etti. Arkamı döndüm ve kıdemli ürolog oradaydı! Ve dedi ki, 'Pecker denetçileri burada, Peter.'

Kussin, "Benim yaşlarımda olduğu için gülüyorduk ve bu sorun değildi" diyor.

Kussin'in asistanlarına öğretmeyi sevdiği daha çok şey var.

"Asla bilmedikleri şey ise dirgenlerdir , ki bu benim psikiyatristler için en sevdiğim argo terimlerden biridir." Şeytana yapılan gönderme dışında, argo, Kussin bir dirgenin açık ucunun tıp çevrelerinde psikiyatri anlamına gelen Yunan harfi psi'ye çok benzediğini açıklayana kadar bende tamamen kaybolmuştu.

"'Çatalları getirin' diyeceğim ve sakinlerim 'Ne?' diyecek," diyor Kussin. "Ve 'Psikiyatri konsültasyonu alın' diyeceğim. Bunu çok seviyorlar çünkü bu saf bir sembolizm, kelime oyunu ve çok şiirsel."

* * *

İster şiirsel ister kaba olsun, hastanelerde doktorların birbirleri hakkında konuşurken kullandıkları argo, önemli ama büyük ölçüde dile getirilmeyen bir amaca hizmet ediyor: Bir tür kabileciliği güçlendiriyor.

Tıp fakültesine eşit olarak giriyoruz. Aynı dersleri alıyoruz ve aynı sınavlardan geçiyoruz. Ama sonra çeşitli uzmanlık alanlarına giriyoruz. Ve eğitimimizin o kısmını bitirdiğimizde, diğer tüm kabilelerden ayrılmış bir "Biz" kabilesine ait oluyoruz ve sonsuza dek "Onlar" olarak kabul ediliyoruz.

Örneğin, benim gibi acil servis doktorları, iç hastalıkları uzmanlarını ve cerrahları meslektaş olarak değil, kendilerine yönlendirdiğimiz hastaları kabul etmeleri için ikna etmemiz gereken kişiler olarak görürler. Çok fazla soru sorarak bize zorluk çıkardıklarında, sırtımızı dikleştiririz. Savunmaya geçeriz. Çoğu zaman, aşağılanmış hissederiz. Aynı şekilde, radyologları, apandisit teşhisi için gereken karın BT taramasına evet veya hayır deme gücüne sahip kişiler olarak görürüz veya en azından kaygılı ve muhtemelen davacı bir hastaya karnında ciddi bir şey olmadığını kanıtlayarak kıçımızı örtme gücüne sahip kişiler olarak görürüz. En kötü anlarımızda, radyologları gerçek tıp uygulamayan doktorlar olarak görürüz çünkü bütün gün karanlık bir odada oturup resimlere bakarlar.

Aynı zamanda, dahiliyeciler, cerrahlar ve radyologlar acil servis doktorlarını ve diğer uzmanları tıbbi bilgi ve benim gibi insanların zor bulduğu ancak kendilerinin kolay bulduğu teşhisleri koyma becerisi açısından kendilerine eşit görmüyorlar. Bazen farklı uzmanlar birbirlerini hastalar için rakip olarak, hatta bazen de rakip olarak görüyorlar.

Kardiyologlar, beyin cerrahlarının apandisitinizi çıkaran daha az eğitimli "meslektaşlarından" bir adım önde olduklarını düşünmeleri gibi, iç hastalıkları uzmanlarından üstün hissedebilirler. Hastane hayvanat bahçesinde çok daha yüksek bir primat türü olduklarına inanırlar. Aile hekimleri ve acil servis doktorları, uzman meslektaşlarının yanında kendilerini güvensiz ve aşağı hissederler. Ve asistanlar genellikle ilgili hekimleri tarafından taciz edildiğini ve zulüm gördüğünü hissederler. Doktorların birbirlerini tanımlamak için kullandıkları argo, yalnızca aramızdaki farklılıkları sembolize eder. Para, güç ve nüfuz, bu farklılıkları pekiştiren kıskançlık faktörleridir.

Biz ve Onlar: Kimlik Bilimi kitabında , insanların önemsiz ortak noktalara dayanarak birbirleriyle bağlantı kurmak üzere programlandığını söylüyor; Berreby bu yeteneğe "nazik görüş" adını veriyor. Şaşırtıcı olan, hekim grupları arasındaki büyük farklılıkların tohumlarının bu küçük ortak noktalarda bulunabilmesidir. Nazik görüş insan doğamızda vardır çünkü bir zamanlar hayatta kalmamız için gerekliydi. Yirmi birinci yüzyıl hastanesinde cerrahlar ve dahiliyeciler arasında bu tür bir motivasyonun olması gerektiğini iddia etmek zor. Ama var.

Doktorların konuşma biçiminden, özellikle birbirimizi tanımlamak için kullandığımız argodan ortaya çıkar. Bu tür konuşmalar, doktorların ve diğer sağlık profesyonellerinin mesleklerini icra ettiği her yerde, kırsal Arkansas'taki mütevazı kliniklerden en gelişmiş üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına kadar devam eder.

ABD'deki en saygın sağlık hizmetlerinden bazılarını sunmanın yanı sıra, ziyaret ettiğim hastanelerden biri başka bir şey daha sunuyordu: sağlıklı bir dozda tıbbi argo; bunların bir kısmı meslektaşları pek de hoş olmayan terimlerle tanımlamak için kullanılıyordu.

Oradaki anestezi asistanlarının dinlenme odası pek bir şeye benzemiyor; bir masa, birkaç masaüstü bilgisayar, bir yazıcı, iki kanepe ve birkaç sandalye bulunan üç metreye beş metrelik bir oda. Yine de, anestezi asistanlarının ameliyathanedeki vakalar arasında rahatlayabilecekleri ve cerrahi perdenin diğer tarafındaki cerrahi meslektaşları hakkında homurdanabilecekleri bir sığınak.

Anesteziyoloji bölümünde üçüncü sınıf öğrencisi olan bir kişi, "Cerrahları kasap, marangoz veya tamirci olarak göstermek muhtemelen haksızlık değildir" diyor.

Bu hastanede konuştuğum iki anestezi uzmanı gibi asistanlardan bu tür aceleci yargılar duymak beni nadiren şaşırtır. Ancak deneyimli bir uzman hekimden benzer bir şey duymak beni fazlasıyla şaşırttı.

Saat sabah 8 ve hastanenin yoğun bakım ünitelerinden birinde vizitelere katılıyorum. Her biri vantilatör, idrar sondası, bir veya iki santral venöz hat, bir arteriyel hat ve ayrıca bazı basit eski intravenöz damlalarla donatılmış çok hasta bir hastayı barındıran on altı oda var. Kritik bakım tıbbında deneyimli bir uzman, asistanlar, hemşireler, konuşma terapistleri, kayıtlı bir diyetisyen ve bir solunum terapisti de dahil olmak üzere on yedi sağlık uzmanından oluşan büyük ve kullanımı zor bir gruba liderlik ediyor. Viziteler, ekibin hastaları hayatta tutan olağanüstü karmaşık bakım planlarını tartıştığı günlük bir ritüeldir.

"Hastanın hayati belirtileri stabil ve idrar çıkışı da öyle," diyor ikinci komutan olarak görev yapan kıdemli bir yoğun bakım asistanı. "Hala nazogastrik tüpü takılı. Geri dönen o kadar çok emiş var ki Lasix'i öldürebileceğimizi düşünüyorum."

Çeviri:Hasta, bağırsaklarının ve kan dolaşımının sıvılarla dolmasına neden olan zayıf çalışan bir bağırsağı olması dışında iyi durumda - o kadar ki akciğerlerinin suyla dolmasını önlemek için kendisine güçlü bir diüretik olan Lasix verildi. Şimdi susuz kalıyor ve asistan Lasix'i kesmek istiyor.

O noktaya kadar, asistan kritik bakımın teknik patois'inden bahsetmişti. Birdenbire, kulağımı tırmalayan bir gözlem ekliyor. "Damar cerrahı hastaya biraz tavuk heparini vermeye karar verdi," diyor. Grup üyeleri gülümsüyor.

Hiçbir yerdeki hiçbir doktorun -bu üst düzey merkezde çalışan saygın olanlar hariç- hastalara kümes hayvanlarından elde edilen herhangi bir ilaç vermediğinden oldukça eminim. Kulağa kesinlikle argo gibi geliyor. Bir çeviri için ilgili doktoru kenara çekiyorum.

tavuk heparinin, "cerrahların hastayı tam olarak antikoagülanlamaktan çok korktuğu durumlarda" kullanılan bir terim olduğunu söylüyor.

Antikoagülan, hastaya kanın pıhtılaşma olasılığını azaltmak için heparin gibi bir ilaç vermek anlamına gelir. İlaçlara kan inceltici denir ve ameliyat geçiren hastaların bacaklarında kan pıhtıları oluşmasını ve bunun akciğerlere gidip pulmoner emboli adı verilen potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyona neden olmasını önlemek için kullanılır.

Yoğun bakım ünitesindeki doktor, cerrahı pıhtıları gerçekten önleyemeyecek kadar düşük dozda heparin vermekle suçluyordu. "Hastanın kanının pıhtılaşmamasını istiyorlar ama sonuna kadar gitmekten korkuyorlar."

Yoğun bakım ünitesinin koridorunda tavuk cerrahını gören görevli doktor, ona ameliyat emrini vermek için ekipten uzaklaşır. tavuk heparin. Beş dakika sonra yüzünde geniş bir gülümsemeyle geri geliyor.

"Ona düşük doz heparin kullanımını destekleyen verileri görmek istediğimi söyledim," diyor toplanmış ekibe zafer kazanmış bir şekilde. "'Veri yok' diye cevap verdi. İnsanlardan veri istemek, ne yaptıklarını sormanın nazik yoludur," diye ekliyor gülümseyerek.

Samimi bir sorgulama olarak, veri istemek en son tıbbi bilgileri paylaşmanın bir parçasıdır. Ancak zaten hiçbir veri olmadığını bildiğinizde veri istemek "Ne hakkında konuştuğunuzu bilmiyorsunuz"un şifresidir.

Mesaj yoğun bakım ekibi tarafından da fark edildi. Uzman doktor akıllı ve ihtiyatlı görünüyordu; damar cerrahı aptal görünüyordu. Bu tür küçük rekabetler bu hastaneye özgü değil. Ve eğer bu tür konuşmalar orada oluyorsa, inanın bana, her yerde oluyor.

* * *

Hukill ve James, 1961 tarihli makalelerinde, iç hastalıkları uzmanları ile cerrahlar arasındaki rekabete ilk işaret edenler arasındaydı. Yazarlar, o zamanlar bir iç hastalıkları uzmanının, bir cerrahın tam tersi olarak, hap satıcısı olarak bilindiğini belirttiler. Açıkça, hap satıcısı terimi cerrahlar tarafından, iç hastalıkları alanındaki meslektaşlarının yaptığı işi küçümsemek için kullanılıyordu. Ve aynı şekilde, cerrah olmayanlar da cerrahi meslektaşlarına küçük bir göndermede bulundular. Bıçak meraklısı ifadesi , 1961 tarihli makalede derlenen listeye girdi. Tetik meraklısına benzer şekilde, bıçak meraklısı, bir hastayı ameliyathaneye götürmek için aşırı istekli olan bir cerrahı ifade eder.

"Cerrahlar ve cerrah olmayanlar arasındaki rekabet eskilere dayanır," diyor Dr. Grumpy. "Yani Hipokrat Yemini'nde bile bahsediliyor. Eski."

Çeşitli türdeki doktorlar arasındaki rekabetten bahsederken, kazandıkları paradan bahsetmemek olmaz. Medscape/Web MD tarafından 2012'de yapılan bir ankete göre, ABD'de ortalama en çok tıbbi para kazananlar radyologlar ve ortopedi cerrahlarıydı ve her biri yılda 315.000 dolar kazanıyordu; kardiyologlar yılda 314.000 dolar kazanırken, anestezistler ve ürologlar yılda 309.000 dolar kazanan yüksek gelirliler listesini tamamlıyordu.

Ölçeğin diğer ucunda, psikiyatristler 170.000 dolar, diyabet uzmanları 168.000 dolar ve dahiliyeciler 165.000 dolar kazanırken, onları 158.000 dolar ile aile hekimleri ve 156.000 dolar ile çocuk doktorları takip etti.

Hiç şüphe yok ki maaş ne kadar yüksekse, meslektaşları arasında saygı da o kadar artar—çoğunlukla gönülsüzce. Ve doktorların bizden çok daha fazla para kazanan diğer doktorlara karşı hissettikleri kıskançlığı da unutmayalım. Gelir, doktorların yeterliliği ve çalışma alışkanlıkları hakkındaki tıbbi argo için paratonerdir.

Başarıya giden yolu duydunuz mu? Chapel Hill'deki Kuzey Carolina Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde gastroenterolog olan Dr. Ryan Madanick, ROAD kısaltmasının tıpta anlamlı bir argo kelime haline geldiğini söylüyor. "Radyoloji, oftalmoloji ve ortopedik cerrahi, anesteziyoloji ve dermatoloji" anlamına geliyor.

Madanick, "Bu beş alan finansal başarıya giden yoldur," diyor. Ayrıca mesleki kıskançlığın da hedefidirler. "Bu özellikle dahiliyeciler, aile hekimleri, çocuk doktorları, psikiyatristler [ve] jinekologlar arasında geçerlidir: dermatoloji gibi bir alana giriyorsunuz ve radyoloji için de aynı şey geçerli, çünkü kolay bir iş ve çok para gerektiriyor. Diğer grupların çalışmadığını söylemeyeceğim, ancak zihinsel çalışmaları veya harcadıkları zaman için daha az finansal ücret alıyorlar. Kesinlikle hasta başına, prosedür başına veya benzeri bir şey için harcadıkları zaman miktarı için kazandıkları parayı kazanmak isterdim, ancak benim seçtiğim alan bu değil."

Peter Kussin, romatologlardan ruminolog olarak bahsettiğini söylüyor. çünkü onlar geviş getirirler ve dermatologlar derma tatilleri olarak. "Bunun çoğunun iş yüküyle ilgili olduğunu düşünüyorum. Bir uzmanlık alanının algılanan iş yükü ne kadar hafifse, o kadar fazla alay konusu olurlar ve kendilerine yöneltilen argo da o kadar fazla olur."

Kussin'in haklı olduğunu düşünüyorum. Romatoloji ve dermatolojide rotasyon yaptığımda, nadiren nöbetteydim ve her zaman iyi bir gece uykusu alıyordum. Biz bunlara gevşek rotasyonlar diyorduk.

Hekim grupları arasındaki rekabet, rekabetçi kişiliklerimizin doğal bir yansımasıdır. Tıp fakültesinde, her şey en yüksek notları kimin aldığıyla ilgilidir. Sonra mezun oluruz.

Kathy Grichnik, "Birdenbire bir işte, uzmanlıkta veya muayenehanedesiniz," diyor. "Başarıya nasıl devam ediyorsunuz? Kendimi nasıl daha iyi hale getirebilirim? Ne yazık ki, tarihsel kültür bunu başka bir hekimden 'daha iyi notlar almaya' dayandırmıştır."

Not almak tıp fakültesiyle biter; meslektaşlar üzerinde üstünlük kurma çabası ömür boyu sürebilir. Gelir, hisse senedi portföyü, garaj yolunda bir Ferrari veya marinada park edilmiş bir yat, sınıfın en iyisi için ilgili doktorun eşdeğeridir.

Ancak bu keskin nişancılığın kıskançlık ve rekabetten daha fazlası da olabilir. Bazen başka bir doktorun yeterliliği hakkında gerçek endişeleri yansıtır.

Tanıdığım bir doktor bu tür eleştirilere "arka kanal M ve M" diyor. M ve M, hastanelerde düzenli olarak düzenlenen ve yetersiz tıbbi bakımın kötü bir hasta sonucu (ölüm veya yaralanma) oluşturduğuna dair endişelerin dile getirildiği vakaları tartışmak için kullanılan bir argo. Konferanslar yirminci yüzyılın başlarında Boston'daki Massachusetts Genel Hastanesi'nde başladı. M ve M'lerde vaka anonim olarak ve ilgili kişileri suçlamadan veya cezalandırmadan tartışılır. Amaç hataları bulmak ve tekrar olmasını önlemek için düzeltmektir.

"Bu, bizim onların zayıflıkları hakkında yorum yaptığımız ve onların da bizim zayıflıklarımız hakkında yorum yaptığı devam eden bir M&M," diyor meslektaşım. "Bu, bizim bir tür arka kanal kalite kontrolü sağlamamızın bir yolu."

Söylenmemiş olsun ya da olmasın, itibarlar hayatın her alanında önemlidir—tıp da dahil. Her klinik koğuşunda, size bakarken güvendiğimiz meslektaşlarımızın ve diğer herkesin güvenilirliği, hasta başı tavrı ve—son olarak ama en önemlisi—klinik zekası ve yeterliliği hakkında ne düşündüğümüzü anlatan bir orman telgrafı vardır.

Social Science & Medicine dergisinde 1993'te yayınlanan bir makalesinde Gomer Doc ve Fossil Doc'tan son tıbbi gelişmeleri takip etmeyen doktorlar olarak bahsedildi. HST, "yüksek sfinkter tonu" olan gergin bir doktor anlamına gelir - sıkı bir kıç. Hastaları öldürmesiyle kötü bir üne sahip özel bir doktor Double O Private olarak bilinir - ünlü bir öldürme lisansına sahip olan Ian Fleming karakteri James Bond'a gönderme yapan bir 007 kod adı.

Hastane kültürünün bu kısmını takdir edebilmek için, öncelikle argoyu öğrenmek iyi bir başlangıç olabilir.

* * *

Doktorların pek de hoş olmayan şekillerde kullandıkları en kalıcı tıbbi argolardan biri birbirlerine "kovboy" demeleridir. Özünde kovboy olan kişi eskiden genel cerrah olurdu. Günümüzde her türden cerrah bu lakabı hak edebilir.

"Bir kovboy, pantolonunun paçasından tutan kişidir," diyor Dr. Grumpy. "Biraz hızlı bir şekilde her şeyi yapan kişidir. Her şeyi biraz gelişigüzel bir şekilde aceleyle yapmaya çalışırsınız, sonunda her şeyin doğru bir şekilde bir araya gelmesini umarsınız. Kovboy ayrıca belki de en iyi yargıya sahip olmayan bir cerrahı ifade etmek için kullanılır; önce ameliyat eden ve sonra sorular soran biri."

Vahşi Batı kovboyuna dair romantik düşüncelerin aksine, bu terim tıp alanında kullanıldığında bir hakarettir.

İrlanda'daki Limerick Üniversitesi'nden yeni mezun olan ve Temmuz 2013'te Saskatchewan'da kırsal aile hekimliği alanında ihtisas yapmak üzere memleketi Kanada'ya dönen Dr. Erin Sullivan, "Bana göre, bir kovboy için söylenebilecek en kötü şey bu" diyor.

Acil servis hemşirelerinden biri tıp kovboyları hakkında her şeyi biliyor. İnvaziv prosedürler uyguladığı için kovboy dediği bir doktorla çalıştığını hatırlıyor; genellikle lokal anestezi olmadan ve kesinlikle uyarıda bulunmadan. Hemşire, "Boynunda apse olan bir çocuğumuz geldi," diye hatırlıyor. "Çocuk annesinin kucağında oturuyordu ve doktorun elinde bir neşter vardı. Ve sadece, 'Annenize bakın,' dedi. Çocuk döndü ve neşteri tam boynuna sapladı. Çocuk açıkça çıldırdı."

Hemşire o günün ilerleyen saatlerinde doktora sitem ettiğinde, alternatifin çocuğu bir battaniyeye sarıp sedyeye sabitlemek olduğunu söyledi. Ağrı kesici ve sakinleştiriciyi damardan damlatarak veya en azından apsenin üzerindeki deriye lokal anestezik enjekte ederek verme olasılığı doktorun aklına gelmemişti. "Bu kişilerle çalışmanın en korkutucu olduğunu düşünüyorum," diyor.

Cerrahi asistanı Dr. Christopher Kinsella'nın kovboylar hakkında düşünceli bir görüşü var. Bir kovboyu, hastanın sonuçlarına katlandığı marjinal bir fayda için riskli bir operasyon üstlenen bir cerrah olarak tanımlıyor. Kinsella, "Bir anlamda, bu benim riskim. Ancak başarısız olursam, acı çeken kişi siz olursunuz," diyor. "Hastalarınız adına bu tür kararlar alıyorsanız, bu neredeyse her zaman uygunsuzdur. Ve sizi bir kovboy yapan şey budur."

Kinsella'nın bakış açısını şaşırtıcı buluyorum; genç bir cerrahın meslektaşlarını pervasızca ameliyat yapmakla suçlaması alışılmadık bir durum.

* * *

Ortopedi cerrahları için yaygın argo terim ortopodlardır . Bana hakaret gibi gelmiyor ama onlara öyle geliyor.

Peter Kussin, "Terim ortopedi cerrahları arasında pek iyi karşılanmıyor" diyor. Bunu bir hakaret haline getiren şey, maymunlar ve gorilleri de içeren bir kategorideki hayvanlar olan antropoid kelimesine benzemesidir . Bu, ortopedi cerrahlarının evrimsel açıdan bir adım geride olduğunu ima eder. Kussin, hastane koridorlarında ortopedi cerrahlarından genellikle aşağılayıcı bir şekilde eklem sıyırıcılar ve eklem sürükleyiciler olarak bahsedildiğini söylüyor.

Amerika'nın en iyi hastanelerinden birinin anestezi asistanları salonunda, birinci sınıf bir asistan bana YouTube'da "Ortopedi ve Anestezi" adlı bir çizgi film skeçinden bahsetti; bu skeçte bir ortopedi cerrahı ölmüş bir hastanın kırık kemiğini düzeltmeyi teklif ediyor. Mesaj açık: Ortopedi cerrahları ameliyat etmeyi o kadar çok seviyorlar ki bu da yargılarını bulandırıyor.

"Ortopedi cerrahlarını seçtiğim için kötü hissediyorum, ancak çoğu zaman kalça sabitlemeye ihtiyacı olan 90 veya 100 yaşında hastalarla karşılaşıyorsunuz," diyor üçüncü sınıf anestezist. "Ve 100 eş zamanlı hastalıkları var ve 1.000 ilaç [alıyorlar]. Bu hastalar size kendi isimlerini bile söyleyemezler, tarihi veya saati hiç söyleyemezler."

İç hastalıkları asistanı, bu tür zayıf yaşlı hastaların ortopedik olmayan tıbbi ihtiyaçlarının bakımının giderek daha fazla iç hastalıkları uzmanlarına gittiğini söylüyor. Bir keresinde nöbetteyken, ortopedi cerrahının kırık kalçasını düzelttiği ameliyathaneden yeni dönen yaşlı bir kadını görmesi istendi. O gece, kadın çok sinirliydi ve bu yüzden ortopedi cerrahı, hastanelerde rahatsız edici ve şiddet yanlısı hastaları sakinleştirmek için sıklıkla kullanılan bir antipsikotik ilaç olan beş miligram haloperidol enjeksiyonu yapılmasını emretti.

"Sabah hastayı görmeye geliyorsunuz ve tamamen karla kaplı ve kaslarındaki ton ilaçlar yüzünden tamamen sert," diyor asistan. "Cerrahı [bir açıklama için] bulmaya çalışıyorsunuz ama ameliyathanedeler, bu yüzden onlarla konuşamıyorsunuz."

"Ortho Almost Living'de Bulunan" anlamına gelen FOOBA bu durumu tanımlar. Bazı doktorlar buna "Ortho Almost Living'de Bulunan" anlamına gelen FDOOBA der.

Dr. Zubin Damania, "Ortopedi cerrahlarının kemikleri onarma ve yaptıkları işlemleri yapma konusunda çok iyi teknisyenler olduğu yönünde temel bir algı var," diyor. "Ama bunun dışında, tıp hakkında hiçbir şey bilmiyorlar." Damania'nın bir hastane hekimi olarak görevleri arasında, ortopedi meslektaşlarının yapmadığı tıbbi işleri (kendi deyimiyle) halletmek de var. "Çoğu zaman bir çağrı alırsınız ve hasta zar zor hayattadır [ortopedi servisinde] çünkü zaten her şeyi o kadar berbat etmişlerdir ki, vakayla karşılaştığınızda, temelde ihmalkarlık sonucu yapılan tüm bu korkunç şeyleri geri almaya çalışıyorsunuzdur."

Tanıdığım deneyimli bir dahiliyeci, cerrahlarının kendilerine çok fazla IV sıvısı vermesi ve bunun da nefes darlığına yol açması nedeniyle kalp yetmezliğine giren birçok hastayı ortopedi servislerinde gördüğünü söylüyor. Sonra hastayı kurtarması için meslektaşımı çağırıyorlar. "Her zaman aynı şey oluyor," diyor dahiliyeci. "Bunun sebebinin kendileri olduğunu bile bilmiyorlar."

Bu hakaretin bir parça doğruluk payı var. Gittikçe daha fazla hastane, ortopedi servislerindeki hastaların karşılaştığı cerrahi olmayan sorunları yönetmek için Damania gibi hastane uzmanlarını işe alıyor; böylece ameliyattan sağ çıktıktan sonra ölmezler.

Dürüst olmak gerekirse, Amerika'nın en iyi hastanelerinden birinde eğitim gören bir ortopedi cerrahisi asistanına FOOBA'nın herhangi bir doğruluk payı olup olmadığını sordum. "Bence bir kısmı hak edilmiş," dedi asistan. "Kemikleri düzeltmek daha iyi gibi görünüyor."

Öte yandan, asistan, ortopedi cerrahlarının dahiliye meslektaşlarının teşhis becerileri hakkında neler söylediklerini duymanız gerektiğini söylüyor. "Hiçbir kas-iskelet muayenesini nasıl yapacaklarını bilmiyorlar," diyor asistan. "Birinin dizinin ağrıdığını biliyorlar, bu yüzden ortopediden konsültasyon alıyorlar."

Kendisi ve diğer sakinlerin bu tür yönlendirmeler için bir adı var. Buna çöp danışmanlığı diyorlar.

Dr. Peter Kussin, bunun sadece bir uzmanlık alanının başka bir uzmanlık alanına giren klinik sorunları nasıl teşhis edeceğini bilmemesiyle ilgili bir durum olmadığını söylüyor. Daha derin bir sorun olduğunu söylüyor: Hastayı yakından takip etmek yerine yüzeysel bir değerlendirme yapmak. Bunun için bir argo terim bile var: LGFD, "kapıdan iyi görünüyor" anlamına geliyor.

Kussin, "Bu muhtemelen bir doktor hakkında söyleyebileceğim en aşağılayıcı şey olurdu, çünkü bana göre bu tamamen mesleki sorumluluklarını ihmal etmek anlamına geliyor." diyor.

* * *

Kemik cerrahları, hastalarının ortopedik olmayan tıbbi ihtiyaçlarını karşılama konusunda iyi bir üne sahip olmayabilir. Ancak en azından ameliyathanedeki yargıları ve becerileri için takdir edilirler. Aynı şey, kadın doğum uzmanları için söylenemez.

Amerika'nın en iyi hastanelerinden birinde üçüncü sınıf öğrencisi olan bir doktor bana, kadın doğum uzmanı bir doktorun farkındalığını, hatta yeterliliğini sorgulatan bir hikaye anlattı.

“Sezaryen doğumlarımızın yaklaşık %95 ila %99'unu spinal anestezi altında yapıyoruz ve bu nedenle hasta tabii ki uyanık oluyor,” diyor asistan. “Asistanlığımın ilk yılının Mayıs ayında, sezaryen doğumun sonunda kesiyi kapatmakta zorluk çeken üst düzey bir OBGYN asistanıyla çalışıyordum. Asistan bana baktı ve 'Hastanın nefes almasıyla ilgili yapabileceğimiz bir şey var mı? Yarayı kapatmak biraz zor. Ventilatörü kapatabilir miyiz?' dedi.”

Hasta ventilatörde olmadığı için kapatılacak bir ventilatör yoktu. Anestezi uzmanı bana spinal blok uyguladığını söyledi; bu da hastanın genel anestezi altında olmadığı, kendi kendine nefes aldığı ve uyanık olduğu (ve dinlediği) anlamına geliyordu.

"Hanımefendi, nefesinizi tutabilir misiniz?" diye sordu anestezi asistanı kadına.

"Sakinin ne olup bittiği hakkında hiçbir fikri olmadığı çok açıktı, bu da oldukça şaşırtıcıydı. Keşke sahip olduğum tek hikaye bu olsaydı."

* * *

Cerrahi kovboylar sağlık hizmetlerinin düşüncesiz uygulayıcıları olarak görülür. Diyabet, kalp yetmezliği ve yüksek tansiyon gibi hastalıklarda uzman olan cerrahi olmayan uzmanlar olan dahiliyeciler tam zıttır: Hiçbir şey yapmayan takıntılı düşünürler. Böyle doktorlara ne diyoruz? Onlara pire diyoruz.

Gastroenterolog Dr. Ryan Madanick, kendisine ilk kez pire dendiği zamanı, dahiliye asistanı olduğu zaman hatırladığını söylüyor. Cerrahi asistanı "bana baktı ve bana lanet olası pire dedi," diye hatırlıyor Madanick. "Sonra pirenin 'lanet olası küçük ezoterik göt' anlamına geldiğini açıkladı. Cerrahlar bizim gibi düşünmez. Onlar bizim kadar akıllı değiller. Bu nedenle, aslında bu bir iltifat. Biz onlardan daha akıllıyız," diyor Madanick.

pire teriminin Madanick'in öğrendiği kısaltmadan geldiğine inanmıyor .

Kussin, "Ölü bir bedenden geriye kalan son şeyin pireler olması fikrini seviyorum," diyor. "Bana göre, bu en şiirsel olanı." Duyduğunu ancak terimin dahiliye doktorlarının taktığı stetoskopları pire tasmalarına benzetmekten geldiği fikrini pek sevmediğini söylüyor. "Bunu yaya buluyorum." Başka bir olası kaynak "vizelerde bir köpeğin üzerindeki pirelerden daha fazla dahiliye uzmanı olması."

Kussin kısaltmasında doğru olan bir kelime ezoteriktir . Dahiliyeciler bundan başka bir şey değildir. "Bu, bizim gevezelik etmemize, asla karar almamamıza ve ölmekte olan birinin karşısında ezoterik hakkında tartışmamıza karşı en büyük saygısızlıktır, ancak öldüğünü fark etmez."

Örneğin, Kussin, bir kurşun yarasından ölmeyi ele alalım diyor. "Bir kurşun yarasına bakar ve 'Bu akut kurşun zehirlenmesi. Kurşun seviyesi alın.' derdik. Cerrahlar bunun için bizimle dalga geçerdi."

Bu bir şakanın esprisi; ancak eleştiride herhangi bir gerçeklik payı var mı? "Elbette," diyor Kussin. "Sanırım cerrahlar bizi ayrıntılara odaklanmış olarak tanımlıyorlar."

Ama birisinin bunu yapması lazım. Tıpta bir söz vardır: "Sıradan şeyler sıkça meydana gelir." Nadir teşhisler beynime hemen gelmez. Ama dahiliyecilere gelir. Onlar bunlardan zevk alırlar. Hatta nadir teşhisler için bir takma adları bile vardır; onlara zebra derler.

Ryan Madanick'in bir iltifatı bir kum havuzu hakaretinin içine gömülmüş olarak hemen görmesi beni etkiledi. En azından kovboy kültürümüzde romantik bir imaj çağrıştırıyor; pire için durum böyle değil. Ancak bu Peter Kussin'i rahatsız etmiyor. "Oldukça gururla giyiyorum," diyor.

Yine de, bir dahiliyeci olmayan için pire olarak adlandırılmanın bir hakaret olduğunu unutmayalım. Deneyimli bir acil servis doktoru, dahiliyecinin sevkini kabul etmesi için çaresizce çağrıldığı ancak dahiliyecinin ona zor anlar yaşattığı her an pire kelimesini düşündüğünü söyledi. Acil servis doktoru, "Bu olduğunda, dahiliyeci bazı seçici küçük sorular soruyor veya belirsiz bir tanıyı düşünüp düşünmediğimi soruyor," diyor. "Ciddi anlamda, acil servisin ne kadar yoğun olduğunu gördüğümde ve o tedaviyi aldığımda, işte o zaman bir pireyle uğraştığımı anlıyorum."

* * *

Modern tıp kültüründe uzmanlar zeki ve aşırı başarılı kişiler olarak görülürken, aile hekimleri ve acil servis doktorları gibi genelciler daha az zeki ve daha az hırslı olarak görülür. Bu, doktorlara verilen statüden kazandıkları paraya kadar her şeye yansıyan bir tutumdur.

"Dahili tıpta acil servis doktoru için kullanılan takma ad triyaj maymunu veya yüceltilmiş triyaj hemşiresidir ," diyor Dr. Nathan Stall. "Bunu defalarca duydum."

Triyaj, Fransızcada ayırmak veya elemek anlamına gelen trier fiilinden gelir ve durumlarının ciddiyetine göre hangi hastaların önce gideceğine karar verme sürecidir. Acil servise bir hastalık veya yaralanma ile geldiğinizde, triyaj hemşiresi gördüğünüz ilk kişidir. Triyaj hemşiresi, kurallar veya algoritmaların yanı sıra yılların deneyimiyle keskinleşen sezgileri kullanarak sıranın size geldiğini anlar. Yanlış yaparsanız, örneğin ektopik veya tüp gebeliği olan bir kadını bekleme odasında çok uzun süre oturtursanız, hastanın şoka girip ölme olasılığı yüksektir.

Triage hemşireleri ayrıca hastalardan ve sıranın kendilerine ne zaman geleceğini merak eden saldırgan aile üyelerinden gelen sürekli sorular ve şikayetlerle de uğraşmak zorundadır. Bana işlerini yapmam için yeterince para ödeyemezsiniz.

Bana triyaj hemşiresi demek, triyaj hemşirelerinin girip çıktıkları şeyi önemsizleştiriyor; yani acil servis doktorlarının hastaları kurtarmak için zamanında muayene etmelerini sağlayarak pastırmamızı kurtarmak. Ve bu terim, bir acil servis doktoru olarak yaptığım şeyi önemsizleştiriyor; hastaları çok hızlı ve çok yüzeysel olarak değerlendirdiğimi ima ediyor.

Ottawa'da çalışan bir acil servis meslektaşım bana acil servis doktorlarını tanımlayan benzer bir argo terimden bahsetti. " Referolog, karar veremeyen ve herkesi sevk etmeyi seven bir acil servis meslektaşı için kullandığımız argo terimdir," diyor asistan. "Genellikle etrafımızdaki danışmanlar tarafından daha çok kullanılır, ancak kendi aramızda da kullanırız."

Hem referolog hem de triyaj maymunu, uzmanların acil servis doktorlarından ve aile doktorlarından daha akıllı olduğunu öne sürüyor; bu inanç tıp fakültesindeki profesörler tarafından da destekleniyor. Dr. Jason Quinn bunu ilk kez Londra, Ontario'daki Western Ontario Üniversitesi'ne gittiğinde duyduğunu hatırlıyor. Quinn, "Her ders aile hekiminin işleri mahvetmesi ve uzmanın kurtarmaya gelmesiyle başlıyor ve bitiyor," diyor.

Şu anda staj yapan bir psikiyatrist olan Quinn, diğer asistanların acil servis doktorlarının hangi hastaları açıkça psikiyatrik sorunları olduğu konusunda hemen yönlendirdikleri konusunda ipuçları alışverişinde bulunduklarını söylüyor. Quinn, "Doktor falanca acil serviste görev başında," diyor. "Bu da çok sayıda kötü yönlendirme alacağımız anlamına geliyor."

Quinn gibi Stall da dahiliye asistanlarının aynı istihbaratı paylaştığını söylüyor. "Bu adam bu gece gelirse, bazı boktan konsültasyonlar bekleyebilirsiniz," diyor Stall.

Bu tür gevşek konuşmalar hastane kültürü için tehlikelidir. Bir meslektaşın başkalarına karşı gelişigüzel küçümsenmesi mesleki etiğin ihlali olarak kabul edilir; daha da fazlası, sadece geçinme kurallarının ihlalidir.

Bu kitap için yaptığım araştırma bana diğer uzmanların sadece birbirlerinden değil, benim gibi acil servis doktorlarından da şikayet ettiğini duymak için benzeri görülmemiş bir fırsat verdi. Dahiliyeciler, iyi bir sebep olmadan BT taramaları ve IV antibiyotikler gibi çok fazla test istediğimizi düşünüyorlar. Muhtemelen haklılar. Yine de, çoğu dahiliyeciyi paniğe sürükleyecek bir zaman baskısı altında çalışıyoruz. Tıbbın her alanı hakkında biraz bilgi sahibi olmamız gerekiyor. Bir sonraki kayan kapıdan kimin veya ne tür bir sorunun geleceğini asla bilemiyoruz. Tanıdığım diğer tüm doktorlar gibi, bir cerrah veya dahiliyeci tarafından ikinci kez tahmin edilmekten nefret ediyoruz. Doğaları gereği, doktorlar meslektaşlarının klinik eksikliklerine dikkat çekmeyi severler. Bir acil servis doktorunun pahasına anlatacak iyi bir hikayeye sahip olmak, fazladan çalışmayı fazlasıyla telafi eder.

Cerrahların veya dahiliyecilerin acil servis doktorlarına açıkça saldırmaları yasak olabilir. Ancak bir istisna var. Bir meslektaşın kariyer yolunu değiştirmesini engellemek için başka bir uzmanlık alanını küçümsemek tamamen kabul edilebilir.

Acil servisteki bir meslektaşım, kulak burun boğaz (KBB) ihtisası yaparken, akıl hocalarına eğitim pozisyonunu değiştirip acil servis doktoru olmak istediğini söylediğinde bunu keşfetti. "'Neden triyaj doktoru olmak istiyorsun?'" diye sorduklarını hatırlıyor. "Dürüst olmak gerekirse, o zamanlar bundan incinmiştim. Acil servis doktorlarının uzmanı hiç görmeyen birçok hastayı tedavi edip taburcu ettiğini düşünüyorum. Bunu unutuyorlar. Daha büyük resim, aslında onlara gereksiz yere çok sayıda sevkten tasarruf ettiriyor olmamız."

* * *

Hastane tıbbının biz-onlar dünyasında, bir şeref kuralının bir uzmanlık alanının üyelerinin birbirleriyle dalga geçmesini engellediği gibi yanlış bir izlenim edinebilirsiniz. Bu doğru değil. Dr. Chris Kinsella, cerrahi meslektaşları arasındaki kovboylar hakkında söylenmekten oldukça mutludur. Acil servis doktorları da birbirlerinden aynı şekilde şikayet ederler.

Acil servisteki bir meslektaşım bir keresinde bana para düşkünü olarak bilinen bir meslektaşından bahsetmişti. Kendi yeterliliği için çok hızlı çalışıyordu ve ikinci en hızlı doktordan iki kat fazla hasta görüyordu. Geçmişi ve muayeneleri yüzeyseldi. Yoğun muayenehanesine rağmen zamanında çıkma konusunda tuhaf bir yeteneği vardı. Buna karşılık, meslektaşlarımın çoğu ve ben çok daha az hasta görüyoruz - bu da çok daha az maaş aldığımız anlamına geliyor - ancak vardiyalarımızın resmi bitiş saatinden bir veya iki saat sonra boşta kalıp işleri bitiriyoruz.

Bunu nasıl yaptı? Eksik olarak işlenmiş hastaları bir sonraki vardiyadaki acil servis doktoruna devrederek. Ara sıra, bir sonraki acil servis doktorunun bitirmesi için bıraktığı altı veya yedi hastanın arasında, başka bir eyalette çalışan bir acil servis meslektaşının gizli bomba dediği, devreden doktorun fark etmediği ve meslektaşlarını uyarmadığı, yaşamı tehdit eden bir tıbbi sorun barındıran bir hasta vardı. Arkadaşımın paragöz meslektaşına Bombacı diyorum.

Hastaları devretmek, acil servis doktorlarının yaptığı en riskli şeylerden biridir çünkü ikinci acil servis doktorunun geçmişi tekrar almaya nadiren vakti olur. İlk doktor yanlış anladıysa, hasta mahvolabilir.

Başka bir meslektaşı, gizli bombaların annesinin kendisine teslim edildiği bir sabah vardiyasında çalıştığını hatırlıyor. Hastanın göğüs ağrısı vardı ve teslimi yapan doktor, kan testi kalp krizini ekarte ettikten sonra hastanın eve gidebileceğini söyledi. Önemli bir şey değildi. Gece doktoru eve gitti ve meslektaşı hastayı kendisi görmeye karar verdi.

"İçeri girdiğimde kelimenin tam anlamıyla ölümün eşiğindeydi," diyor. "Aort diseksiyonu geçirmişti."

Aort diseksiyonu, gizli mühimmatın hidrojen bombasıdır. Kalpten çıkan ve göğüs boyunca ilerleyip karına kadar uzanan büyük atardamar olan aortun iç duvarında meydana gelen bir yırtılma sonucu oluşan, yaşamı tehdit eden bir durumdur. Yırtılan diseksiyonların %80 oranında ölüm oranı vardır.

2009'da ünlü Kanadalı soprano Measha Brueggergosman neredeyse listeye girecekti. Göğüs ağrısı çekiyordu ve Toronto şehir merkezinin batı ucundaki St. Joseph Hastanesi'ne gitti, burada doktorlar tarafından muayene edildi ve eve gönderildi. Neyse ki, opera sanatçısına hayatını kurtarmak için zamanında doğru teşhisin konulduğu başka bir hastaneye gitmesini söyleyen aile doktorunu aradı.

Meslektaşımın hastası da aynısını yaptı. "Zamanında etkisiz hale getirilen gizli bir bombaydı," diyor.

Anlatacak bomba yapımcısı hikayeleri olanlarımız dindarlaşmamalı. Her acil servis doktoru, ben de dahil, geride bir veya iki bomba bırakmıştır. Sadece size patlayan bir bomba verildiğinde, bir hasta gerçekten hastalanabilir veya ölebilir. Olanlardan sorumlu tutulmazsanız, en azından bir şikayet ve dava girdabına çekilirsiniz.

Ve bir daha asla o devir teslimdeki meslektaşınıza güvenmemeniz gerektiğini öğrenirsiniz.

* * *

Doktorlar birbirleri hakkında konuşurken argo kullandıklarında, bunun yeterlilikleri kadar tutumlarıyla da ilgili olma olasılığı yüksektir.

Nörolog olarak Dr. Grumpy, birçok hastayı anevrizmaları kliplemekten beyin tümörlerini çıkarmaya kadar her şeyi yapmaları için beyin cerrahlarına yönlendirmiştir. Onlar hakkındaki görüşü ferahlatıcı derecede açık sözlüdür: "Bence onlar iyi doktorlar ama sadece berbat kişilikleri var." Beyin cerrahlarının tutumlarından çok yetkinliklerine önem verir. "Hastamın ameliyata ihtiyacı varsa," der, "Eşek herif olup olmadığınızı gerçekten umursamıyorum."

Dr. Grumpy'nin birlikte çalıştığı beyin cerrahlarının eşek olup olmadığını umursamaması şaşırtıcı değil. Hastaları onlara yönlendirse de, ameliyathane gibi yüksek riskli bir ortamda onlarla birlikte çalışmak zorunda değil. Bu, anestezistlerin işi. Güçlü fikirleri ve cerrahi meslektaşlarının kişiliklerini tanımlamak için kullandıkları bazı grafik argo sözcükleri var.

"Sadece kendi deneyimimden bahsedebilirim, ancak ortopedi cerrahlarının bazıları zor olabilir," diyor Amerika'nın en iyi hastanelerinden birinde birinci sınıf anesteziyoloji asistanı. "Genel cerrahların bazıları zor olabilir. Nakil cerrahlarının bazıları zor olabilir."

Aynı hastanede anesteziyoloji ihtisasının üçüncü yılında olan bir meslektaşının biraz farklı bir görüşü var. "Kesinlikle, [benim] üç yıllık eğitimimden sonra, beyin cerrahları ve kardiyotorasik cerrahlar birlikte çalışılması en zor olanlardır."

Zor doktorlar hakkında ciltler dolusu kitap yazılmıştır, bunların birçoğu cerrahtır. Ancak kanser uzmanları bile bu listede yer almaktadır. Dr. Grumpy, birkaç yıl önce ABD'de radyasyon ve kemoterapi uzmanlarının kanser hastaları için en iyi tedavi yöntemini tartışmak üzere bir araya geldiği bir kanser konferansına katıldığını hatırlıyor. Kürsüde bir radyasyon onkoloğu ile bir kemoterapi gurusu arasında bir tartışma çıkmış. Dr. Grumpy, "Tırmanmaya devam etti," diye hatırlıyor. "Biri sunum yapma sırası geldiğinde diğeri onu sürekli olarak bölüyor veya alaycı yorumlarda bulunuyordu. Tartışma giderek kızıştı. Bir noktada ayağa kalkıp birbirlerini itmeye başladılar ve sonra yumruklamaya başladılar ve ayrılmak zorunda kaldılar."

Tıp öğrencisi olduğumda, tanınmış ve çok saygı duyulan bir cerrahın ameliyathanede beceriksiz asistanlara neşter fırlatmasıyla kötü bir şöhrete sahip olduğu herkes tarafından biliniyordu. Ancak bu otuz yıl önceydi. O zamandan beri doktorların evrim geçirdiğini düşünmek güzel olurdu. Ancak Physician Executive dergisinde yayınlanan 2004 tarihli bir anket , hastane ve klinik yöneticilerinin yüzde 95'inin işlerinin düzenli bir parçası olarak yıkıcı hekimlerle uğraşmak zorunda olduğunu buldu. American College of Physician Executives için 2011 tarihli bir anket, yaklaşık 850 hekimden yirmi yedisinin kariyerleri boyunca en az bir kez yıkıcı davranış sergilediğini buldu.

Doktorların işlerini düzeltmekte çok yavaş davranmalarının birkaç nedeni vardır. İronik olarak, listenin başında meslektaşlarının onlara hayranlık duyması gelir. 2009 yılında Journal of Medical Regulation dergisinde yayınlanan bir makalede , psikiyatrist Dr. Norman Reynolds zor doktorların son derece yetenekli, çok okumuş, zeki, açık sözlü, çalışkan, kendine güvenen ve azimli olarak düşünüldüğünü belirtmiştir. Bu özellikler kibirli, korkutucu, esnek olmayan, bencil ve anlayışsız olmalarını telafi ediyor, sizce de öyle değil mi?

Cerrah Dr. Thomas Krizek, cerrahi meslektaşlarının kötü davranışları hakkında sert bir yazı yazdı ve bu yazı 2002'de Journal of the American College of Surgeons'da yayınlandı . Krizek, bu yazıda öğrencilerin ve asistanların kötü rol modelleri olmalarına rağmen tacizci cerrahlara tahammül ettiklerini, çünkü onları eğlenceli ve karizmatik olarak gördüklerini savundu.

“Öğrenciler ve sakinler genellikle hayret içindeler, aynı zamanda da dehşete düşüyorlar,” diye yazdı Krizek. “Bu davranış, sakinler tarafından kuruma karşı 'şampiyonların' davranışlarını yansıtıyor olarak yorumlanabilir; sakinlerin onların davranışlarını taklit etmek istemeleri şaşırtıcı değil.”

Hastane tıbbının hiyerarşik yapısının tacizci hekimleri cezbetme eğiliminde olduğunu düşünüyorum. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, hastane besin zincirinde görevli hekimlerin çok altında olan hemşireler ve asistanlar, görevli hekimler tarafından tacizin yükünü çekiyorlar.

Robert Coombs ve meslektaşlarının 1993 yılında Social Science & Medicine dergisinde yayımlanan makalesinde, sebepsiz yere tıp öğrencilerine saldıran ve onları parçalayan bir hekimden "köpekbalığı" olarak söz edilirken, asistanlar ise vizitlere katılan hekimlerden "suçlu vizitler" olarak söz ediyor.

Amerikan Tabipler Birliği Dergisi'nde yayınlanan makalesine göre tıp fakültelerindeki kadın oranı 1990'da yüzde 36 iken 20 yıl sonra yüzde 48'in üzerine çıktı.

Kadın doktorların erkek meslektaşlarından daha az yıkıcı olma ihtimalinin olduğu uzun zamandır umut ediliyordu (eğer buna hararetle inanılmıyorsa). Ancak Washington Post'ta 2013'te çıkan bir haber buna son veriyor. Muhabir Sandra Boodman, karmaşık bir operasyonun ortasındaki bir cerrahın, bir teknisyenin ona düzgün çalışmayan bir cihaz vermesine nasıl tepki verdiğini şöyle yazdı: "Cerrah, cihazı kullanamadığı için öfkelendi ve yanlışlıkla teknisyenin parmağını kırdı."

American College of Physician Executives için 2011 yılında yapılan anket, erkek doktorların %27'sinin yıkıcı olduğunu ve kadın meslektaşlarının %23'ünün de yıkıcı olduğunu buldu. Kadın doktorların giderek artan sayıda varlığı, zor meslektaşların ve yıkıcı eylemlerin sayısını azaltabilir, ancak bazılarının umduğu kadar değil.

Kadınların geleneksel olarak erkek hekimlik alanlarında (genel cerrahi, ortopedi ve beyin cerrahisi) ortaya çıkmasının talihsiz bir yan ürünü, kadın stajyerlere yönelik taciz edici davranışlardır. Krizek makalesinde ürpertici bir örnek verdi: kıdemli bir cerrah, bir kadın tıp öğrencisinin yüzüne bir vakum cihazı salladı ve "vakum cihazını o kadar derine sokacağını ki, varsa beynini emeceğini" duyurdu.

Krizek'in makalesi 2002'de yayınlanmıştı. Ancak kadınlara yönelik taciz ve saygısızlık bugün de canlı ve iyi durumda görünüyor. "Residentlerin 'hipervajinozisi olması' hakkında konuşacağız," diyor eski bir genel cerrahi kıdemli asistanı. Hipervajinozis saf bir argo. Vajinozis, vajinanın enfeksiyonu için kullanılan klinik bir terimdir. Hiper- öneki "aşırı" anlamına gelir. Muhbirimden hipervajinozisi tanımlamasını istedim. "Affedin ama onlar büyük bir korkak," diye cevapladı.

Bir asistanın hipervajinozis ünü kazanması için ne yapması gerektiğini sordum.

"Şikayet etmek, [özellikle] hiyerarşi veya komuta zincirinin dışından birine," dedi genç doktor. "Hepimizin sorun yaşadığı bir asistanımız var çünkü sık sık program direktörüne bir şey hakkında şikayette bulunuyor, kıdemli asistanına veya baş asistanına veya temelde o zincirdeki birine değil. Kendimizi çok hiyerarşik olarak düşünmeyi seviyoruz; baş asistan olsam bile, bir sorunla bölüm başkanına çok nadiren giderdim.

"Bunun dışına çıkmak size sızlanan, çok şikayet eden, şikayet edecek çok şeyi olan ve bazı şeylerin kötü olmadığına saygı duymayan biri olarak bir ün kazandırır. Bunu beklemezseniz, bazı sorunlar yaşayacaksınız çünkü bu hem asistanlık hem de cerrahi ve çok zor olabilir."

terimini kimin bulduğunu sordum .

Genel cerrahi ihtisasına başlayana kadar hipervajinozis duymadığından emindi .

Peki yazar Dr. Stephen Bergman argo terim ve anlamı hakkında ne düşünüyor? "Bence bu aşağılık bir şey," diyor. "Kadın olduğunuz için sızlandığınızı söylüyor. Biliyorsunuz, bir korkak bir nevi zayıf, sızlanan bir kadındır. Şöyle söyleyeyim. Kadın öncesi harekette ve kadın hareketinde geçirdiğim tüm yıllardan, bu tür şeylerin ne kadar büyük bir yıkıma yol açtığını gördüm. Bunu yapmazsınız. Biz asla böyle bir şey yapmazdık. Asla."

Yıkıcı veya taciz edici davranışlar hastane kültürüne ciddi bir etki yapar. Norman Reynolds, bunun “hastane personelinin moralini bozduğunu, iş arkadaşlarının dava açmasına yol açtığını ve düşmanca bir çalışma ortamı yaratabileceğini” yazmıştır.

Ayrıca hastaların güvenliğini de etkiler. Joint Commission tarafından 2008 Sentinel Olay Uyarısı'nda şöyle denildi: "Korkutucu ve yıkıcı davranışlar tıbbi hataları teşvik edebilir, düşük hasta memnuniyetine ve önlenebilir olumsuz sonuçlara katkıda bulunabilir, bakım maliyetini artırabilir ve kalifiye klinisyenlerin, yöneticilerin ve müdürlerin daha profesyonel ortamlarda yeni pozisyonlar aramasına neden olabilir." Ocak 2009'dan başlayarak, Joint Commission hastanelerin bu tür davranışlara karşı sıfır tolerans geliştirmesini gerektirdi.

Dr. Norman Reynolds makalesinde, yıkıcı davranışları önlemenin, bunlarla iş yerinde uğraşmaktan daha iyi olduğu sonucuna vardı. İş arayanların daha önceki mesleki olmayan davranışları açısından taranmasını önerdi. Daha tartışmalı bir şekilde, tıp fakültesine başvuranlarda endişe verici kalıplar arama olasılığını araştırdı.

Bununla iyi şanslar. Bozguncu doktorları caydırmak için yeni kurallar yapmak kolaydır; onları yetiştiren kültürü değiştirmek çok daha zordur. Bozguncu doktorların genellikle hastaneye çok sayıda ödeme yapan hasta getirdiği ortaya çıktı. 2008 Sentinel Olay Uyarısı, hastane personelinin gelir getiren doktorların kötü davranışlarından dolayı "kurtulduğunu" algıladığını söyledi; 2004'te ankete katılan hekim yöneticilerinin yaklaşık %40'ı "kuruluşumda yüksek miktarda gelir elde eden hekimlerin davranış sorunları söz konusu olduğunda daha az gelir elde edenlere göre daha hoşgörülü davranıldığı" konusunda hemfikirdi.

Doktorlar ve hemşireler meslektaşlarını küçümsemek için argo kelimeler uydurmayı bıraktıklarında sorunun azaldığını anlayacaksınız. Şimdiye kadar böyle bir şey olmadı.

* * *

Kovboy ve pire gibi argo terimlerle , cerrahların, dahiliyecilerin, acil servis doktorlarının ve diğer herkesin ortak hiçbir yanının olmadığı hissine kapılmak kolaydır. Para, güç ve nüfuz konusunda kıskançlık ve haset bizi bölen şeylerdir. Yine de, bizi bir arada tutan bir şey varsa, o da her birimizin tanıklık etmesi gereken o güçlü, hayat değiştiren travmatik olaylardır. Göreceğiniz gibi, onlar için de argo sözcüklerimiz var.

13. Dehşet Dolu Olaylar

Bir asistan olduğumda öğrendiğim ilk argo parçalarından biri uydurma kelime horrendoma'dır . Horrendous'u alın ve tümör için kullanılan tıbbi ek olan -oma'yı ekleyin . Pseudodictionary.com horrendoma'yı "alışılmadık derecede kötü veya karmaşık bir tıbbi durumu ifade etmek" olarak tanımlar.

Her meslek, her iş, her işletmenin her şeyin ters gittiği zamanlar için kullandığı bir argo sözcüğü vardır. Birçok kişi buna "durum normal: her şey berbat" anlamına gelen alaycı bir askeri ifade olan snafu der. Hayatınızın tehlikede olması karışıma biraz daha fazla gerilim katar ve meslektaşlarımın paylaştığı hikayeleri daha da tüyler ürpertici hale getirir.

Anestezist Dr. Jay Ross, horrendoma için başka bir isim kullanıyor. "Acil bir durum olduğunda ve her şey biraz kontrolden çıkıyormuş gibi göründüğünde ve gerçekte ne olup bittiğine dair bir his olmadığında, buna karmaşa diyoruz."

Bu ifade, anesteziyolojinin "yüzde 98 can sıkıntısı ve yüzde 2 tam bir dehşet" olduğu eski atasözünden gelir. Anestezistler sadece ameliyathanede anestezi vermekten değil, aynı zamanda ameliyat sırasında hastaları güvende tutmaktan da sorumludur. Bu işin ayırt edici özelliği, hava yolunu güvence altına almak dediğimiz şeydir. Bu, entübasyon (gırtlak boyunca ve trakeaya bir endotrakeal tüp yerleştirmek) ve ardından hastayı bir ventilatöre bağlamak anlamına gelir. Artritli boyun, doğuştan küçük çene, büyük dil, sarkık küçük dil, sert epiglot, birkaçını saymak gerekirse, anestezistin yoluna birçok engel çıkabilir.

Clusterfuck, işlerini ne kadar iyi planlarlarsa planlasınlar, bir gün anestezistin tüm eğitimini sınayan bir hastanın hava yolunun geleceğini hatırlatır. Jay Ross'un bir gece nöbetçi anestezist olarak başına gelen de budur.

Ross, gece yarısı kanamalı özofagus varisleri olan bir hasta için yoğun bakım ünitesine çağrıldı, özofagusun alt kısmında aşırı genişlemiş damarlar. Bunlar genellikle karaciğer sirozu ile ilişkilidir. Varislerle ilgili sorun, özofagusta büyük kanamaya neden olabilmeleridir, bu da hastanın şoka girmesine neden olabilir. Birkaç dakika içinde neredeyse kan kaybından ölecek bir hasta gördüm. Bu yeterince kötü, ancak kanama o kadar hızlı olabilir ki hava yolunu tıkayabilir ve hastayı boğma tehlikesi yaratabilir. Ross o gece adamın hava yolunu güvence altına almak için yoğun bakım ünitesine çağrıldı çünkü yoğun bakım doktorları bunu başaramamıştı.

Ross, "Bu kanayan kişiyi entübe edemediler ve şimdi beni arıyorlardı," diyor. Hastanın ağzını açtığında gördüğü tek şey, bir çeşme gibi akan kandı.

"Aman Tanrım, bu adam durmadan kan kusuyordu," diye hatırlıyor Ross. "Ses tellerini görmekte zorluk çekiyordum, bu yüzden hava yolunu korumak için bir endotrakeal tüp geçirebiliyordum. Kitaptaki her numarayı denediğimi hatırlıyorum. Hatta birinin göğsüne bastırmasını sağladım ve tüpü yerleştirmek için kanda hava kabarcıkları aradım."

Ross, bir yardımcı cihazdan diğerine geçti - oyuncak dediği her şeyi, elindeki her şeyi denedi. Her biri başarısız oldu ve hastanın boğazı kanla dolmaya devam etti. Sonunda Ross, hastaya biraz oksijen sağlayabildi ve laringeal maske hava yolu adı verilen bir cihaz kullanarak onu kurtarmak için son bir girişimde bulunmak üzere zaman kazandı.

"Kesinlikle akciğerlerine kan pompaladığımızı biliyorum, ancak başka seçenek yoktu," diyor Ross, hastanın trakeasının ortasına krikotiroidotomi adı verilen bir delik açması ve delikten bir solunum tüpü geçirmesi için bir cerrah çağıran. "Neredeyse duyulabilir bir iç çekiş hissedebiliyordunuz. Akciğerlerin yükseldiğini görebiliyordunuz. Cerraha hakkını vermek gerekirse, hava yolunu ben sağlamadım, cerrah sağladı."

Ne yazık ki, hepsi boşunaydı. Hasta kanamaya devam etti ve geri döndürülemez şoka girdi; birkaç saat sonra yoğun bakımda öldü. Ross, "Daha sonra geri gelip öldüğünü duymak çok sinir bozucuydu," diyor. "Bu kişinin hayatını kurtarmaya çalışmak için tüm bu enerjiyi harcadınız ve hepsi boşunaydı. Gerçekten."

Ross'un başına gelenler tam bir felaketti çünkü ters gidebilecek her şey ters gitti.

Pasifik Kuzeybatı'da yüz estetik cerrahisi yapan bir kulak burun boğaz (KBB) cerrahı, bu tür şeylere, bir daha bir araya getiremedikleri çocuk şarkısı adamı için Humpty Dumpty diyor. Bu ifadeyi ilk duyduğu zamanı hatırlıyor. KBB cerrahı, "Aslında bir ortopedi ameliyatıydı ve ben stajyerdim," diyor. "Pelvik kırığıydı. Basit olduklarında, kemiğe sadece bir plaka veya bir çubuk yerleştirirsiniz. Yüksek hızlı, yüksek enerjili bir darbe aldığınızda, kemikler paramparça olur. Ameliyathaneye gitmek için uyandırıldığımda, kıdemli asistanım, 'Düzeltmek zorunda olduğumuz bir Humpty Dumpty'miz var,' dedi. Bunu canlı bir şekilde hatırlıyorum çünkü bunun akıllıca ve aşağılayıcı olmadığını düşündüm. Bana ne yapmamız gerektiğini bir şekilde gösterdi. Orada bir rehabilitasyon hedefi vardı. Bu yüzden bu ifade beni rahatsız etmiyor."

Tanıdığım her doktorun, kendisini geceleri uyanık tutan bir veya iki korku anısı vardır. Eğer bunlardan çok sayıda varsa, meslektaşlarınız sizden kara bulut veya bok mıknatısı olarak bahsetmeye başlayabilir.

Ama mesele şu ki. Hekimler olarak, bunların hiçbiri bizi etkilememeli. Ve bunun için Sir William Osler adında saygıdeğer bir hekime teşekkür etmeliyiz. Modern tıbbın kurucularından biri olan Osler, Amerika Birleşik Devletleri'ne gitmeden önce Montreal'deki McGill Üniversitesi'nde adını duyurdu. Maryland, Baltimore'daki Johns Hopkins Hastanesi'nde Osler, bu seçkin kurumun ilk tıp profesörü oldu; hastanenin dört kurucu profesöründen biri oldu. Osler, lisansüstü hekimler için ilk asistanlık eğitim programını yarattı.

Osler'in kalıcı katkıları arasında, geleceğin hekimlerine bilgeliğini aktarmayı amaçlayan denemelerden oluşan bir miras da vardır. Aequanimitas , Osler'in en ünlü denemesidir; MD'leri, kendisinin "sarsılmazlık" olarak adlandırdığı sarsılmaz bir tutum sürdürmeleri konusunda uyarır.

Osler şöyle yazmıştır: “Sakinlik, her koşulda soğukkanlılık ve zihin varlığı, fırtına ortasında sükunet, büyük tehlike anlarında yargı açıklığı, hareketsizlik, duygusuz olma veya eski ve anlamlı bir kelime kullanmak gerekirse, balgam anlamına gelir ... En ciddi koşullar altında bile, yüzünde en ufak bir endişe veya korku ifadesi gösteren bir hekim veya cerrah, ilik merkezleri en üst düzeyde kontrol altında değildir ve her an felakete maruz kalabilir.”

Basitçe söylemek gerekirse, Osler nesiller boyu hekimleri (ben de dahil) hastaların ve ailelerinin bizi terlerken görmelerine asla izin vermemeleri konusunda uyardı. Bugün buna kopuş diyoruz. Ancak kavram aynıdır. Psikiyatrist ve filozof Dr. Jodi Halpern, 2003 yılında Journal of General Internal Medicine'de yayınlanan bir makalede, "Hekimlerin rolünde uzun süredir devam eden bir gerginlik var," diye yazmıştır . "Bir yandan, doktorlar kişisel duygularından bağımsız olarak tüm hastalara güvenilir bir şekilde bakmak için kopuşa çabalarlar. Ancak hastalar doktorlardan gerçek bir empati ister ve doktorlar da bunu sağlamak ister."

Duygusal kopuş ile hastaya duyulan ilgi arasındaki dengeyi bulmak modern tıbbın en büyük mücadelesidir. Osler, hastalığın ölümün başlıca nedeni olduğu ve ölümün yaşamın bir parçası olarak kabul edildiği, hatta bebeklik ve doğumda bile kabul edildiği bir zamanda yaşamıştır. Günümüzde insanların şiddet içeren durumlarda ölme olasılığı daha yüksektir; korkunç araba kazalarından çocuk istismarına kadar her şey; bunlar hayatta kalanlar ve şifacılar üzerinde iz bırakır. Bu tür deneyimler modern doktorlar ve cerrahlar için günlük olaylardır. Duygusal yara bırakmadıklarını düşünmek için aptal olmanız gerekir.

Sir William Osler'ın, işinin bir parçası olarak tanık olduğu hastaların başına gelen üzücü ve korkunç şeyleri tarif etmek için tıbbi argo kullandığından, hatta icat ettiğinden çok şüpheliyim. Ama biz kullanıyoruz. Ve bunun için ters, kasıtsız bir şekilde Osler'a teşekkür etmemiz gerektiğini savunuyorum.

İlk korku hikayem, Acil Servis'te bir kişinin öldüğünü ilk kez söylemem istendiğinde gerçekleşti. Bu hikayeyi The Night Shift adlı kitabımda anlattım . Bir kadın, hasta olduğu psikiyatri hastanesinden ayrılmış, en yakın metro istasyonuna yürümüş ve yaklaşan bir trenin önüne atlamıştı.

Vücuduna yaklaştığımda dehşet içinde yüzünün tavana doğru baktığını, ancak gövdesinin yere doğru baktığını fark ettim. Hızla giden metro treni kadının kafasını koparmıştı; sağlık görevlileri daha insan gibi görünmesi için başını boynunun üstüne yerleştirmişlerdi—ama oldukça önemli bir anatomik ayrıntıyı görmezden gelmişlerdi.

Formaliteleri tamamlamak için Oslerian soğukkanlılığımı yeterince uzun süre korudum. Odadan çıkıp acil servis doktorlarının ofisine çekildikten sonra kendime dizlerimin üzerine çökmek için bir an izin verebildim - başım dönüyordu, midem bulanıyordu ve deneyimden dolayı kalbim ağrıyordu. Gözlerimi kapatabilmem için haftalar geçmesi gerekti, kadının absürt derecede sakin yüzünü görmeden.

Yaklaşık yirmi yıl boyunca, beni kenara çekip neye tanık olacağımı söylemeden kadının ismini söylememi isteyen sağlık görevlilerine öfkeliydim. Ancak, daha yakın zamanda, onlar için üzülmeye başladım . Cesedini raylardan çıkardıklarında ne bulacakları konusunda onları uyaran oldu mu?

Tanıdığım en tutkulu ve en iyi ifade yeteneğine sahip sağlık görevlilerinden biri olan Morgan Jones Phillips, bu tür korkunç olaylar hakkında benim bilmek isteyeceğimden çok daha fazlasını biliyor.

"Kaç tane atlayış yaptım?" diye soruyor Phillips. "Muhtemelen sekiz yılda on tane atladım. Beş Numaralı Kod diye bir şeyimiz var; bu, onların açıkça ölü oldukları anlamına geliyor ve bu da onlara yardım etmeye çalışmamanız gerektiği anlamına geliyor."

Phillips, Beşinci Kod'un sağlık görevlilerinin CPR ve defibrilasyon gibi hayat kurtarıcı işlemlere başlamak zorunda kalmaması anlamına geldiğini söylüyor. Genellikle birkaç sonuçtan biri oluyor; her biri bir horrendoma. Nabzı hissedilmeyen ve rigor mortis, bağımlı morarma (vücutta kanın yerleştiği yerde mavi veya mor renk bozulması) veya çürümüş bir görünüm ve çürüme kokusu gibi belirgin ölüm belirtileri olan bir vücut olabilir. Vücut tanınmayacak kadar yanmış olabilir.

Beşinci Kod, tarif edilemeyecek kadar korkunç olan durumlara da atıfta bulunur. Vücut gövde boyunca ikiye bölünmüş olabilir. Ya da acil serviste öldüğünü ilan ettiğim kadın gibi, kurbanın başı kesilmiş olabilir. Phillips böyle bir kurbanı hatırlıyor—Çirkin Beşinci Kod olarak tanımladığı bir hikaye.

"Aslında oldukça düşünceli bir adamdı," diyor mesafeli bir alaycılıkla, atlayanın bir rahatsızlık yaratmamak için gösterdiği çabaya hayret ederek. "Gecenin sonunda, kapanış saatinde metroya girmişti. Platformun sonunda saklanmış ve çöpleri toplamak için istasyonlardan geçen gece vagonunu beklemişti. Vagon istasyona girmeden hemen önce, platformdan atlamış, başını dışarı çıkarmış ve boynunu raylara yaslamış ve tren başının üzerinden geçmişti.

"Böyle durumlarda, hasta çöp arabasını süren zavallı adamdır. Sürücü bunu yapmamalı, ancak onu öldürdüğünü hissedecek ve bununla başa çıkmak zorunda kalacaktır. Bu durumda, o bizim hastamız olur."

Phillips gibi sağlık görevlileri için, işteki en rahatsız edici anılar, kurbanın -kesinlikle ölü olsa da- zarar görmemiş gibi göründüğü anılardır . Bu tür kurbanlar, Kod Beş için katı kriterleri karşılamaz, bu da sağlık görevlilerinin, öldükleri aşikar olsa bile onları kurtarmaya çalışması gerektiği anlamına gelir. Phillips, metroda intihar eden böyle bir adamı hatırlıyor.

"Her şeyi yapmak zorundaydık ama o bir metro treninin altındaydı," diye hatırlıyor Phillips. "Eşim ve ben dehşet içinde vagonun altına girdik. Sonra onu altından çıkardık. Ve onu hareket ettirmeye çalıştığımızda, her kemiğinin kırıldığı açıktı. Kanamıyordu bile. Onu kollarından ve bacaklarından tuttuk ama bahsedilecek hiçbir kemik yoktu. Her şey sadece bir şekilde ezilmişti."

Adamın Beşinci Kod'un sıkı gerekliliklerini karşılamamasına rağmen Phillips, kendisinin ve ortağının yetkililerle iletişime geçtiğini ve adamın sahada öldüğünü ilan etmek için izin aldığını söyledi. Phillips'e göre hikayenin en rahatsız edici kısmı, adamın korkunç bir şekilde ölmesine rağmen ayağa kalkıp yürüyebilecek kadar iyi görünmesiydi.

Phillips gibi sağlık görevlilerinin bu tür korkunç olaylarla nasıl başa çıktıkları büyük bir endişe konusudur. Çalışmalar, sağlık görevlilerinin genel nüfusa kıyasla travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) görülme sıklığının çok daha yüksek olduğunu göstermiştir. TSSB, bazen psikolojik travmanın ardından ortaya çıkan ciddi bir anksiyete bozukluğudur. Travma, kendi hayatınıza yönelik bir tehdit veya başka birinin hayatına yönelik bir tehdide tanıklık etmeniz olabilir. Kronik anksiyeteye, depresyona, madde bağımlılığına, evlilik bozulmasına, iş kaybına ve intiharlara yol açabilir. Acil Tıp Hizmetleri, sağlık görevlileri için erken tanı ve tedaviyi amaçlayan programlar uygulamış olsa da, sağlık görevlisi kültürü genellikle çalışan sağlık görevlileri arasında bir inkar örüntüsünü teşvik eder; belki de Osler'in miraslarından bir diğeri.

Bazı sağlık görevlileri travmatik çağrılar hakkında konuşmayı sever, ancak çoğu, Phillips gibi, bu anıları kendilerine saklamayı tercih eder.

"Ben bir nevi bastırıp devam eden bir adamım," diyor. "Bunun sağlıklı veya doğru olduğunu söylemiyorum, ama kötü kararlar hakkında eşimle bile konuşmuyorum."

* * *

Doktorların PTSD'den bahsettiğini, sorun yaşayan bir hastadan bahsetmediği sürece asla duymazsınız. Mesele şu ki, biz de aynı derecede hassasız, ancak bunun başımıza gelebileceğine inanmıyoruz. Ancak şunu düşünün: Cerrahların ve acil servis doktorlarının her gün gördükleri şeyler muhtemelen çoğu insanda PTSD'ye neden olur. Paramediklerin aksine, benim gibi doktorlar nadiren ölü bedenleri toplamak zorunda kalır. Ancak tıp eğitimimizin bir parçası olarak ve daha sonra işimizin bir parçası olarak kadavralarla karşılaştığımız anlarımız olur. Ve tıp eğitiminin daha önceki dönemlerinde, anatomi dersinde bir kadavrayı parçalamak ve ilk otopsi, genellikle yeni yetişen doktorlar için oldukça ritüelleştirilmiş deneyimlere dönüştürülmüştür.

Tıp eğitimi hakkında çok şey bilen bir kadın, tıp sosyolojisinin öncülerinden biri olan Dr. Renee Fox'tur. 1950'lerde Fox, New York City'deki Columbia Üniversitesi'ndeki öğrencilerin tıp eğitiminin sosyolojisini inceleyen uzun vadeli bir çalışma olan "tıp fakültesi projesi" ile ilişkilendirildi. Fox, alandaki dört yıllık araştırmasının bir parçası olarak, genel patoloji dersinin bir parçası olarak ilk otopsilerine katılan Columbia'daki ikinci sınıf tıp öğrencilerini gözlemledi.

Fox, “The Autopsy: Its Place in the Attitude-Learning of Second-Year Medical Students” (ilk olarak 1979'da yayınlanmıştır) adlı makalesinde, otopsinin öğrenciler tarafından tıp fakültesindeki eğitimlerinin “önemli” veya “kilometre taşı” deneyimlerinden biri olarak görüldüğünü yazmıştır. Deneyimin yalnızca öğrencilerin entelektüel gelişimini ilerletmekle ilgili olmadığını; aynı zamanda öğrencilerin “otopsiye katılımı 'duygusal olarak önemli bir deneyim... doktor olma yolunda aşmanız gereken engellerden biri' olarak tanımladıklarını” vurgulamıştır.

Fox, ilk otopsinin ritüelinin, yeni yetişen hekimlere "bağımsız ilgi" göstermeyi öğretmesine yardımcı olduğu fikrinden en çok etkilenmişti; bu süreçte "öğrenciler, olgun hekimlerden beklenen çeşitli mesleki durumlarda nesnellik ve empati arasındaki dengeyi elde etmek için, yavaş yavaş, tarafsızlık ve ilgi gibi karşıt tutumları birleştirmeyi öğreniyor."

İlk otopsinin deneyiminin ritüelistik yönünün, öğrencilerin tarafsız bir ilgi duygusu geliştirmelerine yardımcı olduğunu vurguladı. İlk otopsinin kendisi, öğrencilerin bir dizi ilki deneyimlediği bir durum duygusuyla donatılmıştı: ilk kez nöbette olmak ve kelimenin tam anlamıyla bir hastanın ölmesini beklemek ve öğrencilerin ilk kez ameliyat önlüğü giymesi.

Fox, modern tıp kültürünün, ilk olarak Osler tarafından dile getirilen ve günümüze kadar devam eden bir yönünü inceledi: Bu tür deneyimlerin duygusal etkisini reddetmek için akran baskısı. Fox, "Öğrenciler, 'otopsi hakkında tereddütleriniz olduğunu kabul etmenin' veya 'sizi rahatsız hissettirmesinin' profesyonel nesnellik standartlarıyla uyuşmadığı yönündeki dile getirilmeyen kanaati paylaşıyorlar" diye yazdı. Ayrıca öğrencilerin, otopsiyi kendi aralarında tartışma derecelerini, "ona karşı aşırı duygusal bir tepkiyi önlemek" için sınırladıklarını da belirtti.

Fox, öğrencilerin ve benim gibi doktorların karşı karşıya olduğu ikilemi açık bir şekilde dile getirmiş: Yaptığımız işe nesnel olarak bakarken aynı zamanda duygusal olarak da hissedebilmenin yolu.

Fox'un tıp öğrencileriyle ilgili çalışması benim kendi deneyimimden çeyrek asır öncesine dayanıyor. Tıp fakültesindeki ilk yılımda, sınıf arkadaşım Eric Deigan (şimdi Kuzey Karolina'da OBGYN) ve ben anatomi dersimizin bir parçası olarak bir kadavrayı parçalara ayırdık. Her seminer odasında üç veya dörtlü iki sıra halinde düzenlenmiş altı ila sekiz kadavra olduğunu hatırlıyorum. Tüm bir dönem boyunca, ders salonunda öğrendiklerimizi göstermek için kadavraların parçalarını parçalara ayırdık.

Cesetlerin çürümesini önlemek için kullanılan koruyucu madde olan formaldehitin güçlü kokusunu hatırlıyorum. Burun deliklerimi dolduruyordu ve ellerimi öyle kaplıyordu ki her diseksiyondan sonra iştahımı geri kazanmam saatler alıyordu. Çoğu zaman, insan anatomisini öğrenebilmem için bedenini bağışlayan adama hayranlık duyuyordum.

Ortağımla kadavranın vücuduna yaptığımız ilk kesi beni fiziksel olarak hasta hissettirdi. Mide bulantımı gidermek için bununla ilgili bir sürü şaka yaptığımı hatırlıyorum. Kadavrama Ernest lakabını taktım, böylece tıp dışındaki biri zamanımı nasıl geçirdiğimi sorarsa, "Ölü Ernest'te çalışıyorum." diye cevap verebiliyordum.

Fox, 1950'li yıllarda yaptığı araştırmada öğrencilerin diseksiyonla ilgili şakalar yaptığını belirtmişti.

Fox bir röportajında, "Anatomi laboratuvarında öğrencilerin kelimenin tam anlamıyla ölü insanları kesmekle karşı karşıya kaldığı kara mizah gelişti," dedi. "Bu, onların ölümle bu oldukça özel biçimde ilk karşılaşmalarıydı."

Ancak Fox, kadavraları parçalara ayırırken kara mizahın bir kenara bırakıldığı durumlar olduğunu söyledi. "Ayrıca, parçaların parçalara ayrılması sırasında özellikle duygusal açıdan yüksek noktalarda şaka yapmamaları da dikkatimi çekti. Bunlar sadece kadavranın cinsel organları üzerinde çalışmakla kalmıyor, aynı zamanda elleri ve yüzü üzerinde de çalışıyorlardı. Bu noktalarda, masada yatan vücudun insanlığı kendini gösteriyordu."

Benim için en zor an, Eric ve benim kadavramızın yüzünü parçalara ayırdığımız gündü. Altındaki deri ve fasya katmanlarını kestiğimizde, kadavra insanlığını yitirdi. O gün eve gittiğimde aynaya baktım ve beni ondan ayıran şeyin üç hücre katmanı olduğunu fark ettim; bu katmanların kalınlığı yaklaşık bir iğnenin çapı kadardı.

Morgan Jones Phillips'in, kendisi ve ortağının metro raylarından kaldırdığı adamın cesedini tarif ederken değindiği, yakın zamanda yaşamış bir insana olan bağ, bizi anatomi dersindeki ve otopsi odasındaki kadavraya bağlayan şeydir.

Fox, ilk otopsinin tıp öğrencilerinin hastalara karşı ilgisiz bir ilgi geliştirmesinde önemli bir rol oynadığı sonucuna vardı. Ancak ABD'deki otopsi oranı 1972'den beri büyük bir düşüşte. 2011'de Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'nin Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi, otopsi yapılan ölümlerin yüzdesinin yüzde 50'den fazla düştüğünü bildirdi - 1972'deki yüzde 19,3'ten çeyrek yüzyıl sonra sadece yüzde 8,5'e. Kanada, Avustralya ve Danimarka gibi diğer ülkelerde de otopsi oranlarında keskin düşüşler görüldü.

Bunun birkaç nedeni var. ABD'de Medicaid ve sağlık sigortacıları otopsi için ödeme yapmaz. 1971'de Ortak Komisyon, hastanelerin kendilerinde meydana gelen ölümlerin yüzde 20 ila 25'i için otopsi oranına sahip olması gerekliliğini kaldırdı. Bazıları, doktorların MRI ve diğer modern tanısal görüntüleme tekniklerinin ihtiyaçlarını ortadan kaldırdığına inandıkları için aileden otopsiyi kabul etmelerini isteme olasılıklarının daha düşük olduğunu öne sürdü. Çalışmalar, doktorların bir davayı tetikleme korkusuyla otopsi istemekten çekindiklerini öne sürdü. Diğerleri, doktorların otopsiyi yasaklayan veya hoş karşılamayan dinlere ve kültürlere saygı göstermeye çalıştıklarına inanıyor.

Bence doktorlar artık otopsi istemiyor çünkü artık buna değeceklerini düşünmüyorlar. Benzer şekilde, doktorların artık Renee Fox ve diğer tıp sosyologları tarafından tarif edildiği gibi tıp öğrencilerinde beslenen, dikkatlice hazırlanmış, tarafsız ilgi duygusuna inanmadıklarından şüpheleniyorum.

hastalarıyla daha az kopuk ve daha fazla ilgili olmayı öğrenmeleri ve bunun kutlanması gereken bir durum olması tamamen olasıdır .

* * *

Tüm doktorlar kopukluk ve duygusal açıklık arasında dengeyi bulmakta zorlanır; cerrahlar için en zoru tatlı noktadır. Cerrahi meslektaşlarım, hastaları güvenli bir şekilde bıçak altına yatırmak için gereken teknik beceriyi geliştirmek ve deneyimi toplamak için yıllarını harcarlar.

Toronto'daki St. Michael's Hastanesi'nde kolorektal cerrah olan Dr. Marcus Burnstein, "Benim için bir operasyonun yürütülmesi büyük ölçüde odaklanma ve disiplinle ilgilidir," diyor. "Odak, operasyonun adımlarıdır ve disiplin, her adımın kısayollar veya tavizler olmadan tamamlanmasını sağlamaktır."

Ameliyatın teknik gereksinimleri açıktır. Eşsiz el becerisine, dayanıklılığa ve bir dizi karmaşık adımı sırayla sabırla geçme yeteneğine ihtiyacınız vardır. Ayrıca görsel ayrıntılara olağanüstü bir dikkat göstermeniz de yardımcı olur.

Birçok cerrahın takdir edemediği şey, bir operasyonun hastaya uygulanan kontrollü bir şiddet biçimi olmasıdır. Cerrahlar hastalara günlük olarak neler yaptıklarını düşünselerdi, sanırım birçoğu bunu yapmazdı. En başarılı ameliyatlar bile şiddetli (ancak yönetilebilir) ağrıya neden olur. Rahatsızlıklarından kurtulan hastalar için ameliyat sonrası ağrı katlanılabilirdir; ancak ameliyat komplikasyonlara veya daha kötüsüne yol açtığında pek de öyle değildir.

"Duygusal kopuşun gerekli olup olmadığını sordunuz ve bence cevap evet," diyor Burnstein. "Göreve saf bir şekilde odaklanmayı kolaylaştırmak için ayrılığa ihtiyacım olduğunu düşünüyorum."

Cerrahlar için, cerrahi hataların sonuçlarıyla başa çıkarken duygusal olarak uzaklaşma ve eldeki işe odaklanma becerisi özellikle gereklidir.

Burnstein, "Kötü sonuçlar ve hatalarla başa çıkmak, özellikle cerrahi kariyerinin ilk yıllarında son derece zordur, ancak yalnızca o zaman değil," diyor. "Hatalar yapmaktan veya sadece bir hata yaptığınız algısından kaynaklanan muazzam sonuçlar olabilir (en kötü durumlarda PTSD bile olduğunu iddia edebilirim). Kişisel davranışım uykusuzluk, kaygı, karar alma anlarını tekrar yaşamak, iç seslerin beni sakinleştirmeye çalışması ve mükemmel olmadığımı ve bunun sorun olmadığını, 'bunu üzerimden atmam' gerektiğini ve bundan ders çıkarmam gerektiğini hatırlatmasıydı.

"Söylemesi yapmaktan daha kolay olan silkelenme manevrası, yarının görevlerinde başarılı olmanın anahtarıdır. Yaşlandıkça biraz daha kolaylaşır. Konuşabileceğiniz ve dertleşebileceğiniz birkaç meslektaşınız varsa gerçekten yardımcı olur."

Cerrahi asistanlarına eğitim veren Burnstein, cerrahların hatalarla nasıl başa çıkılacağı konusunda resmi olarak talimat vermeye yeni başladıklarını söylüyor. Çok daha temel olanı, cerrahların operasyona odaklanma ve disiplinlerini hastaya karşı empatiyle nasıl dengeledikleridir.

Burnstein, "Bazen beklediğimden çok daha kötü bir şeyle uğraştığımı görüyorum ve hastanın ve ailesinin başına gelebilecekler aklıma geliyor, buna üzüntü ve öfke gibi duygusal tepkiler de eşlik ediyor" diyor.

Emekli bir genel cerrah, yazar ve blog yazarı olan Dr. Sid Schwab, ameliyathanede genç bir kızı kaybettiği gün böyle hissetmişti. Genç kız, ailesinin kullandığı bir kızakta çekilmişti ve araba bir köşeyi döndüğünde ailesi tarafından sürülüyordu.

"Beton bir menfeze kırbaç darbesi aldı," diyor Schwab. "Olay yerinde bayıldı ama onu eve götürüp kanepeye yatırdılar. Sonra kalp krizi geçirdi. Onu getirdiklerinde nabzı vardı ve böyle küçük bir çocuk için elinizden gelen her şeyi yaparsınız."

Schwab genci ameliyathaneye götürdü, ancak kaza çok fazla hasara yol açmıştı. "Karaciğerini o kadar kötü kırdı ki yapabileceğimiz pek bir şey yoktu. Bekleme odasına çıkıp 15 yaşında bir kızın ailesine hayatını kurtaramayacağınızı söylemek ve onların göğsüme vurarak 'Onu kurtaramadığınızı ne demek istiyorsunuz?' demeleri oldukça ağırdı."

Schwab, ölü kızı dikerken gözlerinin yaşlarla dolduğunu hatırlıyor. Cerrahlar için ameliyathane, hastaya karşı duygusal bağdan uzak bir tür güvenli limandır. Schwab, ameliyatın onu kurtarmadığını söylemek zorunda kaldığında ailesinin nasıl hissedeceğini düşünmeden, genç bir kızın ölümcül şekilde yaralanmış karaciğerini onarmaya çalışmaya odaklanabildiği yer burasıydı.

Ancak bir hastayı ameliyathaneye götürmek ve onu insan dokusunu kesme, parçalama ve yakma ile birlikte gelen kontrollü şiddete maruz bırakmak, cerrah ile hasta arasında cerrahın muayene odasında veya yatağının başında başlayan duygusal bir bağ içermelidir. Cerrah, ameliyata hazırlanmak için zaman harcamalı ve hastaya duygusal olarak yatırım yapmalıdır.

Cerrahlar nadiren bu bağdan bahsederler. Yine de, bunu hissediyor olmalılar. Ve hastalarına duygusal olarak bağlı hissetme konusunda yaşadıkları ikilemi mükemmel bir şekilde ele alan anlamlı bir tıbbi argo icat ettiler.

Kitabın başında da kısaca değindiğim gibi, cerrahlar hastayı ameliyathaneye alıp karnını açmayı (peek), hastanın düzelmeyecek bir rahatsızlığı olduğunu fark etmeyi (shriek) ve daha sonra sorunu düzeltmeden karnı kapatmayı anlatan peek-and-shriek ifadesini kullanıyorlar.

Columbus'taki Ohio State Üniversitesi Tıp Merkezi'nde cerrahi kritik bakım görevlisi olan Dr. Christian Jones, "Bu çok yaygın kullanılan bir ifadedir," diyor. Jones bunu Kansas City'deki Kansas Üniversitesi Tıp Merkezi'nde genel cerrahi ihtisası sırasında öğrendi. "Bunu hasta listelerimize yazıyoruz. Hepimiz ne anlama geldiğini biliyoruz."

Jones, şimdiye kadar gördüğü en kötü "peek-and-shriek" örneğinin kanser olduğunu bildiği bir hastada yaşandığını söylüyor. "Karnı açtık ve tüm ince bağırsak beyazdı. Bağırsakların duvarları -her bir parçası- tamamen tümörle kaplıydı. Karnı kapattık. Yapabileceğimiz hiçbir şey yoktu."

En yaygın göz atma ve çığlık atmalardan biri yumurtalık kanseri olan bir kadındır. Amerikan Kanser Derneği'ne göre, yumurtalık kanseri kadınlar arasında dokuzuncu en yaygın kanserdir. Sadece bu yıl, 22.000'den fazla Amerikalı kadına yumurtalık kanseri teşhisi konulacak ve 15.000'den fazlası bundan ölecek, bu da onu meme, kolon ve prostat kanserinden çok daha ölümcül hale getiriyor.

Yumurtalık kanserinin, peek-and-shrieks'in yaygın bir nedeni olmasının nedeni, bunların yalnızca yaklaşık %20'sinin tedavi edilebilecek kadar erken teşhis edilmesidir. Şişkinlik, pelvik veya karın ağrısı, yemek yemede zorluk veya çabuk doyma hissi ve sık ve acil idrara çıkma gibi yumurtalık kanseri semptomları, tedavi için çok geç olana kadar hem hasta hem de doktor tarafından geçiştirilebilecek kadar belirsizdir. Ya da hiç semptom olmayabilir.

"Bence göz ucuyla bağırma, bir felaketle karşılaştığınızı ve işe yaramaz olduğunuzu anlamanın hızlı bir yoludur," diyor Burnstein. "İçeri girip yapabileceğimiz hiçbir şey bulamamamız beceri setimizi gerçekten yerle bir ediyor. İşe yaramazlığımızı hafife almak için, göz ucuyla bağırma bunu kapsar."

Marcus Burnstein'ın bundan bahsettiğini dinlerken, ameliyatın iki ayağıyla birden dalmak anlamına geldiği hissine kapılıyorum, göz ucuyla bağırmak ise duygusal yatırımın suyuna ayak parmağını daldırmak anlamına geliyor. Cerrahın, hayatta kalma şansının çok düşük olduğunu bilerek kritik derecede hasta bir hastayı alması bir şey, iyileşmekten çok daha azını. Cerrahın, dikkatle hazırlanmış bir hastayı, önünde ne gibi şok edici keşifler olduğunu bilmeden ameliyathaneye götürmesi ise bambaşka bir şey.

Bu, şu anda Britanya Kolombiyası, Nelson'da bir OBGYN olan Dr. Raz Moola'nın başına gelen şeydi, on yıldan fazla bir süre önce asistandı. Moola, hamileliğinin üçüncü üç aylık döneminde olan 20 küsur yaşındaki bir kadına bakan bir ekibin parçasıydı. Kadın karın ağrısından şikayetçiydi ve birkaç kez hastaneye gitmişti.

Doğmamış çocuğu radyasyona maruz bırakma riski nedeniyle, karın BT taraması söz konusu değildi. Birkaç ultrason anormal bir şey gösteremedi. Ağrı teşhis edilmeyince, doktorlar bebeği sezaryenle doğurtmaya ve kadının karnının içine bakmaya karar verdiler.

“Bu kadının karnını açtığınızda bir rahim ve bir bebek bulacağınızı bekliyordunuz,” diye hatırlıyor Moola. “ Her yerde tümör birikintileri bulduk . Metastatik mide kanseri olduğu açıktı. Tam o anda, bu kadının geleceğinin ne olduğunu, bu çocuğun geleceğinin ne olduğunu biliyorsunuz—çocuğun bir annesi olmayacaktı. Tamamen şok olmuştuk. 'Aman Tanrım' anıydı.”

Christian Jones da benzer deneyimler yaşadı. Kendisi ve meslektaşları bir keresinde kan kusan yaşlı bir adamı hastaneye yatırdılar. Adamın kalp ve akciğer hastalığı vardı ve ameliyat için riskli bir adaydı. Jones, ekibin midenin çıkarılacağı ve yemek borusu ile bağırsakların birkaç hafta boyunca bağlı bırakılarak yaşlı adamın vücudunun iyileşmesi için bir şans verileceği cüretkar bir plan tasarladığını söylüyor. Bu arada, IV damla ile beslenecekti.

Jones, "Bu adama gerçekten yardım edebileceğimizi düşündüğüm için heyecanlanmıştım," diyor. "Ancak onu ameliyathaneye götürüp karnını açtığımızda tüm ince bağırsağının öldüğünü gördük. Siyah ve mordu. Şok olmuştuk."

Jones ve meslektaşlarının tek yapabildiği karnı kapatmak ve adamı olabildiğince rahat tutmaktı. Kısa süre sonra öldü.

Jones, "Bu adamı düzelteceğimizi tamamen bekliyordum," diyor. "[Bunun yerine] aileye olabilecek en kötü haberi verdik - onu düzeltemeyeceğimiz gibi, kimse de düzeltemezdi. O durumda "peek-and-shriek" terimini kullanmadım . Bunun, o duygusal bağa sahip olduğum için mi olduğunu bilmiyorum."

Hasta ve cerrah arasındaki terapötik ilişki, ameliyat prosedürlerinin ve steril örtülerin gizemine bürünmüş olsa da, herhangi bir doktor ve hasta arasındaki ilişki kadar zengin ve karmaşıktır. Açıkça, cerrahların da tıpkı geri kalanımız gibi, mesafeli olmaktan çok daha fazla endişe duyduğu zamanlar vardır.

14. Drenajı Çevrelemek

Kalp krizi, koroner arterin aniden ve tamamen tıkanmasıyla tetiklenir. Oksijenden mahrum kalan kalp kası, ventriküler fibrilasyon adı verilen kaotik elektriksel aktivite spazmına girer ve bu da kalbin atmasını durdurur. Bir defibrilatörden zamanında elektrik şoku verilmezse, altı ila on dakika sonra geri döndürülemez beyin hasarı meydana gelir ve ardından ölüm gelir.

Tıp ders kitapları ölümü buna çok benzer şekilde tasvir eder: patofizyolojinin soğuk, steril diliyle. Tıp fakültesinde insan ölümü hakkında öğrendiğimiz şey budur. Ancak hastane koğuşlarına ve acil servise vardığımızda ölümün diğer tarafını keşfederiz: duygusal tarafı, sevdiklerimizin kalplerini parçalayan tarafı.

* * *

"Brian, bir dakikalığına reanimasyon odasına gelebilir misin?" diye sordu hastanemde çalışan bir hemşire. Ayakta tedavi odasında kesikler ve burkulmaların görüldüğü birkaç hastayla işim biter bitmez geleceğimi söyledim.

Sabahın üçüydü ve yorgundum. Resüsitasyon (canlandırma) odasında hastalarla ilgilenerek zamanımı doldurmuştum. Acil servis doktorlarının nefret ettiği bir şey varsa, o da vardiyanız için bittiğini düşündüğünüz bir işe, bir hastaya veya bir göreve geri çekilmektir.

Ama bu sefer farklı olacağını biliyordum.

Hemşirenin beni resüsitatöre geri çağırmasından iki saat önce, sağlık görevlileri bir fabrikada gece vardiyasında çalışırken kalp krizi geçiren inanılmaz derecede genç bir Asyalı adamı getirmişlerdi. Bir iki gündür üst karın ve alt göğüs ağrısından şikayetçiydi ama bunu hazımsızlık olarak geçiştirmişti. Bir yemek molasında annesini arayıp iyi hissetmediğini söyledi. Yarım saat sonra yere yığıldı.

Sağlık görevlileri onu tam kalp durması halinde canlandırma odasındaki ilk bölmeye götürdüler. Biri CPR yapıyordu, ikincisi torba valfli maske cihazı kullanarak adamı manuel olarak havalandırıyordu. Üçüncü sağlık görevlisi bize bir rapor verdi.

"Yaklaşık 30 yaşında bir adam iş başındayken bayıldı," dedi sağlık görevlisi rat-a-tat staccato bir şekilde. "Tam kalp durması halinde bulundu. Olay yerinde CPR başladı. Monitörde V-fib, dört kez şok, üç kez Epi ve Vazopressin verildi. Asistoliye girdi ve yirmi dakikadır böyle."

Asistoli, kalbin elektriksel aktivite göstermediği anlamına geliyordu. Yirmi dakika boyunca düz bir çizgi -ventriküler fibrilasyonda olduğu zamana eklendiğinde- adamın esasen kurtarılamaz olduğu anlamına geliyordu. Bunlar soğuk, sert gerçeklerdi. Ancak bunun başına gelmesi için çok genç görünüyordu. Böyle bir hastayı kurtarmaya çalışmaktan asla vazgeçmek istemezsiniz.

"Devam etmenin bir anlamı olduğunu düşünmüyorum," dedi meslektaşım. "Ben bitiriyorum."

Buna "canlandırma çabalarını durdurup hastanın öldüğünü ilan etmek" anlamına gelen bir argo tabirdir.

İşte böyle bitti.

Acil servisin ayakta tedavi bölümüne geri döndüm, orada beni bekleyen küçük sorunların giderek artan bir kalabalığı vardı. Ama az önce ölen adamı ve ailesinin haberi duyduğunda nasıl tepki vereceğini düşünmeye devam ettim.

Yaklaşık bir saat sonra, masadan başımı kaldırıp baktığımda ellili yaşlarının ortasında kısa boylu bir Asyalı kadının yanımdan geçtiğini gördüm. Yanında iki polis memuru vardı. Hemen onun ölen adamın annesi olduğunu anladım.

Keskin bir sağ dönüş yapıp uzun bir koridordan aşağı doğru ilerlerken, ana hemşire istasyonunu geçip resüsitasyon ünitesindeki dördüncü bölmeye ulaşana kadar onları takip etmeye karar verdim; bu bölmenin kendi sürgülü kapısı olan tek bölmeydi. Enfekte hastaların mikrop yaymasını önlemek için inşa edilen bu bölme, aile üyelerinin ölen sevdiklerini görmeleri ve yas tutmaları için özel bir alan da sağlıyor.

Kadın ve iki polis memuru resus 4'ün girişine yaklaşırken, ölüm haberini veren meslektaşımı gördüm. Acil serviste yaptığımız en zor şey kötü haber vermektir. Meslektaşıma anneyle konuşurken beni orada isteyip istemediğini sordum. Beklediğim gibi beni geçiştirdi. Acil servisteki doktorlar arasında bir kural vardır: Eğer hastanızsa, yakınlarına haber vermek sizin görevinizdir.

Meslektaşım kadına kendini tanıtıp onu canlandırma sedyelerinin en uzak ucundaki bir odaya götürdüğünde geri çekildim. Kadın odaya girerken bir saniye kadar oyalandım. Odanın kapısı kapandığı anda çığlıklar başladı.

Acil servis, yüksek sesli, kederli, histerik çığlıklarla doluydu.

Hemşire bana kadına bakmamı söylediğinde, meslektaşımın oğlunun öldüğü haberini vermesinin üzerinden bir saat geçmişti.

Resüsitasyon odasının kapısına yaklaştım, hemşire beni bekliyordu. "Onunla konuşabileceğinizi umuyorduk," dedi. "Onu rahatlatmaya çalıştık. Yatağın başından ayrılmıyor. Sanki ona ulaşamıyoruz. Ne yapacağımızı bilmiyoruz."

Odaya girdiğimde karanlıktı. Ölü adam sedyede yüzü yukarı dönük yatıyordu, gözleri kocaman açıktı. Solunda annesi duruyordu, onu tutan ve boşuna sakinleştirmeye çalışan iki hemşire vardı. Kadın oğlunun cansız bedenini sallıyor ve sanki uyuyormuş gibi uyanması için ona bağırıyordu.

Kadının bu anı atlatıp geleceğe yüzleşememesi tamamen anlaşılabilirdi. Ona doğru yavaşça yürürken yüzümde stoacı ama nazik bir ifade olduğunu umduğum bir ifadeyi korudum.

Gerçek şu ki, oyalanıyordum. Ona yardım etmek için ne yapabileceğime dair hiçbir fikrim yoktu.

* * *

Bu, kadının ölümü yakından ilk kez görmesiydi. Acil serviste otuz yıllık bir deneyim olarak, bunu birçok kez gördüm. Bazı hastalar—Asyalı adam gibi—onları ilk gördüğümde tam kalp krizi geçirmiş olarak geliyorlar. Diğerleri benim nöbetimde ölüyor.

Uzun deneyimime rağmen, ailelerin ölümle başa çıkmalarına yardımcı olmakta her zaman yetersiz olduğumu hissediyorum. Yalnız değilim. Bir meslek olarak, yaşamlarının sonuna yaklaşan hastalarla kahramanca önlemleri göz ardı etmek hakkında konuşmakta zorlanıyoruz. Yakınlarına beklenmedik bir ölümden bahsetmek en zor deneyimdir çünkü orada kalıp, olan bitenin gerçekliğini işledikleri o ham anı özümsemeniz gerekir. Tıp fakültesinde veya ihtisas eğitiminde sizi buna hazırlayan hiçbir eğitim yoktur.

Eğer otuz yıllık meslek hayatımdan sonra ben böyle hissediyorsam, asistanların ve tıp öğrencilerinin neler hissettiğini hayal edin. Deneyimli bir meslektaşınız destek sağlamadan veya devralmadan, kıdemli tıp öğrencilerinin veya birinci sınıf asistanların safra kesenizi çıkarmak için ellerinden gelenin en iyisini yapmalarına asla izin vermeyiz. Ancak birinin hastanede öldüğünü ilan etmeye gelince, genellikle işi alan kişi ekipteki en genç ve en deneyimsiz kişi olur.

Duke Üniversitesi Hastanesi'nde tıbbi jargon uzmanı olan Dr. Peter Kussin, aynı zamanda yoğun bakımda yaşam ve ölüm arasında gidip gelen hastalarla ve aileleriyle nasıl konuşulacağı konusunda da bir otoritedir. Asistanlara kendi izinden gitmeyi öğretmeye çalışmaktadır; bazen de boşuna.

"Genç doktorların yaşam sonu sorunları hakkında konuşmasını dinlediniz mi?" diye soruyor Kussin retorik bir şekilde. "Orada oturup bazen asistanlarımın sohbeti yönetmesine izin vereceğim. Başımı ellerimin arasına gömmek istiyorum, ki bunu yapmayacağım çünkü bu genç meslektaşlarıma saygısızlık olur.

"Bunu yapmak için ihtiyaç duyduğunuz iletişim becerilerinden yoksunlar. Onlara gelip yirmi beş yıldır benim yaptığım gibi bunu yapan gri saçlı yaşlı doktorları dinlemeniz gerektiğini söylüyorum. Ve bunu nasıl yaptıklarını öğrenin ve kendinizi onlara göre modelleyin."

Dr. Kussin'den bir iki şey öğrenebilecek genç bir asistan bana açıklayıcı bir hikaye anlattı. Bir keresinde hastanede nöbetteyken sabah 4:30'da bir hastanın öldüğünü söylemek için uyandırılmıştı. 92 yaşındaki adam, kalp yetmezliği semptomlarıyla bir huzurevinden hastaneye transfer edilmişti. O yıl üçüncü kez hastaneye yatırılmıştı ve doktorlar bu sefer hastaneye yatırılmadan önce kalp krizi geçirdiğinden şüpheleniyorlardı.

Sakin, adamı hiç tedavi etmemiş veya ailesiyle tanışmamıştı. Nöbetçi sakin olarak, adamın öldüğünü ilan etmek onun göreviydi. Sorun şu ki, genç sakin bunu daha önce hiç yapmamıştı.

"Yaşlı asistanı aradım ve bana bir dakika boyunca kalp ve akciğerleri dinlememi söyledi," diyor asistan. "Göz bebeklerinin sabit ve geniş olduğundan emin olmak için gözlerine bak. Hiçbir tepki olmadığından emin olmak için ağrı refleksini test et. Sonra da ölüm belgesini doldur."

Kıdemli asistanın yeni gelene askı veya ayak bileği bandajını nasıl takacağını öğrettiği anlaşılıyor. Anlattığına göre, ona aileyi nasıl bilgilendireceğiyle ilgili hiçbir şey söylememiş, onlara duygusal destek sağlamaktan bahsetmiyor.

"Yarı uykuluydum ve odaya girdim," diye hatırlıyor sakin. "İki aile üyesi ağlıyordu. Yorgun halimdeyken, onlardan odadan çıkmalarını istedim ve az önce ölmüş bu adamla orada bırakıldım."

Sakin, hastanın açıkça öldüğünü söylüyor. Adamın kalbini dinleme hareketlerini yaparken, yorgun kafasında başka bir düşünce oluştu. "Ne kadar uzun dinlersem, perdelerin arkasındaki aileyle yüzleşmek zorunda kalmam o kadar uzun sürmedi," diye itiraf ediyor.

Bu üzücü durumun tıp fakültesinden yeni mezun olan kişiyi utandıran birkaç yönü var. Bunlardan biri, hasta hastaneye yatırıldığında açıkça ölümün eşiğinde olmasına rağmen, hastanede katı ziyaret saati prosedürlerinin yürürlükte olmasıydı. Hastanın odasına aynı anda yalnızca bir ziyaretçinin girmesine izin veriliyordu. "Çok korkunçtu çünkü ailesi öldüğünde orada olmak istiyordu ve hemşirelik personeliyle bir tür tartışma içindeydiler," diyor asistan. "Ölmek için iyi bir yol değildi."

Onu rahatsız eden bir diğer şey ise ailenin ruh hali ile hemşirelerin ruh hali arasındaki neredeyse tamamen kopukluktu. Sakin bunu ölüm belgesini doldurmak için sessiz bir yer ararken keşfetti.

"Hemşire istasyonuna gidiyorum ve herkes gülüyor," diyor. Hemşireler ölüme gülmüyorlardı ama iyi vakit geçiriyorlardı. Tıpta en tuhaf olan şey, insanların hayatlarındaki en kötü yerden yürüyüp sonra hemşire istasyonuna girdiğinizde hemşirelerle gülüp şakalaşmam. Belki de ailenin beni şimdi gülümserken görebildiğinin farkındaydım."

Sakinin tanık olduğu şey, hemşire istasyonunda gülenler ile yaslı aile arasında herhangi bir duygusal özdeşleşmenin olmamasıydı. Daha önce de belirttiğim gibi, modern, Oslerian sonrası tıp dünyasında, sağlık çalışanlarının duygusal kopuşu gerçek empati gösterileriyle dengelenmelidir. Ancak bunu başarmak için, ilk etapta hastalarınızı ve ailelerini önemsemelisiniz.

Bir hastanın öldüğünü ilk kez duyurmanın, asistanın kariyeri boyunca aklında kalacağından hiç şüphem yok.

"Muhtemelen yüzlerindeki ifadeleri ve o anda nasıl hissettiğimi asla unutamam," diyor. "Ölümden veya cesedi görmekten korktuğumu sanmıyorum. O sırada aileye yeterince destek olamadığım için kendimden hayal kırıklığına uğradım."

* * *

Er ya da geç, doktorlar ölen hastalarla rahat olmak zorunda kalırlar - ya da en azından rahat görünmek zorunda kalırlar. Asyalı adamın durumunda olduğu gibi, ölüm beklenmedik olduğunda bu neredeyse imkansız bir görevdir. Bunlar sevdiklerinde şok yaratan ölümlerdir - duygusal bir mesafeyi korumanın neredeyse imkansız olduğu bir şok.

Tüm bu durumlarda, tıbbi argo, ölüme yakından tanıklık eden doktorların, hemşirelerin, sağlık görevlilerinin ve diğerlerinin duygusal bir tampon oluşturmasına yardımcı olur. Çarpıcı olan, argonun ne kadar sıklıkla komik ve ironik olması amaçlandığıdır. Tanrı'ya taburcu olmak ve cennete taburcu olmak - yaygın olarak kullanılan iki argo kelime - akla geliyor. Hastane kültüründe, yaşayan hastalar için yalnızca iki olası sonuç vardır: kendi evlerine taburcu olmak veya başka bir hastaneye veya huzurevine nakledilmek. Aslında, bunlar tüm yatan hastalar için öngörülen tek iki sonuçtur. Doktorlara batıl inançlı diyebilirsiniz, ancak beklenen bir ölümden bahsetmek neredeyse onu dilemektir. Dolayısıyla, cennete taburcu olmak ifadesi ironik bir şekilde ölümün bir apandisitin çıkarılmasıyla hemen hemen aynı şekilde planlandığını ve gerçekleştirildiğini ima eder.

Benzer bir argo, bir hastanın ölümünü ayakta tedavi gören bir hasta olarak patolojiyi takip etmek olarak ifade eder . Tekrar ediyorum, takip, taburcu edilen tüm hastalar için standart bir hastane işlemidir—elbette ölenler hariç.

Ölümün beklenmesini ve daha da önemlisi ailenin bunu kabul etmesini tercih ederiz. Bu, aile üyelerinin biraz ağlaması ancak sevdiklerinin ölümü konusunda başka türlü stoacı olmaları anlamına gelir. Çığlık atmaktan nefret ederiz çünkü çevredekiler bunu duyabilir ve hastanın bakımında ihmalkar olduğumuzu veya en azından hastanın ailesine karşı tutumumuzda ihmalkar olduğumuzu düşünebilirler. Aileler ölümü stoacı bir şekilde kabul ettiklerinde, bu, kederden cenaze evi arama gibi operasyonel ayrıntılarla ilgilenmeye hızla geçtikleri anlamına gelir. Bu, bir sonraki hastaya hızla geçmemizi sağlar. Kulağa soğuk geliyor, ancak doğru.

Bir hasta, yas tutan akrabaları olmadan öldüğünde, daha iyi olur. Tanık olduğum ilk ölümde de durum böyleydi. 1979'du ve dördüncü sınıf tıp öğrencisi olarak dahiliyede ilk rotasyonumdaydım. Peptik ülser, hepatit ve iltihaplı bağırsak hastalıkları Crohn ve ülseratif kolit gibi gastrointestinal (GI) hastalıkları olan hastalar için ayrılmış bir koğuşa atandım.

Birçok GI koğuşu gibi burası da alkolik karaciğer hastalığının son evresindeki hastalarla doluydu. Hastalardan biri ellili yaşlarının başında bir adamdı, ona Gustavo diyeceğim. Onlarca yıl içtikten sonra en az 70 yaşında görünüyordu ve karaciğer dokusu yara dokusuyla değiştirilmişti. Sirozu vardı ve şimdi karaciğeri iflas ediyordu.

Gustavo, dahiliye rotasyonumun ilk günü için gelmemden bir veya iki gün önce koğuşa yatırılmıştı. Ders kitabı vakasıydı, bol miktarda siroz fiziksel bulgusu vardı. Gustavo'nun cildi bronzlaşacak kadar sarılıklıydı. Kocaman karnı yuvarlaktı ve asit adı verilen sulu bir sıvıyla doluydu. Dr. Peter Kussin Gustavo'ya bakıyor olsaydı, ona Sarı Denizaltı derdi.

Gustavo'nun sirozun geç evre komplikasyonu olan hepatik ensefalopatisi vardı. Karaciğerinin artık ortadan kaldıramadığı toksinler kan dolaşımında birikiyordu. Toksinler Gustavo'yu uykulu ve sıklıkla komada bırakıyordu.

Siroz geri döndürülemez. Bugün bile tek çare karaciğer naklidir. İlk karaciğer nakli 1963'te Denver, Colorado'da gerçekleştirilmişti, ancak bu seçenek Gustavo için mümkün değildi. 1980'lere kadar, cerrahi teknik mükemmelleştirilinceye ve siklosporin gibi anti-reddetme ilaçlarının kullanımı rutin hale gelinceye kadar sıradanlaşmayacaklardı.

Kıdemli bir tıp öğrencisi olarak bakış açıma göre, Gustavo'yu uçurumdan geri çekme savaşını kazanıyormuşuz gibi görünmüyordu. Kıdemli asistanımla birlikte, kıdemlim ve ben sabah sekizde tur atıyorduk. Koridor boyunca hareketli bir grafik rafı itiyorduk, her hasta odasında hızlı bir kontrol için yeterince uzun süre duruyorduk. Gustavo'nun odasına geldiğimizde ritüel şöyleydi:

Ekip içeri girdiğinde kıdemli asistan, hafif bir ironiyle, "Günaydın Gustavo," derdi.

" Mmmrrrrr ," diye homurdanırdı.

"İyi bir gün geçireceğiz, Gustavo, değil mi?" diye cevap verirdi asistanım, hem ironik hem de küçümseyici bir ses tonuyla.

Ve böylece Gustavo'nun odasından çıkıp bir sonraki hastayı görmeye doğru yola çıkardık.

Bu ritüel her gün değişmeden devam etti. Bir aylık rotasyonumun sonuna yakın bir sabah, kıdemli asistanım ve ben sabah vardığımızda Gustavo'nun ölümcül bir kalp krizi geçirdiğini gördük. Biz vardığımızda kalp krizi ekibi ayrılmak üzere eşyalarını topluyordu.

Gustavo'nun cansız bedenine baktık. Yaşlı asistan, Gustavo'nun cansız bedenini kendini içkiye vererek öldürdüğü için sessizce azarladı.

Ve böylece kıdemli asistanım Gustavo'nun odasından arkasına bile bakmadan çıktı.

İlk ölümüm buydu: Görünüşte soğuk, yalnız ve acımasız.

* * *

Sakinler hastaların yaklaşan ölümlerinden bahsetmek için birçok argo terim icat ederler. Drenajın içine girmek, oldukça hasta olan ve hayatta kalabilecekken ölümün eşiğinde sallanan hastaneye kaldırılmış bir hasta için kullanılan argo bir terimdir. Drenajın etrafında dönmek, hastanın kaçınılmaz evreye girdiği ve kurtarılamayacağı anlamına gelir. Çökmek, aniden kötüye gittiği anlamına gelir. Çökmek, çökmenin eş anlamlısıdır. Ölmek üzere düzeltmek , hastanın kaderini kasıtlı olarak seçtiğini ima eden bir terimdir.

Resmi anladınız. Bu tür birçok terim var. Birkaç amaca hizmet ediyorlar. En önemlilerinden biri, nöbetçi asistana hastanın hayatını kurtarmak ve (işler çığırından çıkarsa) yas tutan aileyle ilgilenmek için çok fazla zaman ve ilgi gerekeceğinin haberini vermektir.

Ontario, Hamilton'daki McMaster Üniversitesi'nde aile hekimliği ihtisası yapan Dr. Clarissa Burke, bana " dönmek" gibi ifadelerin ölümün kaçınılmaz olduğu anlamına geldiğini söyledi: "Bunun, kendi sorumluluğumuzu durumdan uzaklaştırmanın bir yolu olup olmadığını veya belki de olan biten hakkında kendimizi daha iyi hissetmemizi sağlamanın bir yolu olup olmadığını bilmiyorum."

Bu tür ifadeler genellikle kıdemli asistandan junior'a ve junior'dan tıp öğrencisine aktarılır. Bazen, bir uzman hekimden gelir. Aile hekimliği uygulayan Dr. Rick Mann bana unutulmaz bir örnek verdi. "Ne yazık ki aklımda kalan, hastalar hakkında günlük konuşma dilinde 'Onlara yeşil muz almamalarını söyle' diyen bir kadrolu hekimdi; yani muzların olgunlaşmasını göremeyecekleri anlamında," dedi Mann.

1980'lerde New York City'de dahiliye asistanı olarak çalışan solunum uzmanı Peter Kussin, asistan meslektaşlarıyla tıbbi argoyu özgürce paylaştığını hatırlıyor. O zamanlar, Kussin'in ölmekte olan hastalar için en sevdiği argo terimlerden ikisi, "yatak başında çam kutu" anlamına gelen PBAB ve daha da ciddisi olan "yatak başında çam kutu, kapak açık" anlamına gelen PBABLO idi.

"Bunları notlarımızda ve çıkışlarımızda kullanırdık," diye hatırlıyor Kussin. "Bu yüzden, Bay Smith, Oda 8322, PBAB, NTD—"yatak başında çam kutusu, yapacak bir şey yok" derdik. Kırk hastayla ilgilenmesi gereken bir stajyeriniz var. Bay Smith'in yaşam sonu bakımı dışında hiçbir şeye ihtiyacı olmadığını biliyor."

Ama bu 1980'lerde New York şehrindeydi. Kussin, bugün Duke'ta ders verdiği asistanların, yaşamlarının sonuna gelmiş hastalar hakkında konuşurken argo kullanıp kullanmadıklarını öğrenmek istiyordu.

Kussin, bir keresinde yoğun bakım ünitesindeki bir sakine "'Bugün bu aileyle görüşmeni istiyorum. Yarın onlarla görüşeceğim ama krep asmanı istiyorum.' dediğini söylüyor. [Sakinlerin] hiçbiri bunu duymamıştı. Ve bu hafif bir tıbbi argo."

asma krep ifadesini kullanıyordu . Ayrıca sakinle bir bağ kurmaya çalışıyordu—sakine, Kussin'in aileye söylemenin duygusal yükünü paylaşmak için orada olduğunu bildirmek istiyordu.

Genç bir doktor acil serviste görev başındayken, genellikle ergenlerde görülen agresif bir kemik kanseri türü olan osteosarkomu olan 20 yaşında bir adamı gördüğünü hatırlıyor. Hastaların yalnızca üçte ikisi uzun vadede hayatta kalabiliyor. Genç adamın, beyaz kan hücresi sayısını düşüren ve bağışıklık sistemini bakteriyel enfeksiyon saldırılarına karşı savunmasız hale getiren güçlü kemoterapi ilaçları aldığını hatırlıyor. Hastanın ateşi vardı, bu da kan dolaşımına bir enfeksiyonun girdiğinin uğursuz bir işaretiydi.

"Kapıyı açtığımda, yüzüme çarptı," diyor sakin. "Bu hasta bana çok hasta göründü."

Antibiyotik ve sıvıları damardan damlatarak başladı ve genç adama kan nakli yaptı çünkü kemoterapi aynı zamanda hemoglobininin de ciddi şekilde düşmesine neden olmuştu. Hastayı hastaneye yatırılması için dahiliye ekibine yönlendirdi. Tıbbi olarak her şeyi doğru yaptı. Ancak genç adamın ölme ihtimalinin yüksek olduğunu biliyordu.

"20 yaşında birinin aile üyeleriyle orada oturuyorsunuz," diyor sakin. "Onlara her şeyin yoluna gireceğini söylemenizi istiyorlar. Ve siz de onlara her şeyin yoluna gireceğini söylemek istiyorsunuz. Bunun yerine, bir orta yol bulmalı ve ona yalan söylememeye çalışırken onu daha iyi hissettirmek için elinizden gelen her şeyi yapacağınızı söylemelisiniz."

Bazen, sakinin yaptığı şeyi aileye karşı nazik olmak için yaparız. Ve bazen de kendimize karşı nazik olmak için yaparız.

* * *

Ölüm ve sonrasında yaşananlarla başa çıkmak, doktorların mesleğe başladıklarında üstlendikleri büyük duygusal yüklerden biridir. Ölümü engellemek için neredeyse her şeyi yapacağımızı düşünebilirsiniz. Bunun yerine, giderek daha fazla doktor, ölüm yaklaştığında ve kalp durduğunda hastalardan ve sevdiklerinden hiçbir şey yapmama izni alarak ölümün gelişini hızlandırmak için elle tutulur bir adım atıyor. Doktorlar buna Canlandırma Yapmama veya DNR diyor.

1960 yılında, Baltimore'daki Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden William Kouwenhoven, James Jude ve Guy Knickerbocker, Amerikan Tabipler Birliği Dergisi'nde "Kapalı Göğüs Kalp Masajı" başlıklı bir makale yayınladılar. Bu, sonunda kardiyopulmoner resüsitasyon veya CPR olarak bilinecek olan yöntemi bildiren ilk makaleydi.

Teknik oradan başladı. Amerikan Kalp Derneği, sağlık profesyonelleri için CPR'nin nasıl yapılacağına dair standartlar geliştirdi. 1973'e gelindiğinde, uzmanlar halkın eğitilmesini bile önerdi. CPR'nin sıradan insanlara yaygın bir şekilde öğretilmesi ve hem CPR'nin hem de daha gelişmiş tekniklerin sağlık profesyonellerine öğretilmesinin, o zamanlar Amerika Birleşik Devletleri'nde her gün meydana geldiği tahmin edilen 1.000 kalp krizinden ölümü önemli ölçüde azaltabileceği umuluyor.

Şimdiye kadar durum böyle olmadı. Çoğu zaman CPR işe yaramıyor.

New England Journal of Medicine'de 1983'te yayınlanan bir makalede, bir eğitim hastanesinde resüsitasyon uygulanan 294 hastanın sadece otuzunun altı ay sonra hayatta ve iyi durumda olduğu bildirildi. Resuscitation dergisinde yayınlanan 2001 tarihli bir çalışmada Dr. Kamal Khalafi ve ortak yazarlar, "Bu hastaların büyük çoğunluğunda CPR'yi başlatmak veya sürdürmek boşunadır. Ailelere bu konuda tavsiyede bulunulmalıdır." diye yazdı.

, 1974'te Amerikan Tabipler Birliği Dergisi'nde kardiyopulmoner resüsitasyon ve acil kardiyak bakım (ECC) standartlarında şu uyarıyı yayınladı :

Kalp akciğer canlandırması, ölümün beklenmediği veya uzun süreli kalp durmasının canlandırma çabalarının boşuna olduğunu gösterdiği terminal geri döndürülemez hastalık vakaları gibi belirli durumlarda endike değildir. Bu koşullarda canlandırma, bir bireyin onurlu bir şekilde ölme hakkının olumlu bir ihlalini temsil edebilir.

O zamanlar buna DNR demiyorlardı. New England Journal of Medicine'de 1976'da çıkan bir makalede buna "canlandırma emri yok" (ONTR) deniyordu. Birçok hastane, bir hastayı canlandırmak üzere kardiyak arrest ekibini çağırmak için argo terim olan Code Blue'yu kullanır , bu nedenle bazı doktorlar canlandırma emrine " Kod Mavisi yok" anlamına gelen No Code argo terimini kullanır . Bazı ülkeler "entübe etmeyin" anlamına gelen DNI kısaltmasını kullanır, yani hastaya solunum tüpü takılmaması veya ventilatöre bağlanmaması gerektiği anlamına gelir. Diğer ülkeler ise "canlandırma için değil" anlamına gelen NFR kısaltmasını kullanır.

2005 yılında, Amerikan Kalp Derneği, başarılı bir canlandırma olasılığının yüksek olduğu yönündeki söylenmemiş imayı azaltmak için "canlandırma girişiminde bulunmayın" anlamına gelen DNAR terimini benimsedi. Daha yakın zamanda, bazı hastaneler buna "doğal ölüme izin ver" anlamına gelen AND adını verdi . Terim, ölümün bir hastalık veya yaralanmanın doğal sonucu olduğunu vurgular.

Buna DNR veya No Code veya hoşunuza giden herhangi bir tabir deyin. Bu, tıpta eşi benzeri olmayan bir doktor ve hasta arasındaki işlemdir. Neredeyse her konuda, bir tedavi öneren ve sizi buna onay vermeye veya reddetmeye davet eden bir doktor görürsünüz. Bunu talep etme hakkınız yoktur. Çok fazla arkadaşınızın bu hastalığa kurban gittiğini gördüğünüz için meme kanserinden mi endişeleniyorsunuz? Cerrahınıza çift mastektomi yapmasını emretmeyi deneyin. Ameliyat olmaktan çok bir psikiyatriste gönderilmeniz muhtemeldir. Bir kalp uzmanını anjiyoplasti yapmaya zorlamayı deneyin. Bu da olmaz. İstediğiniz tedavinin uygun olup olmadığına yalnızca doktor karar verir.

sizin izniniz olmadığı sürece uygulamak zorunda olduğu tek tedavilerdir .

Bu nasıl oldu? Bunu Karen Ann Quinlan'ın trajik hikayesine bağlayın. Nisan 1975'te, 21 yaşında bir üniversite öğrencisi olan Quinlan, bir arkadaşının doğum günü kutlamasına katıldığı bir bardan eve döndükten sonra komaya girdi. Komaya alkol, sakinleştirici diazepam ve ağrı kesici dekstropropoksifenin bir kombinasyonunun neden olduğuna inanılıyor. Quinlan, New Jersey'deki Newton Memorial Hastanesi'ne kaldırıldı ve burada bir ventilatöre bağlandı. Sonunda, doktorları ona kalıcı vejetatif durumda olduğunu teşhis etti.

Quinlan'ın davasını çığır açıcı kılan şey, anne babasının hastaneden kızlarını ventilatörden çıkarıp ölmesine izin vermesini istemesiydi. Hastane, anne babanın talebini reddederek, dünya çapında ilgi gören mahkemelerde bir mücadeleye zemin hazırladı. Sonunda, New Jersey Yüksek Mahkemesi anne babanın tarafını tuttu. Quinlan, 1976'da ventilatörden çıkarıldı. 1985'te zatürreye yenik düşene kadar dokuz yıl daha yaşam desteği olmadan yaşadı.

1976 New England Journal of Medicine makalesi, Quinlan vakasını hastaların ve aile üyelerinin isteklerinin en önemli olması gerektiğine dair bir emsal olarak gösterdi. O noktadan sonra, tam resüsitasyon, aksi yönde açık direktifler olmadığında varsayılan seçenek haline geldi.

O noktaya kadar, canlandırma büyük ölçüde doktorların ve hastanelerin ayrıcalığıydı. Quinlan davası bunu karşılıklı bir karara dönüştürdü. Paradoksal olarak, Quinlan'ın ebeveynleri, doktorlarının itirazlarına rağmen kızlarını hayatta tutan ventilatörü kapatmak istiyordu. Bugün, aile üyeleri genellikle doktorlar buna karşı mücadele ederken CPR konusunda ısrar ediyor.

Doktorların çoğu hastaya CPR yapmaktansa cam çiğnemeyi tercih etmesinin birkaç nedeni vardır. Hastaneye kaldırılan hastaların büyük çoğunluğu için canlandırma boşunadır. Sevdiğiniz kişi metastatik akciğer kanseriyle hastaneye kaldırıldı. Ölüm kaçınılmazdır ve muhtemelen yakındır. Ancak sevdiğiniz kişinin kalbi durursa ve bir DNR imzalamadıysanız, CPR yapmaktan ve onu bir ventilatöre bağlamaktan başka seçeneğim yoktur.

Bu bariz sebeptir. Daha az bariz olanlar tıp kültürünün içinde gömülüdür. Doktorlar herhangi bir tedaviyi yapmaları emredilmesinden nefret ederler; eğer hasta veya aile emir veriyorsa, bu çok daha kötüdür.

Tanıdığım çoğu doktor, sizin veya sevdiğiniz birinin resüsitasyona tabi tutulup tutulmayacağına kendi başlarına karar verebilmeyi isterdi. Mevcut sistemde bu mümkün değil. Bu yüzden bir sonraki en iyi şeye yöneliyoruz: DNR'yi almak , yani hastaları ve aileleri resüsitasyon çabaları talep etmemeye ikna etmek.

Günümüzde hastanelerin DNR'si var Hastaların veya onların yerine geçen karar vericilerin imzalaması istenen form. Uzaktan bakıldığında, bir DNR tartışması bir pazarlığa benziyor. Gerçekte, bu, biz doktorların, hastaların ve ailelerinin boşunalığı görmelerini ve doktorlarla aynı fikirde olmalarını sağlamayı umduğumuz bir dans.

Peter Kussin, "Birçoğumuz buna 'anlaşmayı kapatmak' olarak atıfta bulunduk" diyor. "Hastalar veya aileleri bunu bu şekilde tanımladığımızı duysalardı, bundan hoşlanmazlardı. Bundan hoşlanmadıkları için onları suçlamam. Bu, yoğun bakım ünitelerinde ve ileri düzeyde hastalığı olan kişilerde gerçekleşen iletişim düzeyinin genellikle zaman baskısı altında olduğunu yansıtır. Doktorlar bundan rahatsız olurlar."

Peki DNR'yi almak için kimi görevlendiriyoruz? Bir eğitim hastanesinde çaylakları görevlendiriyoruz. Hastanın öldüğünü ilan etme durumunda olduğu gibi, genellikle tıbbi ekibin en kıdemsiz üyesi, yaşamı tehdit eden bir rahatsızlığı olan yeni teşhis konmuş bir hastadan (veya yakın akrabasından) DNR'yi alma görevini üstlenir. Genellikle, tartışma acil servisteki bir bölmede veya koridorda gerçekleşir.

Son sınıf tıp öğrencisi, iştahsızlık ve yirmi pound kilo kaybı şikayetiyle hastaneye gelen 81 yaşındaki bir adamın kabul geçmişini ve fiziksel muayenesini yaptığını hatırlıyor. Göğüs röntgeni, adamın göğüs duvarının iç kısmı ile akciğeri arasında göğüs boşluğunda büyük bir sıvı birikimi olduğunu gösterdi. Adamın iştahsızlığı ve kilo kaybı göz önüne alındığında, en olası ve en uğursuz neden kanserdi.

Bunker'da, öğrencinin kıdemli asistanı ona görev emrini verdi. Öğrenci, "Bu tıbbi olarak boşuna bir durumdu," diye hatırlıyor. "Asistan bana sadece bu iki kağıdı uzattı ve 'Git DNR'ı al,' dedi, bir geçiş ayini gibi."

Bazı hastanelerde DNR formu, hastanın CPR isteyip istemediğini veya ihtiyaç halinde bir ventilatöre bağlanmasını isteyip istemediğini soran tek bir sayfadır. Öğrencinin o gece nöbetçi olduğu hastane gibi hastanelerde giderek daha fazla sayıda seçenek içeren çok sayfalı bir DNR formu var ve bu bana Starbucks'taki içecek seçeneklerini hatırlatıyor.

Öğrenci, yalnız olan adamı ziyarete gitti. Kıdemli asistan ona DNR almasını söylemişti, ancak öğrencinin önce ilgilenmesi gereken önemli bir ayrıntı vardı. Adama kanser olma ihtimalinin yüksek olduğunu ve muhtemelen yaşayacak fazla zamanı olmadığını söylemesi gerekiyordu.

Öğrenci, "Bu kişinin kanser olduğu haberini yeni aldığını hayal edebilirsiniz," diyor. "Daha sonra ona kalbi durursa ne yapmak istediğini soruyorsunuz. İnsanların o anda bu kararı verecek doğru zihniyette olduğunu düşünmüyorum."

Adam solunum tüpü mü istiyordu? Tamam. Bir IV? Tamam. Kan testi? Tamam. Enfeksiyon durumunda antibiyotik? Tamam, tamam ve tamam. Öğrenci ne kadar çok seçenek tartışırsa, hasta o kadar şaşkına dönüyordu.

"Biraz beceriksizce hallettik," diyor öğrenci, anıyı hatırlayınca ürpererek. "Bu koşullar altında bunu yapmanın uygunsuz olduğu hissiyle kaldım. Bu ona onurlu bir bakım seçeneği sunmuyordu."

Adil olmak gerekirse, doktor adayının sayfaları yanıtlayıp diğer sevkleri yapmak için aceleyle giderken bu tür bir sohbeti yürütmesi gerekiyordu. Yine de, vicdanı olsun ya da olmasın, yapması gereken bir işi vardı.

Öğrenci, "Sakin, metastatik kanser hastası olan bu kişinin resüsitatif önlemler alması aşırılık olduğu için, DNR ile geri döneceğim beklentisine sahipti." diyor.

Sonunda, DNR'ı aldığını ve imzalı formla Bunker'a döndüğünde kıdemli asistandan beşlik çaktığını söylüyor - ve birçok kişisel endişeyle. "'Nasıl ölmek istiyorsun?' menü seçeneğinden gerçekten nefret ediyorum" diyor.

Günümüzde DNR almak, öğrencinin hastasıyla yapmayı dilediği gibi içten bir sohbetten çok, evrak doldurmakla ilgili bir şey haline geldi.

Dr. Peter Kussin'den daha çok bu öğrencinin ve çok sayıda öğrenci ve asistanın neyle mücadele ettiğini düşünen çok az kişi vardır. Kussin, "Kesinlikle kendim de söyledim: 'DNR emrini aldın mı?' veya buna benzer bir şey," diyor. "Bu biraz can sıkıcı çünkü durumu nasıl duygusuzlaştırdığımızı veya kişiliksizleştirdiğimizi biraz sert bir şekilde hatırlatıyor."

Hastane koridorlarında DNR'larla başa çıkma şeklimiz konusunda çok fazla şüphe var.

Journal of General Internal Medicine'de yayınlanan keskin bir yorumda , Dr. Jacqueline Yuen ve meslektaşları DNR görüşmelerinin çok seyrek gerçekleştiğini ve hastaların karar alma sürecine katılmaları için çok geç olana kadar sıklıkla ertelendiğini yazdılar. Ayrıca, bir hastane ne kadar çok yüksek teknolojili, son teknoloji tedaviler sunarsa, hastalarla oturup yaşam sonu isteklerini tartışmaya o kadar az meyilli olduğu yönünde rahatsız edici bir gözlemde bulundular. Daha rahatsız edici olan, yazarların en maliyetli tedavileri sunan kar amacı güden hastanelerin aynı zamanda daha düşük DNR oranlarına sahip olmasıdır.

Bana göre bu, sağılıp öldürülen bir nakit ineği gibi geliyor.

Yazarlar, hastaları ve aileleri kendilerine sunulan resüsitasyon seçenekleri hakkında bilgilendirmedikleri için doktorları ve hastane politikalarını, hatta Birleşik Devletler'deki 20.000'den fazla sağlık hizmeti kuruluşunu ve programını akredite eden kuruluş olan Joint Commission'ı bile suçladılar. Ayrıca tıp fakültelerini ve asistanlık programlarını, öğrencilerin ve staj yapan doktorların ailelerle DNR hakkında nasıl konuşulacağı konusunda resmi eğitim almalarını gerektirmedikleri için eleştirdiler.

Bunların hepsini biliyorum. On yıl önce, şiddetli Parkinson hastalığı olan bir adamı tedavi ettim. Artık kendisi adına konuşamıyordu ama onun adına güzel konuşan sadık bir kız kardeşi vardı. Hayatının sonuna yaklaşıyordu ve kız kardeşi onun hastaneye yatırılmasını ve onurlu bir şekilde tedavi edilmesini istiyordu. Onun sevgi dolu bir kardeş olduğunu görmek yerine, onu benden teslim edebileceğimden daha fazlasını isteyen talepkar bir akraba olarak görüyordum.

İsteğini kabul ettim ve kardeşini dahiliye ekibine yatırmak üzere yönlendirdim. Ama ona karşı soğuk ve duyarsızdım. Bir süre sonra hasta öldükten sonra, hemşire benimle görüştü ve tavrım yüzünden beni eleştirdi. Bir anlaşmaya vardık ama anı hala canımı acıtıyor çünkü onu duygusal olarak desteklemeyi başaramadım.

Yuen ve ortak yazarları, Ortak Komisyon'dan DNR konusunda daha iyi yönergeler ve öğrenciler, asistanlar ve uzman doktorlar için daha iyi eğitim talep ettiler. Ayrıca, Başkan Barack Obama'nın ilk döneminde önerdiği orijinal sağlık reformu mevzuatının bir parçası olan bir fikri de beğendiler: DNR görüşmelerini iyi idare etmeleri için doktorlara bir ikramiye ödenmesi. Ne yazık ki, doktorlara hastalar ve aileleriyle yaşam sonu bakımı hakkında yapılan görüşmeler için ödeme yapılması fikri, sağlık reformu tasarısının eleştirmenlerini, hükümeti eleştirmenlerin "ölüm panelleri" olarak adlandırdığı bir şey kurarak sağlık hizmetlerini yaşlılarla sınırlamak için bir plan yapmakla suçlamaya yöneltti.

Yaşam sonu görüşmelerinin, hastaların bir formu imzalamak için baskı hissetmeden isteklerini düşünebilecekleri bir zamanda yapılması gerektiğini düşünüyorum. Bazen ileri sağlık bakımı direktifleri veya yaşam vasiyetleri olarak da adlandırılan ileri direktifler, hastalık veya yetersizlik nedeniyle kendi başlarına karar veremeyecek duruma geldiklerinde insanların sağlıklarıyla ilgili ne yapılmasını istediklerine dair yazılı talimatlardır.

Şimdiye kadar, çok az hasta bunları istiyor. 2012'de yapılan bir araştırma, acil servise giden yaşlı hastaların beşte birinden azının önceden talimat aldığını buldu.

Tüm bunlar, hastanelerde son derece stresli koşullar altında DNR tartışmalarının bir süre daha norm haline geleceği anlamına geliyor. Kariyerine yeni başlayan Dr. Nathan Stall, yaşam sonu konuşmalarının DNR almaya indirgenmesinden dolayı hayal kırıklığına uğramış durumda. "Aslında bundan nefret ediyorum ve bu, bunun yapılması gereken çok önemli bir şey olduğuna inanan biri," diyor hevesli geriatrist. "Sanırım sarkaç o kadar diğer tarafa doğru savruldu ki, bu sadece en garip konuşma."

* * *

Doktorlar uzun zamandır DNR ile ilgili bu garip konuşmalardan tamamen kaçınmanın sinsi bir yolunu buluyorlar: Ailenin, doktorların tam bir kalp durması prosedürü uyguladıklarını düşünmesini sağlamak, ancak aslında bunu yapma niyetleri yok.

Argo terim Slow Code'dur . Hastayı uçurumdan geri çekmeye çalışıyormuş gibi yapmak anlamına gelir. Gerçek bir Code Blue'da her şeyi bırakıp hastanın yatağının yanına koşarsınız. Slow Code'da yürürsünüz, gezinirsiniz veya ağır ağır yürürsünüz. Olay yerine varmanız yavaştır, tepkisizlik belirtilerini kontrol etmeniz yavaştır, nabzınızı kontrol etmeniz yavaştır ve CPR'den defibrilasyona kadar her müdahaleyi yapmanız yavaştır. Hastanın öldüğünü ilan etmek kabul edilebilir olana kadar zaman kazanmak için bir oyundur.

Show Code, Hollywood Code ve Light Blue argo terimleriyle de bilinir . Ayrıca, Labatt Brewing Company Ltd. tarafından üretilen popüler bir biranın adını taşıyan Blue Light olarak da adlandırıldığını duydum. Blue Light güzel bir kelime oyunu; bira gibi Slow Code da gerçek biranın soluk, düşük kalorili bir versiyonudur.

Beni Slow Code ile tanıştıran ilk kişi dahiliyede kıdemli bir asistandı. Bir gün, bize belirli bir hastanın kalbi durduğunda, kodun yavaş olacağını duyurdu. Adamın tutuklandığı gün, kalp krizi ekibi geldiğinde, başucunda, adamın nabzını çok yavaş bir şekilde ölçen kıdemli asistanı buldu. Nefes nefese gelen asistanlara eşyalarını toplayıp gidebileceklerini duyurduğunu hatırlıyorum. İtiraz etmediler.

O olayda, kıdemli asistan buna yüksek sesle Yavaş Kod dedi. Ancak, benim deneyimime göre, bu taktiği kullanan çoğu klinisyen buna isim vermiyor; sadece uyguluyor. Birinin gözlerini devirmesi veya ironik bir anlam taşıyan bir ses tonuyla kalp resüsitasyonunun yerel dilini söylemesi yoluyla Yavaş Kod'un devrede olduğunu telkin etmek çok kolaydır.

Virtual Mentor dergisinde yayınlanan 2012 tarihli bir makalede , çocuk hematolog ve onkolog Dr. Edwin Forman ve Rhode Island, Providence'daki Brown Üniversitesi'nde felsefe alanında misafir akademisyen olan Rosalind Ladd, "birçok tıp öğrencisi, asistan ve diğer tıp personeli, yavaş kodun unsurlarını klinik yıllarının başlarında öğrenir." yazmıştır.

Yavaş Kod'un olayı, dahil olan her profesyonelin zımni onayı olmadan gerçekleşememesidir. Dahil olan doktorlardan veya hemşirelerden birinin bile itirazı, hastane yetkililerine, düzenleyicilere ve hatta belki de polise şikayette bulunmanın ciddi bir hayaletini ortaya çıkaracaktır. Sık sık ihbarda bulunanların olmaması, ön saflardaki birçok insanın Yavaş Kod'un yapılması gereken doğru şey olduğunu düşündüğünü gösteriyor; düşünce liderleri aynı fikirde olmasa bile.

1992 yılında, San Francisco'daki Kaliforniya Üniversitesi'nde tıp profesörü olan Jessica Muller, Social Science & Medicine dergisinde yazdığı bir makalede Slow Codes'u "aşağılık, sahtekâr ve yerleşik tıbbi ilkelerle bağdaşmayan" bir şey olarak niteledi.

Amerikan Fizik Tedavi Etiği El Kitabı'nın 2012'de yayınlanan altıncı baskısında şöyle deniyor: "Aldatıcı oldukları için, gönülsüz canlandırma çabaları ('yavaş kodlar') yapılmamalıdır." Yetkili ders kitabı Klinik Etik'in beşinci baskısı Yavaş Kodları "dürüst olmayan, kaba bir gizleme ve etik dışı" olarak adlandırıyor. Cleveland Clinic'in biyoetik bölümünden Eric Kodish, 2010 yılında Pediatrics dergisinde yayınlanan bir makalede , "yaşam ve ölüm meseleleri söz konusu olduğunda maskaralıkların kabul edilemez olduğunu" söyleyerek Yavaş Kodlar uygulamasını kınadı.

American Journal of Bioethics'te yayınlanan bir makalede , çocuk doktoru ve biyoetikçi Dr. John Lantos ve neonatolog ve biyoetikçi Dr. William Meadow, "yanlış anlaşılan ve haksız yere karalanan" Slow Code'un "belirli klinik durumlarda uygun ve etik olarak savunulabilir olabileceğini" yazdı.

Örneğin, aile üyeleri ölümün yakın ve kaçınılmaz olduğunu anlıyorlar ancak Tanrı'yı oynamak gibi hissettirdiği için bir DNR formunu imzalayamıyorlar mı? Bu senaryoda, Lantos ve Meadow doktorların DNR için ailenin açık rızasını aramamalarını öneriyorlar . Bunun yerine, aileyi zor bir karar alma yükünden kurtarmak ve doktorlara bir DNR imzalanmış gibi davranma seçeneği bırakmak için konuşmayı kasıtlı olarak belirsiz ve muğlak bırakmayı öneriyorlar .

Ochsner Journal'da yayınlanan 2011 tarihli bir makalede Dr. Joseph Breault, hastaların genellikle fırsatçı enfeksiyonlardan öldüğü HIV salgınının ilk günlerindeki deneyimlerinden bahsediyor. Kaderlerini bildikleri için çağdaşlarının çoğunun başına geldiğini gören hastalarının DNR'ler konusunda oldukça rahat olduklarını yazdı. Aile üyeleri ise farklı bir hikayeydi. Breault, "Bazen aileler kendilerinden ölüm cezası vermeleri istendiğini düşünüyorlardı," diye hatırlıyor. Breault, ölüm söz konusu olduğunda dilin önemli olduğu sonucuna vardı. Bugün, doğal ölüme izin verme veya VE terimini tercih ediyor.

Slow Codes eleştirmenlerinin en çok canını sıkan şey, uygulamanın hastaları ve ailelerini aldatmasıdır. Peki ne olmuş? Lantos ve Meadow tartışabilir. Makalelerinde, CPR ile ilgili aldatmanın "Yoğun bakım ünitelerini kaplayan büyük bir aldatmacanın görünen kısmı" olduğunu yazmışlardır. . . .Yoğun bakım ünitelerinde hastalara ve ailelerine, sevdiklerinin hayatını uzatmak için kullanılabilecek her türlü müdahale nadiren söylenir veya teklif edilir. Ayrıca, bu müdahalelerin açık bir şekilde geri çekilmesini açıkça yetkilendirmeleri de istenmez.

Lantos ve Meadow kesinlikle haklı. Tam Kod resüsitasyonu yapılması gerektiğinde bile, hastalara ve ailelere, hastanın öldüğünü ilan etmeden önce kodun ne kadar sürmesi gerektiği, hangi ilaçların kullanılacağı ve kalbin kaç kez şoklanması gerektiği (eğer varsa) sorulmuyor.

Doktorlar CPR'nin genellikle boşuna olduğuna inansa da, birçok aile yine de buna ısrar ediyor. Lantos ve Meadow, Code Blue'nun televizyon ve filmde dramatik bir cihaz olarak ünlenmesinin ve bunun da oldukça yanlış olmasının sebebini suçluyor.

1996'da, üç doktor New England Journal of Medicine'i kısa süreliğine ER , Chicago Hope ve Rescue 911 gibi şovlarda tasvir edilen CPR'yi inceleyen bir TV eleştirmenleri dergisine dönüştürdü . Yazarlar, TV hastalarının dörtte üçünün şokla hayata döndüğünü ve üçte ikisinin görünüşe göre hastaneden taburcu edilebilecek kadar uzun yaşadığını buldular - gerçeklik kavramından çok uzak rakamlar. Kalbim durursa, bir TV şovunun setinde dursun!

Lantos ve Meadow, CPR'nin televizyon ve film tasvirlerinin CPR'nin değerini pekiştirdiğini ileri sürmektedir; bu, ya hayat kurtarmanın bir yolu olarak ya da hastadan vazgeçmeme taahhüdünün sembolik bir ifadesi olarak geçerlidir. Bu nedenle yazarlar, aileleri yatıştırmak için "kısa, sembolik bir CPR denemesi" yapılmasını önermektedir.

Deneme kelimesi bunu klinik bir deney gibi gösteriyor. Lantos ve Meadow'un bahsettiği şey tedavi olarak CPR değil, bir tiyatro olarak CPR. Eğer doktor bunun boşuna olduğunu düşünüyorsa, pes etmiş gibi görünmemek için bunu yapmak—benim fikrime göre—hastaya karşı fiziksel bir zulümdür.

Bu önerinin daha da tuhafı, çok saygın savunucularının olmasıdır. 2013 yılında, Boston Çocuk Hastanesi'nde pediatrik yoğun bakım doktoru olan Dr. Robert Truog, New England Journal of Medicine'de, yıkıcı derecede ölümcül dejeneratif bir hastalığı olan iki yaşındaki bir çocuğa tam kapsamlı canlandırma önlemlerinin uygulanmasını savunduğu kışkırtıcı bir makale yazdı. Tamamen boşuna olsa da, çocuğun kalbi durduğunda, CPR ile birlikte Tam Kod canlandırma uygulandı. Truog, canlandırma işleminin bir hemşirenin kusma isteğiyle savaşmasına neden olduğunu yazdı.

Şaşırtıcı olan, Truog'un bunu çocuk için değil , Tam Kod'u imkansız olasılıklara karşı yaşamak için verilen cesur bir mücadele olarak gören ebeveynleri için yazmış olmasıdır . Yoğun bakım uzmanı, çocuğun babasının çürükleri ve delinme yaralarını gördüğünde - merkezi bir venöz hat oluşturmak için yapılan birden fazla başarısız girişimin kalıntıları - şöyle dediğini yazmıştır: "Size teşekkür etmek istiyorum. Bundan gerçekten denediğinizi görebiliyorum; sadece pes edip onun ölmesine izin vermediniz."

Eğer baba olsaydım, savunmasız bir çocuğa saldırı ve darp suçlaması yöneltmek için polisi aramayı düşünebilirdim. Ancak açıkça benim zihniyetim Truog'un anlatımında tasvir edilen babanınkinden farklı.

Lantos ve Meadow'un önerdiği ve Truog'un gerçekten yaptığı şey için yeni bir argo terim icat etmemiz gerektiğini düşünüyorum. Buna CPR tiyatrosu adını verelim , başka bir argo terimden sonra, el yıkama tiyatrosu , bir doktorun bir hastanın hastane odasına girip alkol ovma kalıntısıyla parlayan ellerini kaldırmasını ifade eden yeni bir argo. El yıkama tiyatrosunun amacı şüpheci hastalara ve ailelerine ellerinin mikroplardan arınmış olduğunu göstermektir.

Truog, ebeveynlerin ihtiyaçlarının "klinik ve etik açıdan önemli" olduğunu, özellikle de yas sürecinin bir parçası olarak çocuklarını kurtarmaya çalışmadıkları için suçluluk duyacak olanların kendileri olduğunu savundu. Ayrıca oğullarını boşuna bir canlandırma girişimine maruz bıraktıkları için suçluluk hissedebilecekleri iyi doktor için anlaşılmaz görünüyor, ancak bana göre bu açık.

Garip bir şekilde, CPR'ye yaklaşım, tıbbın sanatı taklit ettiği ve tıbbın sanatı taklit ettiği bir durum haline geldi. Bir noktada, kazanan bir dramatik cihazı takdir eden film ve televizyon yazarları ve yapımcıları Code Blue'yu tıp dünyasından ödünç aldılar. Dramatik etki için CPR'nin başarı oranını artırdılar ve bunu yaparken halkı bunun bir hayat kurtarıcı olduğuna ikna ettiler. Bu, halkın çoğunlukla boşuna bir prosedür talep etmesini sağladı ve bu da tıp uygulayıcılarını bunu yapmaya zorladı - ya da en azından yapıyormuş gibi görünmeye zorladı - boşuna olsun ya da olmasın.

* * *

CPR tiyatrosu ve Hollywood Kodu, doktorların hastalar ve ailelerle iletişim kurmadaki başarısızlığını sembolize eder. Açık çözüm daha iyi iletişimdir.

Duke Üniversitesi Hastanesi'ni ziyaret ettiğimde, Dr. Peter Kussin ve emekli bir meslektaşının sevgiyle Terminatör ve Yakınlaştırıcı olarak bilindiğini duydum; yaşam desteğini çekme konusunda agresif oldukları için değil, ailelere en çok ihtiyaç duydukları anda yardım etmeyi sevdikleri için. Her ikisi de hastaların ve ailelerinin prognozu ve agresif, ölümü geciktiren tedavilerin yararsızlığını şefkat ve doğru tıbbi bilgiye güçlü bir hakimiyetle gelen kristal berraklığında görmelerini sağlayabildikleri için ün kazandılar.

Kussin, uzmanlığını, doktorların ve hemşirelerin hastanın ailesiyle konuşmasının gerektiği yoğun bakım ünitesinde geliştirdi; DNR hakkında değil, çok daha hassas bir konu hakkında: hastanın hayatta kalmasını sağlayan şeyleri durdurmak, örneğin vantilatörler ve hastanın kan basıncını koruyan güçlü ilaçları tutan intravenöz damlalar. Buna "bakımın geri çekilmesi" denir.

Yoğun bakım ünitesinde, kronik kalp yetmezliği ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan giderek artan sayıda yaşlı hastanın hem gerçek anlamda hem de mecazi anlamda hayatta kalmak için son bir çırpınış için yatırıldığı bakımın geri çekilmesi giderek daha önemli bir konuşma konusu haline geliyor. Aileler sıklıkla sevdiklerinin yaşamlarının sonuna geldiğini veya yaklaştığını kavrayamıyor ve umut verici işaretler olarak bir ventilatör ve intravenöz damlalar görmeyi tercih ediyorlar. Ve ailelerin sonun yakın olduğunu kavramasını engelleyen tek faktör bu değil.

Kussin, "Bunalmış, stresli ailelerin veya kritik bir hastalığın ortasındaki hastaların çok az şey hatırladığı ve daha az işlem yaptığı iyi belgelenmiştir" diyor.

Konuşmak yeterli değil; asıl zorluk, hastaların ve aile üyelerinin bilinçli bir seçim yapabilecekleri kadar seçenekleri anlamalarını sağlamaktır. Kussin bu konu üzerinde çok düşünmüş. Sonuçta, cephaneliğinizde birkaç iyi atış yoksa, The Closer olarak anılmanız mümkün değil. "Çok dikkatli olmalısınız, ancak mizahın kesinlikle bir yeri var," diyor. "Her zaman 'Hail Mary pası' terimini kullanıyorum." Hail Mary pası, profesyonel futbolda bir futbol maçının son saniyelerinde bir oyun kurucunun attığı uzun bir ileri pası ifade etmek için kullanılan bir argo terimdir; oyunu kazandıran veya en azından berabere bırakan son saniyede bir gol atmak için yapılan çaresiz bir harekettir.

Kussin, "Bu, popüler kültür hakkında herhangi bir anlayışa sahip olan veya bu yüzyılda veya son yüzyılda yaşayan herkesin anlayacağı bir metafor," diyor. "Umut veriyor. Başarılı olacağına dair küçük bir umutla bir şeyler yaptığımı gösteriyor. Ama sonra, topun kesilme veya gol bölgesinde ölü düşme [olasılığı] için de zemin hazırlıyorum."

Spor metaforlarının bilgilendirilmiş onam almak için kullanılmasını öneren tek bir tıbbi makale veya ders kitabı okuduğumu hatırlamıyorum. Kussin'e böyle bir metaforun yanlış anlaşılıp anlaşılmayacağını sordum. "Bunun hastalığın ciddiyetine saygısızlık olduğunu düşünmüyorum," diyor Kussin. "Sanırım insanlar beni bir otomasyon karar verici veya uzman olmaktan daha insan olarak görüyor."

Eğer işe yararsa, Kussin tanıdığım çoğu sağlık profesyonelinden çok daha öndedir. Hastalar ve ailelerle iyi iletişim kurmadığımızda, hayatlarının en zor günlerinde kendilerini yalnız ve terk edilmiş hissederler.

Doktorlar ve hemşireler de ahlaki sıkıntı adı verilen bir olgu aracılığıyla bu duygusal terk edilmişlik hissini hissederler. Ahlaki sıkıntı ilk olarak Nebraska Üniversitesi Tıp Merkezi'nden etikçi Dr. Andrew Jameton tarafından "birinin doğru eylemi yapmasını bildiği, ancak yapmaktan alıkonulduğu bir olgu" olarak tanımlanmıştır. Ahlaki sıkıntı kavramı ilk olarak hemşireler arasında tanımlanmıştır. Nursing Ethics dergisinde yayınlanan 2000 tarihli bir araştırma , üç hemşireden birinin özellikle yaşam sonu sorunlarıyla ilgili ahlaki sıkıntı yaşadığını bulmuştur. 1993 yılında American Journal of Public Health'de yayınlanan 760 hemşirenin katıldığı bir anket , ankete katılanların neredeyse yarısının ölümcül hastalığı olan hastalara bakım sağlarken vicdanlarına aykırı davrandıklarını söylediğini bulmuştur.

Ahlaki sıkıntı tükenmişliğe yol açabilir. Western Journal of Nursing Research'te yayınlanan 1994 tarihli bir çalışma , hemşirelerin neredeyse yarısının ahlaki sıkıntının onları ya hemşirelik işini bırakmaya ya da mesleği tamamen bırakmaya zorladığını söylediğini buldu. En açıklayıcı olan, ahlaki sıkıntının hasta bakımı üzerindeki etkisidir. Çok sayıda çalışma, bu tür psikolojik hasar yaşayan hemşirelerin hastalarla daha az zaman geçirdiğini göstermiştir.

Ahlaki sıkıntı üzerine yazılanların çoğu hemşirelere odaklansa da, diğer sağlık çalışanlarının da savunmasız olduğu ortaya çıkıyor. American Journal of Surgery'de yayınlanan 2009 tarihli bir çalışma , üçüncü sınıf tıp öğrencileri arasında ahlaki sıkıntıyı belgeledi. Kendisi de üçüncü sınıf tıp öğrencisi olan Ryan Herriott, healthydebate.ca'daki bir blog yazısında sınıf arkadaşları arasındaki ahlaki sıkıntı sorununu kronikleştirdi. Herriott, öğrencilerin ahlaki sıkıntılarına katkıda bulunan faktörlerin arasında asistanlar ve tıp öğrencileri tarafından bir takım oyuncusu olarak görülme ihtiyacının da olduğunu söyledi. Ekibin iyi bir üyesi olmak, doktorların hastalara gereken önemi vermesini gerektirdiğinde, ahlaki sıkıntı hissederiz.

Kıdemli tıp öğrencisi, kıdemli asistanı kendisine son evre kanser hastası yaşlı bir adam için "DNR'yi almasını" emrettiğinde bununla mücadele ediyordu. Öğrenci, adamın ölmekle yüzleşmesine yardımcı olmak istiyordu; bunun yerine, adamın evrakları imzalamasını sağlamakla meşguldü.

Bazen, ahlaki sıkıntı doğru şeyi yapmak istemekten ama bunu yapacak zamana sahip olmamaktan kaynaklanır. Ancak çoğu zaman sorun zaman değil, eğitim eksikliğidir. Sağlık profesyonelleri olarak, doktorların doğası gereği şefkatli insanlar olmaları beklenir . Bunu şaşırtıcı bulabilirsiniz ama çoğu doktor hastalarına empatik bir şekilde yanıt vermekte zorlanır. Günümüzde, empati tıpta çok değer verilen bir beceri değildir. Mükemmele yakın bir not ortalaması ve Tıp Fakültesi Giriş Sınavı'nda (MCAT) yüksek bir puan başarılı bir başvurunun bileşenleridir.

Tıp fakültesini ve ihtisasınızı bitirdiğinizde, bir hekim olarak klinik anlamda parlak ya da empatik olarak yargılandığınız söylenmemiş mesajı özümsemiş olursunuz—ama ikisi birden değil. Böyle bir seçimle, herhangi birinin empatik olarak görülmek istemesi şaşırtıcıdır.

Tıp fakültesi son sınıf öğrencisi gibi, kötü haberi nasıl kötü vereceğimi öğrendim ve bu beni içten içe kemiriyordu.

Sonra bir gün, hastalara bir doz empatiyle nasıl yanıt vereceğimi bana öğreten bir ustadan bir aydınlanma yaşadım. Öğretmenim arkadaşım ve bazen akıl hocam olan merhum Dr. Robert Buckman'dı. Buckman, benim gibi insanların hastalara daha iyi bakmasına yardımcı olmayı amaçlayan birçok kitap yazdı. Kötü Haberi Nasıl Verirsiniz: Sağlık Profesyonelleri İçin Bir Kılavuz adlı ders kitabı birçok kolej ve üniversitede standart bir metindir. Aynı şekilde Buckman, KANSER Bir Kelimedir, Bir Cümle Değil ; Kanser Hakkında Gerçekten Bilmeniz Gerekenler ve Ne Söyleyeceğimi Bilmiyorum: Ölen Birine Nasıl Yardım Edebilir ve Destek Olabilirsiniz gibi kitaplarla bilgeliğini sıradan halkla paylaştı .

Buckman, hastalarla iletişim kurmada eşi benzeri olmayan bir uzmandı; bu beceri iyi bir kalbe sahip olmaktan ve erken yaşta ölümle burun buruna gelmekten geliyordu. 1979'da Buckman'a dermatomiyozit teşhisi kondu; bu, cildin, kasların ve vücudun diğer kısımlarının iltihaplanmasına neden olan bir otoimmün hastalıktır. Bir hasta olarak yaşadığı deneyim, dünyayı hastanın bakış açısından görmenin ne kadar önemli olduğunu öğretti ve iyileştiğinde bu dersi mükemmel bir şekilde kullandı.

Buckman bana empatinin hastalara ve aile üyelerine hissettiklerini hissetmeleri için alan ve onay vermekle ilgili olduğunu öğretti. Bana doktorların kötü haberleri verme konusunda sıkıntıya düştüklerini fark ettirdi çünkü hasta veya aile üyesinin kendi duygusal sıkıntıları hakkında konuşmasına izin vermek yerine kendi duygusal sıkıntılarına çok fazla dikkat ediyorlar.

Dersin geniş kapsamlı etkileri var. Bir meslek olarak, ölmekte olan hastalarla konuşmak için çok fazla zaman harcıyoruz ve ölmekte olan hastalarla yeterince konuşmuyoruz.

Buckman, hekimlere hastalara empatik bir şekilde nasıl yanıt vereceklerini, tıpkı kırık bir kemiği nasıl düzelteceklerini veya bir kesiği nasıl dikeceklerini gösterdiğiniz gibi öğretmenin mümkün olduğunu söyledi - her seferinde bir hasta ve bir aile üyesi. Buckman, White Coat, Black Art'ta bana "Kötü haberi vermenin kara sanatı çok basittir," dedi . "Ve düşündüğünüzden çok daha basit."

Kötü haberi vermenin ilk adımının haberi ağzından kaçırmamak, bunun yerine hastayı veya ailesini dinleyerek ne bildiklerini öğrenmek olduğunu söyledi. İkinci adım, kötü haberi olabildiğince hassas bir şekilde iletmek. Üçüncü adım, hastanın veya sevilen kişinin ifade ettiği her duyguya yanıt vermek. Örneğin, doktor bir hastaya kanser olduğunu söylerse ve hasta buna inanmayı reddederse, Buckman onunla tartışmanın yanlış olduğunu; doğru yanıtın hastanın inanmazlığını kabul etmek olduğunu söyledi.

"Onun buna inanmasının zor olduğunu kabul ediyorsunuz," dedi Buckman. "Kullandığınız gerçek kelimeler önemli değil. Empatik tepkinin eylemi, diğer kişinin söylediği şeydeki duyguyu kabul etmektir ve yaptığınız şey budur."

* * *

Ellili yaşların ortasındaki kısa boylu Asyalı kadının yanında duruyordum; kadın ölmüş oğlunu sarsıyor ve ona uyanması için bağırıyordu.

Kadının omzuna elimi koyduğumda Buckman'ın sözleri zihnimde yankılandı. "Gittiğine inanmak zor," dedim.

Oğlunu sallamaya devam ederken beni tamamen görmezden geldi. "Uyan!" diye bağırdı ona anlayamadığım bir dilde. Sesi kısılıyordu.

"Oğlunuzun bu şekilde ölebileceğine inanmak sizin için çok zor olmalı," dedim.

Yine anne söylediklerimi kabul etmedi. Odada olduğumu bilip bilmediğinden, hatta onunla konuştuğumdan bile emin değildim.

Kadının oğlunun öldüğüne inanmamasını kabul etmek için bir düzine farklı yol denemiş olmalıyım. Onunla empatik bir bağ kurmayı başaramadığımı biliyordum. Sabahın dördüne yaklaşıyordu. Kemiklerime kadar yorgundum ve uyumam gerekiyordu. Kadını rahatlatmak ve ilerlemesine yardımcı olmak için bir saat boşuna uğraşan iki hemşire hem fiziksel hem de duygusal olarak bitkin görünüyordu.

Neden onunla iletişim kurmuyordum?

Bir yerde, bu korkunç sahnenin ortasında, başarısız olduğumu fark ettim çünkü tüm bu süre boyunca annenin sıkıntısına değil, kendi sıkıntıma yanıt veriyordum. Hemşireler ve ben, kadının oğlunun öldüğünü kabul etmesini ve hayatına devam etmesini istiyorduk. Bunu istiyorduk çünkü ihtiyacımız olan buydu . Ama onun istediği bu değildi.

Şimdi, Buckman'ın sesinin annenin yaptığını kabul etmem için beni teşvik ettiğini duyabiliyordum. Ama söylenecek doğru şey neydi?

"Oğlunu sallamaya devam ediyorsun," dediğimi duydum. Kadın sözlerime tepki vermedi. Onu sallamaya devam etti. Söylediklerim tuhaf geliyordu, ama doğru hissettiriyordu. Basit bir şekilde, onun yaptığını kabul ediyordum.

"Oğlunu sallamaya devam ediyorsun," diye tekrarladım, bu sefer daha emin bir şekilde. "Onu yeterince sert sallarsan onu uyandıracağını sanıyorsun. Ama yapamıyorsun, çünkü o gitti."

Bunun üzerine kadın oğlunu sarsmayı ve ona seslenmeyi bıraktı.

Kadın, oğlunun cansız bedenini gördüğünden beri ilk kez bir sandalyeye oturup hıçkırarak ağlamaya başladı.

15. Argo Polisi

Doktorlar, hastaları ve onların tutumlarını, korkularını, gizli gündemlerini ve hatta görünümlerini hoş olmayan terimlerle tasvir eden yüzlerce, belki de binlerce argo terim icat ettiler. Buna tıbbi argo doğası deyin, ancak doktorlar nadiren, hatta hiç, bakımını üstlendikleri insanları öven kelimeler icat etmezler.

Keşfettiğim argonun bu kadar çok sayıda mevcut olması ve bu kadar çok doktor ve diğer sağlık profesyoneli tarafından konuşulması tek bir anlama gelebilir. Yaşlıysanız, bunaksanız, güçsüzseniz, akıl hastasıysanız, sağlığınız konusunda aşırı endişeliyseniz, aşırı obezseniz, bağımlıysanız, polis gözetimindeyseniz veya bizi çok sık ziyaret ediyorsanız, sizi hastamız olarak görmek istemiyoruz.

Ve bu doktorlar için büyüyen bir sorun. Bunun nedeni, az önce sıraladığım "istenmeyenlerin" hızla hastanelerin tipik sakinleri haline gelmesidir. Yaşlı hastalar sadece bir örnektir. Amerika Birleşik Devletleri her gün yaşlıların saflarına 10.000 kişi ekliyor. Obez hastalar da büyüyen bir başka sorundur. Robert Wood Johnson Vakfı'nın 2012 tarihli bir raporuna göre 2030 yılına kadar ABD yetişkinlerinin yarısı obez olacak. Madde bağımlılığı olan hastaların sayısı da artıyor. 2008'de Ulusal Uyuşturucu Bağımlılığı Enstitüsü, hastaneye yatırılan tüm hastaların yüzde 14'ünün alkol veya uyuşturucu bağımlılığı ve bağımlılık bozukluklarına sahip olduğunu tahmin etti ve bu da tüm Medicaid hastane maliyetlerinin yaklaşık yüzde 20'sini oluşturuyor.

Bunları toplayın ve CDC'ye göre 2012'de kronik hastalıklar (listelediklerim ve diğerleri) ABD'de her yıl sağlık hizmetlerine harcanan 2,5 trilyon doların yüzde 75'ini oluşturuyordu.

Bu, doktorların hastalardan vazgeçtiği anlamına mı geliyor? Kesinlikle hayır. Sadece çok seçiciyiz. Meslektaşlarım hala kalpleri normal ritmine döndürmeyi, sağlıksız akciğerleri ve karaciğerleri sağlıklı olanlarla değiştirmeyi, tıkalı koroner arterleri açmayı ve kanserleri kesip, zaplayıp ilaçla remisyona sokmayı seviyorlar. Bunlar, mutlu sonlar sağladığımız temiz ve düzenli hastalar. Kahramanı oynayabilmemiz sadece şanına şan katıyor. Bunlar, hakkında zafer hikayeleri anlattığımız hastalar.

Ancak giderek bu tür hastalar azınlıkta kalıyor. Günümüzün tipik hastası meslektaşlarımın çoğunun ürpermesine neden oluyor.

Neden onlardan hoşlanmıyoruz? Farklı hastalar sorunun farklı yönlerini gösterir. Hamam böcekleri—Acil servise ve hastanenin diğer bölümlerine tekrar tekrar gelen hastalar—doktorlar için başarısızlığı temsil eder. Sonuçta, onlara ilk seferde yardım etmiş olsaydık, neden geri gelmeleri gereksindi ki? Yutanlar da aynı şekilde, tekrarlayan müşterinin başarısızlığını temsil eder—artı, onları neyin harekete geçirdiğini bilememenin getirdiği ek hayal kırıklığı, onlara yardım etmekten çok daha fazlası.

status dramaticus argo terimlerini icat ediyoruz çünkü bu terimler kaygılarını bastırma yeteneğimizi test ediyor ve sezaryen onam formu da doğum sırasında işlerin nasıl gideceği konusunda söz sahibi olmak isteyen hastalara duyduğumuz hayal kırıklığını dile getirmek için kullanılıyor.

Bariatrik veya morbid obez hastalardan karmaşık sebeplerden dolayı hoşlanmıyoruz. Çoğu sağlık çalışanı, toplumun aşırı kilolu insanlara karşı açık önyargısını dengelemek için çok az eğitim alıyor. Doktorlar, obeziteyi tamamen kendi kendine oluşan bir durum olarak görme konusunda toplumun geri kalanından daha iyi değiller. Ve bariatrik derecelendirmeli asansörler, sedyeler ve ağır hastalar için diğer ekipmanlar piyasada olmasına rağmen, birçok hastane bunları satın almayı başaramıyor.

Benzer şekilde, GOMER'leri veya FTD'leri karmaşık sebeplerden ötürü sevmiyoruz. Demans, sorularımıza düşünceli bir şekilde cevap verememelerine, hatta hiç cevap verememelerine neden oluyor. Hız ve üretkenliğe değer veren bir sağlık sisteminde, yaşlı hastalar bizi yavaşlatıyor. Çoğu doktor, zayıf yaşlı hastaların karşılaştığı benzersiz sağlık zorluklarının çoğunu nasıl tanıyacakları konusunda çok az veya hiç önemli eğitime sahip değil. Yaşlılardan hoşlanmamamızın bir nedeninin de, çoğumuzun dört gözle beklediği bir geleceğin tezahürleri olmaları olduğunu düşünüyorum. Ve bazılarımız, onların varlığını sürdürmesinin değerli sağlık hizmetleri dolarlarını boşa harcadığına ve onurlu bir yaşam sonu kavramına aykırı olduğuna inandığımız için sadece ölmelerini istiyoruz.

Kovboy ve pire gibi meslektaşları küçümseyen argo sözcükleri icat etmemizin nedenleri biraz farklıdır. Gelir ve statü konusundaki güvensizlik, besin zincirinde daha aşağıda bulunan doktorları, daha yukarıda görülen meslektaşlarını küçümsemeye motive eden faktörler arasındadır. Hipervajinozis gibi bir argo terim , bir grup içindeki uyumu ve aykırıların izolasyonunu ve ayrıca grubun liderliğinin hakimiyetini güçlendirmek için kullanılır.

Bu düşünceler, yirmi yıldan uzun süredir modern tıp kültürünün dikkatli bir gözlemcisi olarak edindiğim konuyla ilgili görüşlerimdir. Meslektaşlarımın çoğunun benimle aynı fikirde olacağından şüpheliyim - en azından kamuoyunda. Bir adım daha ileri gideyim. Doktorların büyük çoğunluğunun bahsettiğim konu hakkında pek düşünmediğini söyleyebilirim. Argonun bu kadar bol miktarda bulunması, ön saflardaki doktorların hastalarla ve birbirleriyle olan hayal kırıklıklarını ifade etmelerinin, onları ilk başta hayal kırıklığına uğratan şey hakkında konuşmaktan daha kolay olduğunun kanıtıdır.

Elbette, tıp dergilerinde tıbbın "zor hasta" dediği kişiler hakkında birçok makale yayınlanmıştır. Genellikle, bu kişiler tedavi seçenekleri hakkında doktorlarla sürekli tartışan veya doktorun tavsiyelerine asla uymayan kişilerdir. Ancak bu makaleler neredeyse her zaman hastaya zor bir kişi olarak odaklanır. Hastalarından hoşlanmayan doktorlara neredeyse hiç odaklanmazlar.

Hastalara karşı hoşnutsuzluk hakkında açıkça yazan doktorlardan biri de Rhode Island Kadın ve Bebek Hastanesi Kadın Onkolojisi Programı'nda kanser uzmanı ve tıbbi onkoloji direktörü olan Don Dizon'dur. Amerikan Klinik Onkologlar Derneği'nin profesyonel ağ sitesi olan ASCO Connection'da yayınlanan Mart 2013 tarihli bir blog yazısında Dizon, yeni teşhis konmuş meme kanseri olan kırklı yaşlarındaki bir kadın hakkında uzun uzun yazmıştır; kadın, Dizon ile ilk görüşmesinde kanser doktorunun klinik geçmişi hakkında daha önce bilgi sahibi olmamasına sinirlenmiştir.

Dizon blog yazısında kadınla empati kurmaya çalıştığını söylüyor. "Burada olmak gerçekten şok edici olmalı," dedi ona. "Bizim yaşımızdaki hiç kimse böyle bir şeyin olmasını beklemiyor."

Hasta daha fazla öfkeyle karşılık verdi. "Sadece gerçeklere odaklan lütfen," diye cevapladı. "Senin acımana ihtiyacım yok. İstediğim senin uzmanlığın."

Dizon, ilişkinin o noktadan sonra kötüye gittiğini söylüyor. Doktor, hastasının randevularından korkmaya başladı. Meslektaşlarının desteğini aradı. "Bu kadından hoşlanmıyorum," dedi ortaklarına. Ama onlar hiç yanında değildi.

"Bunu söylememelisin," dedi içlerinden biri Dizon'a. "Kanser olması onun suçu değil ve insanlar bununla çok farklı şekillerde başa çıkıyor."

Zorluklara rağmen Dizon, sıklıkla olduğu gibi doktor-hasta ilişkisini bitirmedi. Bunun yerine, hoşnutsuzluğunu kabul edip işleyerek hastasıyla daha gerçekçi bir ilişki kurdu.

"Tıp, hastalarımızın en iyi çıkarına olanı yapmamızı, 'zarar vermememizi' gerektirir. Ancak, tedavi ettiğimiz herkesi 'sevmemizi' gerektirmez."

Dizon'un kadından hoşlanmadığını itiraf etmesi hem cesurca hem de alışılmadık bir davranış. Dizon'a tıpta yazılı olmayan bir kuralı açıklayan meslektaşının dizden gelen ani uyarı tepkisi çok daha yaygındır: Hastalarından asla nefret etme, çünkü sen onlardan daha iyisin ve bu duyguları kabul etmek senin iyi olmadığını gösterir. Belki de ben öyleyimdir ama meslektaşımda onaylamamaktan daha fazlasını hissettim - reddetmeye daha yakın bir şey, dürüst olmanın bir tür cezası.

Dizon'un meslektaşının tepkisiyle örgütlü tıbbın tıbbi argo sözcüklere ve bu sözcüklerin temsil ettiği aşağılayıcı tutumlara verdiği yanıt arasında güçlü paralellikler var.

* * *

Yirmi yıl önce, hastane ve tıp fakültesi koridorlarında bilinen tıbbi evrenden argoyu yok etmekle tehdit eden yeni bir güç ortaya çıktı. Bu, Orwellian bir isimle "tıbbi profesyonellik" olan ciddi bir hareketti. 2000 yılında Academic Medicine dergisinde yayınlanan , erken dönem müritlerinden Dr. Herbert Swick'in, o zamanlar Montana Üniversitesi ve Missoula, Montana'daki St. Patrick Hastanesi ve Sağlık Bilimleri Merkezi'nin ortak programı olan Tıp ve Beşeri Bilimler Enstitüsü'nün yönetici direktörü olan bir makalesine göre, "Tıbbi profesyonellik, biz hekimler olarak, hastalarımızın ve toplumun bize duyduğu güvene layık olduğumuzu gösterdiğimiz davranışlardan oluşur, çünkü hastaların ve toplumun iyiliği için çalışıyoruz."

Swick, tıp profesyonelliğinin dokuz özelliğini sıraladı ve bunlardan biri de şuydu: "Doktorlar dürüstlük ve bütünlük, şefkat ve merhamet, fedakarlık ve empati, başkalarına saygı ve güvenilirlik gibi temel hümanist değerleri sergilerler."

Dr. Richard Cruess ve eşi ve profesyonel ortağı Dr. Sylvia Cruess, bu gelişen alanda uluslararası alanda tanınan liderler haline geldiler. 1995'te ikisi de akademik tıptaki muhteşem kariyerlerini bırakıp profesyonellik üzerine araştırma yapmaya başladılar. Richard Cruess, "Tıp fakültesinde ve uzmanlık eğitimimiz sırasında yapmaya çalıştığımız şey, hekimlerin değerlerini aşılamak ve böylece doktorlar gibi düşünmelerini, davranmalarını ve hissetmelerini sağlamaktır" diyor.

Sosyolojik açıdan bakıldığında Cruess çiftinin bahsettiği şey, tıp öğrencilerinin ve asistanların mesleki kimlik olarak bilinen şeyi oluşturmalarına yardımcı olmaktır.

Richard Cruess, "Yani yaptıkları şey, rolü oynamaktır," diyor. "Rolün ne olması gerektiğini analiz ediyorlar."

Sylvia Cruess, "Ve bunu, etraflarında gördükleri rol modellerine göre analiz ediyorlar" diyor.

Richard Cruess, "Bu, zeki insanların bunu bilinçli olarak yapması değil," diyor. "Çoğu zaman, sezgiseldir. Belirli normların olduğu bir kültürdesiniz ve bu normlara uyuyorsunuz."

Peki bu profesyonel kimlik nereden geliyor? Cruesses, bunun bir kısmının Hipokrat'ın kendisine dayandığını söylüyor. Hipokrat Yemini, hastalara zarar vermemeye söz verme ve hastanın doktora söylediklerini gizli tutma gibi etik standartlarla doludur.

1970'lerde tıp fakültesine gittiğimde, tıp profesyonelliği üzerine dersler yoktu. Benden önce eğitim almış olan Richard ve Sylvia Cruess için de aynı şey geçerliydi. Profesyonellik kelimesi bile nadiren kullanılıyordu. 1980'lerin sonu ve 90'ların başında neden bu kadar öncelikli hale geldiğini öğrenmek istiyordum.

Richard Cruess o zamanlar, çeşitli güçlerin tıbbın geleneksel profesyonellik kavramını tehdit ettiğine dair genel bir his olduğunu söylüyor. Sylvia Cruess bir etkenin tıbbi teknolojideki patlama olduğunu söylüyor. "Silah depomuzda çok daha teknik şeyler vardı," diyor. "Ne kadar teknik olursanız, birlikte çalıştığınız kişinin bir insan olduğunu o kadar az hatırlıyorsunuz."

Richard Cruess, tıbbi profesyonelliğin ilkelerini açıklamanın gerekliliğini vurgulayan bir diğer faktörün de doktorların giderek artan çeşitliliği olduğunu söylüyor. "O günlerde hayat çok daha basitti," diyor. "Toplumumuzun çoğunun çok daha homojen olduğunu unutmamalısınız. Değerler Yahudi-Hristiyandı. Bu değerler, profesyonelin değerlerine çok daha fazla karşılık geliyordu. Tıp fakültesinde çok az azınlık vardı. Profesörlerimiz daha homojendi."

Herkes hemen hemen aynı dini ve kültürel geçmişe sahip olduğundan ve aynı değerleri paylaştığından, herkesin aynı profesyonellik anlayışına bağlı kaldığı varsayıldı. Bu artık kesinlikle doğru değil.

Bir diğer faktör de ekonomiktir. Swick'in Academic Medicine'deki makalesinde , tıbbi profesyonelliğin "ABD sağlık sisteminin kurumsal dönüşümüne yanıt vermenin bir yolu" olduğunu yazmıştır.

1970'ler ve 80'lerde tıp alanındaki kurumsal dönüşüm, Amerika'yı tek başına muayenehane açan pratisyen hekimlerden büyük yönetilen bakım kurumlarına taşıdı ve doktorları çok daha fazla hastayı daha hızlı görmeye zorladı. Bu da strese yol açtı ve bu da profesyonel olmayan davranışlara yol açtı.

"Çok fazla stres altındalar," diyor Sylvia Cruess. "Bunu, genellikle aşağılayıcı olan bir mizah ve komik dil biçimi kullanarak çıkarıyorlar."

Bu gibi etkenlere yanıt olarak, ABD'deki Amerikan Tıp Kolejleri Birliği ve Amerikan Tabipler Birliği ile Kanada Tıp Fakülteleri Birliği ve Kanada Tabipler Birliği gibi örgütsel ağır toplar, profesyonellik ilkelerini desteklediler.

Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa Birliği'nden dahiliyecileri temsil eden üç güçlü grubun liderleri, Tıbbi Profesyonellik Projesi'ni başlattı ve bu da 2002 Tıbbi Profesyonellik Sözleşmesi'ni tanıttı. Üç ilkesi (hasta refahı, hasta özerkliği ve sosyal adalet) ve on taahhüdü arasında -biri mesleki sorumluluklarla ilgili- "birbirinize saygılı olun" uyarısı vardı.

Son birkaç yıldır, birbiri ardına gelen tıbbi organizasyonlar, profesyonellik ilkelerini tıp uygulamasını profesyonel olmayan davranışlardan arındırmak için tasarlanmış politikalara dönüştürmeye çalıştı. Illinois Üniversitesi Chicago Tıp Fakültesi'ndeki 2010 Davranış Kuralları'ndan alınan bu alıntı tipiktir: "Birbirimize davranış biçimimiz, etkili iletişime ve profesyonel, güvenli ve etkili bir çalışma ortamının sürdürülmesine katkıda bulunur. Etkileşimlerimiz, hastaların kuruma ilişkin algılarını, bakımlarına katılımlarını ve bizi tercih ettikleri bakım sağlayıcısı olarak seçme isteklerini doğrudan etkileyebilir.

"Uygunsuz iletişim, hataların meydana gelme olasılığının daha yüksek olduğu durumlar yaratabilir. Tüm bireyler saygı, nezaket ve onurla muamele görme hakkına sahiptir. Tüm uygulayıcıların ve çalışanların hastalara, çalışanlara, ziyaretçilere ve diğer uygulayıcılara karşı yıkıcı, taciz edici veya başka şekilde uygunsuz davranışlardan kaçınmaları beklenir."

Politikaların yanı sıra, çoğu tıp fakültesi yeni gelen öğrencilere ve asistanlara seminerler verir.

Richard Cruess, "Uygunsuz, profesyonel olmayan davranışlara çok fazla zaman harcıyoruz," diyor. "Hasta gizliliğini koruma ve asansörlerde ve koridorlarda bir hastayı tanımlayacak şekilde konuşmamanın önemi hakkında çok konuşuyoruz." Ayrıca doktorların hastalarına ve birbirlerine saygı duymaları hakkında da çok konuşuyorlar. "Saygı, profesyonelliğin temel ilkesidir," diye ekliyor.

Cruess'lere göre saygı, argo veya aşağılayıcı dil dedikleri şeyleri kullanmamak anlamına gelir. "Endişelerden biri, özellikle eğitim sırasında kullanılan sözde aşağılayıcı dildir," diyor Sylvia Cruess. "Bir hastaya hamamböceği demek saygılı değildir."

Profesyonellik söz konusu olduğunda, vurgunun doktorun ne söylediğine değil, ne düşündüğüne odaklandığını unutmayın. Sylvia Cruess, bu ayrımın önemli olduğunu söylüyor.

"Düşündüğünüz şey düşündüğünüz şeydir , ancak toplum içinde söyledikleriniz tüm mesleği yansıtır," diyor. "Bu yüzden onlara toplum içinde bu tür bir dil kullanmamaları için bir sebep vermeye çalışıyoruz. Bu, insanların sağlık sistemine ve özellikle de doktorlara olan güvenini zedeleyebilir."

Bir şeyi aşağılayıcı bir şekilde düşünüp bunu toplum içinde söylememenin, bunu yüksek sesle söylemekten nasıl daha az zararlı olduğunu anlayamıyorum.

Richard Cruess, öğrencileri ve bölge sakinlerini uyarmanın yanı sıra kötü rol modellerinin ortadan kaldırılmasına yönelik yeni bir vurgu yapıldığını söylüyor.

"Bir cerrahın sürekli kötü davranışları nedeniyle ameliyat ayrıcalıklarını kaybettiği bir kurum biliyorum," diyor. "Kurumun adını vermeyeceğim ancak büyük bir kuzeydoğu Amerika tıp fakültesindeki büyük bir bölümün başkanı, telafisi mümkün görünmeyen kötü davranışları nedeniyle işini kaybetti. Kesinlikle bunun elli yıl önce olmayacağından eminim. Muhtemelen yirmi beş yıl önce de değil."

* * *

Kötü muamele eden doktorların kökünü kazımak için elimden geleni yapıyorum. İyi tıbbi rol modellerini etkili pozisyonlara getirmek de çok kolay görünüyor. Ancak gençleri hastalar ve birbirleri hakkında aşağılayıcı konuşmamaları konusunda uyarmak hem ters etki yaratıyor hem de garip bir şekilde alakasız görünüyor.

Park cezaları sizi yasa dışı park etmekten alıkoyar mı? Bir park kontrol görevlisinin azarlaması nasıl olur? Sanmıyorum. Öyleyse, argo polisi asansörde argo kullandıkları için genç doktorların kendilerine celp çıkardığında nasıl tepki vermelerini bekliyorsunuz? Açıkçası, bunun işe yarayacağını düşünen hiç kimse modern tıbbın kültürünü anlamıyor.

Bunu yapan kadınlardan biri de Chicago Üniversitesi'ndeki Dahiliye Uzmanlık Programı yardımcı program direktörü Dr. Vineet Arora'dır. Arora, dahiliye uzmanlarını ve tıp öğrencilerini denetleyen ve her ikisine de kariyer mentoru olarak hizmet veren bir akademik hastane uzmanıdır. Araştırmaları tıbbi profesyonellik, asistan görev saatleri, hasta devir teslimleri ve tıbbi bakım kalitesi üzerine odaklanmaktadır. Tıbbi jargonu besleyen tıp kültürünü anlamak istiyorsanız FutureDocs adlı blogunu mutlaka okumalısınız.

"Profesyonellik Kirli Bir Kelimedir... Ve Tıp Doktorlarına Neden Pire Denir?" Bu, 2010'daki bir blog yazısının başlığıdır. Arora, Amerikan Tıp Kolejleri Birliği'nin eğitim hastanelerine kaliteyi nasıl katacakları konusunda düzenlediği bir toplantıya katılırken, konuşmacıların "eğitim hastanelerindeki doktorların anlaşamamaları gerçeğiyle nasıl başa çıkılacağı" konusunda sorular sorduğunu duyduğunu yazmıştır.

Arora şunları yazdı: "Ne yazık ki, yapılan tüm uzmanlık eleştirileri, kalite ve güvenliği ilerletmek için gerekli olan ekip tabanlı bir kültürün benimsenmesini engelliyor. Bir konuşmacının vurguladığı gibi, uzmanlık hizmetleri konsültasyonu engellemekle meşgulken... veya dahiliye doktorunu 'pire' diyerek küçümserken bu konuyu gerçekten nasıl ele alabiliriz? Bir süredir 'pire' terimini duymamıştım, ancak birçok izleyici onaylayarak başını sallıyordu, muhtemelen birinin acil servisi eksik bir çalışma için küçümsediğini veya bir uzmanın konsültasyonu 'uygunsuz' olarak engellediğini en son ne zaman duyduklarını düşünüyorlardı. Kalite ve güvenlik hakkındaki tartışma, her tıp eğitimcisinin en sevdiği konu olan 'profesyonelliğe' dönüştü."

Tıbbi gelişim yıllarını çoktan geride bırakmış olan pratisyen hekimlerin tıbbi profesyonelliği reddedip tıbbi jargon ve diğer hasta ve meslektaş saygısızlığı biçimlerini benimsemelerini anlayabiliyorum. Öte yandan, tıp fakültelerinin öğrenciler üzerindeki gücü göz önüne alındığında, bu grubun değişimin ön saflarında olmasını beklerdim. Arora'ya göre yine yanlış.

"İronik olarak, tıp eğitimcileri profesyonellik hakkında konuşmayı severken, bu kelime tıp öğrencileri tarafından hor görülmeye başlandı," diye yazmıştı 2010'da. Arora, bunu benimsemekten çok uzak, düzenli olarak ders verdiği okulun kıdemli tıp öğrencileri tıbbi profesyonelliği hicvediyor. Arora bunun nedenini bildiğini düşünüyor. "Tahmin edebileceğiniz gibi, öğrencilere 'profesyonellik öğretme' çabaları vaaz verici ve samimiyetsiz görünüyor."

Öğrencilerin tepkisini mükemmel bir şekilde anlayan bir adam, Minnesota, Rochester'daki Mayo Clinic'te Profesyonellik ve Etik programının direktörü olan Fred Hafferty'dir. Hafferty, tıptaki gizli müfredatı herkesten daha fazla araştırmış bir tıp sosyoloğudur; doktordan doktora aktarılan ancak ders kitaplarına nadiren veya hiç aktarılmayan şeyler.

Absolutely American: Four Years at West Point adlı kitabına bakmamı önerdi . Hafferty, kitaptan aldığı net mesajın, West Point'teki birçok kuralı çiğnemenin, askerlerin eğlence için yaptığı bir şey olduğu olduğunu söylüyor.

Hafferty'ye göre, eğer tıp profesyonelliği sadece kurallarla ilgiliyse, o zaman argo, kuralları çiğnemek anlamına geliyor.

Hafferty, "Asansörlerde belirli şeyler hakkında konuşmamanız gerekir," diyor. "Yani, [Mayo Kliniği'nin] her yerinde tabelalar var. Doğru şeyleri söylemeye bu kadar odaklanan ortamlarda, kimsenin fark etmediği şekillerde yanlış şeyler söylemenin çok eğlenceli olmasına hiç şaşırmazdım. Ve bunu sosyolojik olarak kastediyorum. Eğer bir öğrenci olsaydım, öğretim görevlilerinin bunun etrafında dans ettiklerini fark etmeden bunun etrafında dans etmenin yolunu bulmak çok eğlenceli olurdu."

Duke Üniversitesi solunum uzmanı Dr. Peter Kussin, kariyeri boyunca argo kullanımını savundu. Profesyonelliğin argoyu aşağılayıcı olarak görmesinin, tıbbın ön saflarında yer alanlar için terapötik değerini göz ardı ettiğinden endişeleniyor. Bana, "Yoğun bakım ünitesinde en büyük korkum, [hasta] odasının önünde bir şaka yaptığımda ve herkes güldüğünde - şakanın hastayla hiçbir ilgisi olmasa bile - sevdiklerine güldüğümü varsaymaları," dedi.

"Yoğun bakım ünitemiz gibi gülünecek çok az şeyin olduğu bir ortamda vizitlerde gülememek trajik olacak ve güvenliğe ve bakım kalitesine zarar verecektir. Biraz mola verip sıfırlayacağınız anlara ihtiyacınız var ve mizah bunu sağlar ve argo, mizaha ulaşmanın en hızlı yoludur."

Dahası, argo polisini çağırmak, bazıları sular altında kaldığı için bodrumları yasaklamak gibidir. Öğrencilere ve asistanlara argoyu kendilerine saklamalarını söylemek kamu hastanesi söylemini temizleyebilir, ancak argonun temel nedenlerine inmez.

Doktorlar obez hastalara balina diyor çünkü obezitenin bir hastalık olduğu öğretilmiyor. Bariatrik hastaları güvenli bir şekilde taşımak için ekipman verilmiyor. Bu hastalara etkili bir şekilde ameliyat yapmak için araçlar verilmiyor. Argoyu yasaklamak yerine, bariatrik hastaları teşhis etmek ve tedavi etmek için gereken eğitimi ve desteği neden sağlamıyorsunuz?

Hamam böceği ve sık uçan yolcu gibi argo sözcükleri kınamak yerine , acil servis doktorlarına ve hemşirelerine hastaların tekrar tekrar acil servisleri ziyaret etmelerinin altında yatan nedenlere saldırmayı öğretin. Daha da iyisi, acil servis süper kullanıcıları yönetmek için en iyi yer değilse, meslektaşım Dr. Jeff Brenner'ın yolunu izleyin ve daha iyisini bulun.

Eğer acil servisler geriatrik ve psikiyatrik hastalarla sorun yaşıyorsa, o zaman belki de çözüm bu hastalara kendi acil servislerini vermek olabilir.

24 Ocak 2013'te, 32 yaşında bir kadın sağlık görevlileri tarafından New Mexico, Silver City'deki Gila Bölge Tıp Merkezi'nin acil servisine götürüldü. Silver City Sun-News'deki bir habere göre , kadının annesi saat 21:30'da 911'i arayarak görevliye kızının intihar eğiliminde olduğunu ve silahı olduğunu söyledi. Kadın acil servise getirildiğinde, kıyafetleri çıkarıldı ve bir kadın hemşire kadını aradı ancak bir silah bulamadı. Kısa bir süre sonra kadın silahını çıkarıp kendini vurdu.

Mona Shattell, Silver City olayının tek olay olmadığını söylüyor. 4 Şubat 2013 tarihli bir Huffington Post blog yazısında, Chicago'daki DePaul Üniversitesi Hemşirelik Okulu'nda profesör olan Shattell, Eylül 2012'de bir adamın Kansas, Wichita'daki bir acil servisin dışında kendini vurduğunu; bir ay önce ise Stillwater Oklahoma'da bir adamın bir acil servis tuvaletinde kendini öldürdüğünü yazdı.

psikiyatri acil servisine veya [ABD'de] duygusal krizdeki kişiler için özel olarak tasarlanmış ve personel bulunduran, klinik olmayan birkaç yere gitselerdi , ölümleri önlenebilirdi."

Yaşlı hastalar için riskler o kadar yüksek olmayabilir, ancak Amerika'da geriatrik hastalara özel acil servisler inşa etme hareketi de devam ediyor.

İstenmeyen hastalar için daha iyi yerler, daha iyi eğitim ve daha iyi ekipman ancak bu kadar işe yarar. Daha büyük zorluk, genç doktorların onları tedavi etmek istemesini nasıl sağlayacağımızdır. Korkarım ki bunu düzeltmek uzun vadeli bir projedir. Tıp fakültelerinin, tanımlamak için argo sözcükler icat ettiğimiz hastalara bakmayı seven öğrencileri işe alması gerekir. Bunu yaparken, hem tıp fakültelerinin hem de hastanelerin, yirmi birinci yüzyıl hastalarına bakmaktan hoşlanan liderleri ve diğer rol modellerini işe alması gerekir.

Doktorlar çağrıyı kabul etmezse, diğer çözüm bu hastaları doktorlardan daha çok seven farklı sağlık profesyonelleri bulmaktır. Hem ABD'de hem de Kanada'da, stajlarını yeni bitiren genç doktorlar iş bulmakta giderek daha fazla zorluk çekiyor. Bir zamanlar çelişkili kabul edilen işsiz doktor ifadesi artık gerçek oldu.

Hemşire uygulayıcıları (NP'ler), hastaları teşhis etme ve tedavi etme, test isteme ve ilaç reçeteleme gibi gelişmiş bir uygulama kapsamına sahip olmalarını sağlayan ek lisansüstü eğitim almış kayıtlı hemşirelerdir. NP'ler boşluğu doldurma şansına ağızları sulanarak bakıyorlar.

Ve bu konudayken, bir grup doktorun diğerine yönelttiği argo ifadelerin çoğunun temel bir soruna dayandığını düşünüyorum: Birbirimizle empati kurmuyoruz çünkü diğer doktor türlerinin karşılaştığı zorlukları düşünmek için bir an bile harcamıyoruz. Bunu azaltmanın bir yolu, doktorların hastanenin diğer bölümlerinde zaman geçirmesini sağlamaktır.

Eğer sorumlu olsaydım, argo polisini emekliye ayırırdım. Argoyu teşvik etmezdim, ancak genç doktorlara bunu kendilerine saklamalarını kesinlikle söylemezdim. Bunun yerine, onu dinlerdim ve özellikle yerel hastane kültüründe ele alınması gereken sorunları gösteren eğilimleri dinlerdim.

Vineet Arora'nın bunu zaten yaptığından şüpheleniyorum. Tıbbi profesyonelliğin diğer savunucuları hakkında pek emin değilim.

* * *

The Secret Language of Doctors'ı yazarken yapmak istediğim şeylerden biri de kadınların tıbbi jargon kullanımı ve bunun ardındaki tutumlar üzerindeki etkisini anlamaktı. Gittikçe daha fazla kadının doktor olduğu bir sır değil. Giderek artan sayıda tıp fakültesinin öğrenci topluluklarının yarısından fazlası kadınlardan oluşuyor.

Kadın doktorların argo kullanma olasılığı erkek meslektaşlarından daha mı düşük? Bu kitap için araştırma yaparken asistanların bana söylediklerine dayanmıyor. Tıp alanındaki kadınların erkek meslektaşları kadar argo icat etme ve kullanma olasılığının olduğunu düşünen birkaç erkek asistanla konuştum. Konuştuğum kadınlar da aynı fikirde görünüyor.

"Sanırım farklı olduğumuzu düşünmeyi seviyoruz," diyor OBGYN'deki bir kadın asistan. "Ama bence gerçekten farklı değiliz. Bence cinselliğe dayalı argoyu çok fazla kullanmıyoruz ama kullandığımız argo, erkeklerin kullandıkları kadar karanlık."

Bunun nedeni, argo kullanımına yol açan koşulların değişmemiş olmasıdır; özellikle de hayatlarının çok yoğun bir döneminde olan ve gerçekten yüksek ihtiyaçları olan hastalarla uğraşırken. Atmosfer genellikle gergindir. Genç doktorlar sadece duygusal olarak değil, fiziksel olarak da bitkindirler.

Kadın doğum uzmanı, "Kadınlar üzerindeki baskının erkekler üzerindeki kadar büyük olduğunu düşünüyorum," diyor. "Kadın doğum uzmanındaki uyku yoksunluğu saçmalık. Kültürde, neredeyse ne kadar süre uykusuz kalabileceğiniz konusunda bir rekabet var. Ruhunuzu ve savunmanızı yıpratıyor."

Bir gece nöbetten sonra bu tür bir tükenmeyi gerçekten anlayan tek kişiler kişinin meslektaşlarıdır. "Kara mizah bu durumda çok fazla ortaya çıkıyor. Ve bunun kadınlarda da erkeklerde olduğu kadar çok olduğundan hiç şüphem yok."

Richard ve Sylvia Cruess, kadın doktorların argo kullanımına olan etkisinin ancak siperlerdeki kadınların çokça gözlemlenmesinden sonra yanıtlanabileceğini düşünüyor. Richard Cruess, kadınların sezgisel olarak argo kullanma olasılığının daha düşük olduğunu söylüyor.

"Bence bu bireye bağlı," diye ekliyor Sylvia Cruess. "Kesinlikle oldukça aşağılayıcı olan ve aşağılayıcı dil kullanan kadın doktorlar var."

Bana göre tıp kültürü, büyük bir toplumsal cinsiyet değişimine karşı koyabilecek kadar güçlüdür, bunu zerre kadar değiştirmez.

* * *

15 Temmuz 2012'de Koreli şarkıcı-söz yazarı Psy, Güney Kore başkenti Seul'ün bir semtinde yaşayan aylak zenginler arasındaki hayat hakkında bir hip-hop şarkısı olan "Gangnam Style"ı yayınladı. 1,7 milyardan fazla kişi videoyu YouTube'da izledi ve bu da onu YouTube tarihinin en popüler videosu yaptı. O zamandan beri "Gangnam Style", binlerce olmasa da yüzlerce parodiye ilham kaynağı oldu.

Dikkatimi çeken parodilerden biri OB/GYNE Style idi , Toronto'daki bir OBGYN asistanı tarafından yazılmış ve üretilmişti. İki nedenden dolayı hemen beğendim. Birincisi, izlediğim çoğu "Gangnam Style" parodisinin aksine, bu iyi yapılmıştı. Diğer neden ise bebek yakalamak gibi OBGYN argo terimleriyle dolu olması . Asistan, BMI'si 60 olan aşırı obez kadınlarla ilgilenmekten bile rahatsız olmadığını söylüyor.

Sunnybrook Sağlık Bilimleri Merkezi (videonun yayınlandığı sırada asistanın çalıştığı hastane) o kadar gururluydu ki OB/GYNE Style'ı YouTube kanalına yükledi. Gurur ve şan kısa sürdü; hamile kadınlar adına savunuculuk yapan bir grup olan Humanize Birth'ün kurucusu Kalina Christoff, medyada OB/GYNE Style'ın saldırgan olduğunu söyledi. Kısa bir süre sonra Sunnybrook videoyu YouTube kanalından kaldırdı.

Sunnybrook'un iletişim başkan yardımcısı Craig Duhamel, 23 Aralık 2012'de yayınlanan bir haberde Toronto Star'a, "Diğer doğum birimlerinden insanlar gelip bundan hoşlandıklarını ve bazen biraz stresli olabilen işlerine daha hafif bir bakış atmalarına olanak sağladığını söylüyorlardı," dedi. " Kesinlikle kimseyi üzmek istemedik, bu hiç de niyetimiz değildi. İnsanların ezici çoğunluğu bundan hoşlansa da, bundan rahatsız olan birkaç kişi vardı ve onların duygularına saygı göstermek istedik."

Bana göre OB/GYNE tarzının günahı onu üretmek değil, bağlamını sunmadan paylaşmaktı.

Ben de çok sayıda tıbbi argo ve günlük hastane söyleminde argo kullanan kişilerden bazı iç hikayeler paylaştım. OB/GYNE Style ile bu kitap arasındaki fark, argonun geldiği kültürü açığa çıkarmaya ve açıklamaya çalışmamdır. The Secret Language of Doctors'ın gölgede kalıp kalmaması gerektiğine karar vermeyi size bırakıyorum.

Bana göre, tıbbi profesyonelliğin bugüne kadarki en büyük etkisi, tıbbi jargonu daha gizli hale getirmesidir. Daha önce, hastane asansörlerinde ve koridorlarında açıkça konuşuluyordu. Şimdi, güvenilen arkadaşlara ve meslektaşlara fısıldanıyor. Ama orada ve gelişmeye devam ediyor.

Kansas Üniversitesi Tıp Merkezi'nde cerrahide eski baş asistan olan Dr. Christian Jones'a sorun. Şimdi bir cerrah olarak kariyerine başlayan ve gelecek nesil cerrahi MD'lerine eğitim veren, The House of God'ı okuduğunu ve kesinlikle argo kullandığını söylemekten gurur duyuyor.

Jones, "Bazı tıbbi jargonlar değişti, bazıları ise değişmedi," diyor. "Ancak her gün, her hastanın etrafında, her hastanenin her koğuşunda kullanılıyor. Ve Tanrı Evi biraz farklı bir zamanda yazılmış olsa da, tıpta bunun tamamen ortadan kalktığını düşünmenize neden olacak kadar yavaş kültürel değişimler var."

* * *

The House of God'ın ilk yayımlanmasının üzerinden otuz beş yıldan fazla zaman geçti . Bugünlerde, orijinal slang ustası Dr. Stephen Bergman, kendisinin ve kitabının kazandığı kalıcı itibarın tadını çıkararak bir zafer turu atıyor.

Bergman ile Massachusetts, Newton'daki evinde yaptığım konuşmayı bitirdiğimde, binlerce -belki milyonlarca- doktorun GOMER'ler, çimlendirme, zıplatma ve diğer birçok argo terimi onun sayesinde bilmesi gerçeği hakkında ne düşündüğünü bilmek istedim. "Onlara yardımcı olması hoşuma gidiyor," dedi Bergman. "Gerçekten hoşuma gidiyor, çünkü bana yardımcı oldu. Günü atlatmada gerçekten yardımcı olan [terimleri] seviyorum ve GOMER de onlardan biri."

Bergman'a argo kullanmanın ve yine de profesyonel olmanın mümkün olup olmadığını sordum.

"Eh, işte soru bu." Bergman, hala romanlar ve oyunlar yazdığı vagon evinin ikinci katındaki ofisinin penceresinden dışarı baktı; özlü bir düşünceye tutunuyordu. "Bence sadece insan olanla toprağa inmeniz gerekiyor. Meditasyon yaparken olduğu gibi. Zihninize tüm bu saçmalıklar geliyor. 'Aklımda bu saçmalıklar olamaz' demiyorsunuz çünkü bu sadece daha da büyümesine neden oluyor. Bu, o durumda doktor olmanın bir parçası."

Aniden, Bergman'ın gözleri parladı - 1970'lerde hastane kültürüne perde çeken stajyerin gözleri değil, kariyerinin çoğunu alkol ve uyuşturucu bağımlılığı olan hastaları tedavi ederek geçiren psikiyatristin gözleri. Bana vereceği bir bilgelik daha vardı.

"Gizli bir alkolik veya bağımlı olan biriyle birlikte olduğunuzda ve o kişi alkolden veya herhangi bir uyuşturucudan bahsettiğinde, farkında olmadan dudaklarını yalar," dedi Bergman. "Bana biriyle yirmi dakika verin ve alkolik olup olmadığını anlayayım."

Ona bu klinik incinin bir adı olup olmadığını sordum. Bir an düşündü.

The House of God'ı yazarken kullandığı takma isme geri dönerek . "Yayınlamayı çok isterim."

Bu onura erişmiş olmaktan mutluluk duyuyorum. Bergman'ın, bunca yıldan sonra bile hala jargon ustası olması nedeniyle, bu beklenmedik bir armağan.

Teşekkürler

The Night Shift'in başarısının ardından , onu takip edecek doğru kitabı aramaya başladım. Tıbbi hatalar üzerine bir kitap için yaptığım öneri, hasta güvenliği üzerine kitaplara yönelik pazarın oldukça kalabalık olması nedeniyle biraz sönük kaldı.

Sonra, HarperCollins'teki sadık editörüm Jim Gifford kader belirleyici bir öneride bulundu. Dr. Jerome Groopman'ın How Doctors Think adlı kitabının inanılmaz başarısına işaret eden Gifford, doktorların nasıl konuştuğunu açıklayan bir kitap yazmayı düşünmemi önerdi. Grey's Anatomy ve Scrubs gibi televizyon programlarının vazgeçilmezi olan yaygın tıbbi jargon hakkında hafif ve neşeli bir cilt hayal etti .

Araştırmalarıma başladığımda, kitabı modern tıp kültürünü keşfetmek için benzersiz bir mercek olarak kullanabileceğim açıkça ortaya çıktı; bunu CBC Radyo programım Beyaz Cübbe, Siyah Sanat'ta kariyer haline getirdim .

Gifford benim tıbbi jargona odaklanacağımı düşünürken, kısa sürede doktorların hastalar, zorlayıcı durumlar ve birbirleri hakkında ne düşündüğünü ortaya koyan şeyin tıbbi jargon veya argo olduğu ve jargon olmadığı netleşti.

Çağdaş argoyu keşfetmek için araştırmama ilk tıbbi argo sağlayıcısı olan Dr. Stephen Bergman (daha çok takma adı Samuel Shem olarak bilinir) ile başladım. Muhteşem roman The House of God'ın yazarıdır . Bergman bana kitabın kökenleri ve okuyucuları tanıştırdığı argo hakkında bilgi verdi. Ayrıca çağdaş argoya verdiği tepkiler kitabımın kritik bir bölümünü oluşturuyor. Cömertliği ve kitabı ödünç verdiği destek için son derece minnettarım.

Bu kitap için yaptığım araştırma, arkadaşım ve meslektaşım Melissa Travis'in desteği ve inanılmaz ağ kurması olmasaydı asla başlamazdı. Twitter dünyasında @DrSnit olarak daha iyi bilinen Melissa, tıp blogları ve diğer sosyal ağ yollarının da uzmanı olan düzinelerce sağlık profesyoneliyle bağlantı kurmamın yolunu açtı. Bunlar arasında Hood Nurse, Dr. Grumpy ve Not Nurse Ratched yer alıyor.

Aile hekimliği, iç hastalıkları, cerrahi, anestezi ve kadın doğum ve jinekoloji dahil olmak üzere tüm disiplinlerden düzinelerce asistanla görüştüm. Güncel kullanımdaki argoya, argonun kullanıldığı duygusal olarak yüklü durumları tasvir eden hikayelere ve zor hastalar ve zor meslektaşları hakkındaki samimi görüşlerine katkılarından dolayı onlara minnettarım.

Ayrıca bana zamanlarını, argolarını, hikayelerini ve yaptıkları işe olan tutkularını veren birçok katılımcı hekime ve diğer sağlık profesyonellerine de minnettarlığımı iletiyorum. Özellikle, ön saflarda yaşadıkları zafer ve trajediye dair inanılmaz hikayeleri için kolorektal cerrah Dr. Marcus Burnstein ve kadın doğum uzmanı Dr. Raz Moola'yı özellikle belirtmek istiyorum.

Ayrıca Toronto metro sisteminde ray seviyesinde yaşanan trajedilerle ilgili acı dolu anılarını benimle paylaşan sağlık görevlisi ve stand-up komedyeni Morgan Jones Phillips'e de teşekkürü borç bilirim.

Ayrıca Duke Üniversitesi Hastanesi'nde solunum uzmanı ve yoğun bakım uzmanı olan Dr. Peter Kussin'e hikayeleri ve tıbbi argoya olan sevgisi için teşekkür etmek istiyorum. Tıp dili üzerine yazdığı kitabı okumayı sabırsızlıkla bekliyorum.

Araştırmam sırasında yolumu kaybettiğim ve çalışmamın değerinden şüphe etmeye başladığım zamanlar oldu. Neyse ki o zamanlarda, tıbbi kültürü açıklamada kitabın önemini görmeme yardımcı olan gerçek inananlardan oluşan bir destek ekibim vardı. Özellikle, kitabı tamamlama coşkumu sürdürmeme yardımcı olan eleştirel destekleri için tıbbi sosyologlar Renee Fox ve Fred Hafferty'ye teşekkür etmek istiyorum.

Doktorların Gizli Dili araştırma yoğunluklu bir projedir. Modern tıbbi jargonu detaylandırmak için gereken onlarca kaynağı kendi başıma bulup görüşemezdim. Yetenekli genç bir yazar ve araştırmacı olan Erin James Abra'nın argo konusunda yardımcı araştırmacım, araştırmacım, bazen yazar, sırdaşım ve arkadaşım olarak aramıza katılmasından dolayı çok minnettarım. Sürecin sonlarında, Erin'in bu kitabın ilk taslağına verdiği eleştirel yorumlar kitabı çok daha iyi hale getirdi.

Ayrıca, defalarca yanlış anladığım zamanları düzelttiği ve her bölümün ardından büyük bir sevgiyle düzenlediği coşkulu yorumları için serbest editör Shelley Robertson'a teşekkür etmek istiyorum. Aynı şekilde, Erin ve benim bu kitabın hazırlanmasında bir araya getirdiğimiz birçok sesli röportajın hızlı ve doğru transkripsiyonları için Juanita Hadwin'i özellikle belirtmek istiyorum. Transkripsiyonunu yaptığı röportajlara verdiği destekleyici tepkiler beni ayakta tuttu ve okuyucularımı aklımda tutmama yardımcı oldu. Beni hem Erin hem de Shelley ile tanıştırdığı için meslektaşım ve gazeteci Ann Rauhala'ya minnettarım.

CBC'deki patronlarım Linda Groen, Chris Straw ve Chris Boyce'a, modern tıp kültürünü keşfetmem için CBC Radio One'da bana ulusal bir platform sağladıkları için minnettarım. Ayrıca, White Coat, Black Art'a katkılarıyla sağlık hizmetlerinin iç işleyişine dair anlayışımı zenginleştiren meslektaşlarım Dawna Dingwall, Jean Kim, Kent Hoffman ve Jeff Goodes'a da minnettarım.

The Night Shift'ten çok önce ve The Secret Language of Doctors'a kadar bana sağlam iş tavsiyeleri ve duygusal destek veren menajerim Rick Broadhead'e şükranlarımı sunmak istiyorum . İkinci film uğursuzluğuyla ilgili uyarıları, en azından geriye dönüp bakıldığında, iyi karşılanmış.

Editörüm Jim Gifford'a teşekkür etmek istiyorum. Yazarların içindeki en iyiyi ortaya çıkarma becerisi ve sağduyusu beni en az saatler içinde bir kitabı okuyup kavrama yeteneği kadar şaşırtıyor.

Yazar Hakkında

B rian Goldman, Toronto'daki Mount Sinai Hastanesi'nde acil servis doktoru ve CBC Radyo'nun ödüllü programı White Coat, Black Art'ın sunucusudur. Tıbbi hatalar hakkındaki ilham verici ama bir o kadar da dürüst TEDx konuşması—internette neredeyse 1 milyon kez izlendi—kendi neslinin modern tıp kültürünün en keskin gözlemcilerinden biri olarak ününü pekiştirdi. Beğenilen The Night Shift kitabının yazarı olan Dr. Goldman, eşi ve iki çocuğuyla Toronto'da yaşıyor.

Melekler, Cinler ve Havas Okumaları

Bu Blogda Ara

Brian Goldman...Doktorların Gizli Dili...The secret language of doctors_ cracking the code of

Etiketler

Yorumlar

Yorum Gönder

Bu blogdaki popüler yayınlar

Sebasebin Daveti Ebul Hasan Şazeli

Yasin Daveti

Allan Kardec Ruhlar Kitabı